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    下肢深靜脈血栓形成患者口服利伐沙班服藥信念現(xiàn)狀的混合研究

    2022-09-19 07:15:30金小紅
    中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理 2022年8期
    關(guān)鍵詞:抗凝藥利伐沙班抗凝

    于 潔,金小紅

    (1. 南通大學(xué)附屬醫(yī)院化療二病區(qū),江蘇南通,226001;2. 南通大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科,江蘇南通,226001)

    靜脈血栓栓塞癥(VTE)是一種由于靜脈內(nèi)血栓形成而引起靜脈阻塞性回流障礙及一系列相關(guān)病理、生理改變的潛在致死性疾病,具體而言,其主要包括了深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)[1]。致命性肺栓塞是靜脈血栓栓塞最嚴(yán)重的后果,其中下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)是DVT 最常見(jiàn)的一種[2-3],目前國(guó)內(nèi)外指南一致推薦所有VTE患者均需以抗凝作為基礎(chǔ)治療[4-5],采取溶栓、手術(shù)取栓、機(jī)械血栓清除術(shù)(PMT)及下腔靜脈濾器置入術(shù)(IVC)后仍需抗凝[6-8],如中斷抗凝治療,近40%的患者會(huì)面臨VTE 復(fù)發(fā)[9]。VTE 傳統(tǒng)抗凝方案包括低分子肝素加華法林,傳統(tǒng)方案療效確切,但局限性大,低分子肝素注射不便、注射易引起疼痛、不便長(zhǎng)期使用,華法林治療窗窄、藥效不可預(yù)測(cè),起效緩慢,并且會(huì)與多種食物、藥物相互作用。隨著抗凝領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)研究開(kāi)展的迅猛發(fā)展,從療效、簡(jiǎn)便性、安全性三方面綜合評(píng)價(jià)VTE 優(yōu)選的抗凝治療方案,利伐沙班目前已成為VTE治療優(yōu)選的抗凝藥物[6]。有研究表明,患者對(duì)藥物(包括依從性)的態(tài)度受其對(duì)處方藥物的信念的影響[10-11]。然而,目前國(guó)內(nèi)對(duì)LED?VT患者利伐沙班服藥信念的研究較少,導(dǎo)致臨床上對(duì)患者抗凝治療依從性的干預(yù)缺乏針對(duì)性。本研究采用量表評(píng)估和個(gè)人訪談相結(jié)合的方法,深度了解LEDVT 患者服藥信念,為醫(yī)務(wù)人員實(shí)施針對(duì)性干預(yù)提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2021 年6 月—11 月在南通市某三甲醫(yī)院介入科符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的LEDVT 患者144 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18 歲;②經(jīng)凝血功能D-二聚體和(或)雙下肢彩色多普勒超聲篩查后,均經(jīng)患肢足背順行造影診斷為下肢深靜脈血栓;④持續(xù)服用利伐沙班時(shí)間≥3 個(gè)月;排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重肝病;②出血活動(dòng)期或高出血風(fēng)險(xiǎn)。

    訪談對(duì)象:采用目的抽樣法,從144 名患者中選擇訪談對(duì)象,樣本量以資料飽和不再呈現(xiàn)新的主題為標(biāo)準(zhǔn)。共訪談20名患者,N1~N20為接受個(gè)人訪談的患者編號(hào)。

    1.2 方法

    1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查

    采用基本資料問(wèn)卷(包括性別、年齡、文化程度等)、特異性藥物信念問(wèn)卷調(diào)查表(BMQSpecific)[12]進(jìn)行調(diào)查,該量表由服藥必要信念和服藥顧慮信念兩個(gè)維度組成,包含10 個(gè)條目,包括服藥必要信念5 個(gè)條目、服藥顧慮信念5 個(gè)條目,采用Likert 5 級(jí)法計(jì)分,分為“非常不同意”(1分)~“非常同意”(5 分),得分越高表明該維度的信念越強(qiáng)。服藥信念總分為服藥必要性信念得分與服藥顧慮性信念得分的差值,反映患者對(duì)藥物治療的成本效益的權(quán)衡。司在霞等[13]對(duì)該問(wèn)卷在瓣膜置換術(shù)后抗凝患者中的信度和效度進(jìn)行了研究,兩個(gè)維度的Cronbachα 分別為0.92 和0.67,總Cronbachα 為0.77。調(diào)查由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員進(jìn)行,在調(diào)查活動(dòng)開(kāi)始之前,對(duì)受訪者說(shuō)明調(diào)查的具體目的,并且確保他們簽署書(shū)面的知情同意書(shū)。

    1.2.2 訪談方法

    通過(guò)文獻(xiàn)回顧及專家討論,形成正式訪談提綱包括:①“關(guān)于口服利伐沙班抗凝,您能談?wù)勀母惺軉幔俊雹凇澳J(rèn)為哪些因素促進(jìn)或者阻礙了您按醫(yī)囑服藥?”③“服藥過(guò)程中您希望得到哪些方面的幫助?”在整個(gè)采訪過(guò)程中研究人員鼓勵(lì)患者用自己的語(yǔ)言充分表達(dá)自己的觀點(diǎn),盡量避免任何誘導(dǎo)性的提示。采用半結(jié)構(gòu)式訪談進(jìn)行資料收集,訪談前向患者解釋研究的目的,并簽署知情同意書(shū),由護(hù)士在護(hù)理示教室一對(duì)一進(jìn)行訪談,并用錄音筆及現(xiàn)場(chǎng)筆錄進(jìn)行訪談,訪談時(shí)間15~20 min,訪談結(jié)束后由護(hù)士24 h 內(nèi)將錄音整理成書(shū)面文字,并反復(fù)閱讀。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 19.0 軟件。研究對(duì)象一般資料采用頻數(shù)描述。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。訪談數(shù)據(jù)的分析嚴(yán)格使用Colaizzi 七步法[14]包括:仔細(xì)和反復(fù)閱讀收集的數(shù)據(jù);逐字分析訪談數(shù)據(jù),識(shí)別和抽象與研究問(wèn)題相關(guān)的重要陳述;構(gòu)建/編碼循環(huán)出現(xiàn)的觀點(diǎn);匯集編碼后的觀點(diǎn)以找到有意義的共同概念;對(duì)步驟4 中產(chǎn)生的每個(gè)主題進(jìn)行詳細(xì)描述,并提取受訪者的典型原創(chuàng)陳述;反復(fù)比較相似主題及其描述,構(gòu)建一個(gè)簡(jiǎn)短而密集的短語(yǔ),即主題;將構(gòu)建的主題結(jié)構(gòu)返回給研究參與者并進(jìn)行驗(yàn)證。N1~N20 為接受個(gè)人訪談的患者編號(hào)。

    2 結(jié)果

    2.1 研究對(duì)象人口學(xué)特征與疾病特征

    本研究共納入144 例研究對(duì)象,其中男80(55.56%)例,女64(44.44%)例;平 均 年 齡(64.33±5.53)歲;婚 姻 狀 況 以 已 婚 為 主,占77.8%(112/144);工作情況主要以無(wú)工作或退休為主,占75.00%(108/144);文化程度中專以上占40.28%(58/144);醫(yī)療費(fèi)用支付方式方面,41.67%(60/144)為公費(fèi)/職工醫(yī)療保險(xiǎn),36.11%(52/144)為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn),22.22%(32/144)為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn);家庭住址,47.22%(68/144)為農(nóng)村地區(qū),52.78%(76/144)為城市地區(qū)。

    納入144 例研究對(duì)象中,腫脹肢體為左側(cè)的占73.61%(106/144),右側(cè)的占18.75%(27/14),雙側(cè)的為7.64%(11/144);70.14%(101/144)的患者為混合型血栓,15.27%(22/144)為周?chē)停?4.57%(21/144)為中央型;30.56%(44/144)的患者無(wú)血栓誘因,19.44%(28/144)的為外傷,16.67%(24/144)的血栓誘因?yàn)榘┌Y;疾病分期方面,74.3%(107/144)的為≤14 d,16.67%(24/144)為15~30 d,9.03%(13/144)為≥31 天及以上;治療方案方面,85.42%(123/144)為綜合治療(抗凝+溶栓),14.57%(21/144)為抗凝治療;有無(wú)出血方面,92.36%(133/144)為沒(méi)有出血;個(gè)人VTE 史方面,92.36%(133/144)的患者表示沒(méi)有;本次調(diào)查有37.50%(54/144)的患者合并有慢性病,在合并慢性病種類方面,慢性病主要為糖尿病或者高血壓。

    2.2 LEDVT患者服藥信念現(xiàn)狀

    2.2.1 量表測(cè)評(píng)結(jié)果

    本組患者口服利伐沙班必要性維度得分為(15.14±3.92)分,顧慮性維度得分(12.60±3.12)分,服藥信念得分(2.54±5.09)分。LEDVT 患者服藥信念各維度得分見(jiàn)表1。

    表1 LEDVT患者服藥信念各維度得分(±s)

    表1 LEDVT患者服藥信念各維度得分(±s)

    條目必要性信念1、如果不服用抗凝藥,我的病情會(huì)很重2、如果不服用抗凝藥,我將無(wú)法生存3、我當(dāng)前的健康狀況依賴于服用抗凝藥4、我未來(lái)的健康狀況取決于抗凝藥的服用5、抗凝藥可以幫助我防止疾病惡化顧慮信念1、抗凝藥擾亂了我的生活2、我有時(shí)擔(dān)心自己過(guò)于依賴抗凝藥3、我有時(shí)會(huì)擔(dān)心抗凝藥的不良反應(yīng)4、堅(jiān)持服用抗凝藥讓我感到很煩惱5、抗凝藥對(duì)我來(lái)說(shuō)很神秘得分15.14±3.92 3.11±1.30 2.51±0.94 3.15±0.98 2.90±1.16 3.48±0.80 12.60±3.12 2.44±0.93 2.68±0.97 2.35±0.68 2.49±0.98 2.63±0.90

    2.2.2 訪談結(jié)果

    共提煉出四個(gè)主題:抗凝療效的體驗(yàn)、藥物不良反應(yīng)的認(rèn)知不足、堅(jiān)持用藥的顧慮、醫(yī)護(hù)宣教缺乏連續(xù)性。

    2.2.2.1 抗凝療效的體驗(yàn):患者表示出院后服用抗凝藥物,癥狀有很大的改善,表示了對(duì)藥物療效的認(rèn)可。N11:“現(xiàn)在感覺(jué)比之前好多了……以前經(jīng)常感覺(jué)到腿部有燒灼感,現(xiàn)在吃了藥后沒(méi)有這種感覺(jué)了,走路也舒服多了,我知道與我吃的抗凝藥的藥效是分不開(kāi)的。”N3:“原來(lái)我的腿腫得很厲害,現(xiàn)在感覺(jué)腿恢復(fù)到以前的樣子了,我整個(gè)人也放松很多了。”

    2.2.2.2 藥物不良反應(yīng)的認(rèn)知不足:患者表示了對(duì)服用抗凝藥還存在很多顧慮,主要包括擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)。N8:“肯定擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)啊。是吧……第一就是擔(dān)心出血,第二是一直吃藥肯定對(duì)我的身體不好?!贝送?,還有患者在服藥過(guò)程中本身并沒(méi)有發(fā)生不良反應(yīng),因害怕可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等而自行停藥。N12:“醫(yī)生說(shuō)我吃的這個(gè)是新型抗凝藥,一旦出現(xiàn)出血,也沒(méi)有可以有效對(duì)抗的藥物,我吃了一周,就總是擔(dān)心這種不幸會(huì)發(fā)生在我身上,比我擔(dān)心血栓這個(gè)毛病復(fù)發(fā)還要怕啊?!?/p>

    2.2.2.3 堅(jiān)持用藥的顧慮:患者對(duì)堅(jiān)持用藥有一定的經(jīng)濟(jì)和個(gè)體原因的顧慮,表示了對(duì)于早日停藥的期望。N17:“我吃的這種藥一片都要幾十塊錢(qián),每個(gè)月都是一筆不小的花費(fèi),超出了我家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力,能早點(diǎn)停藥是最好的?!绷硗膺€有患者認(rèn)為,抗凝藥應(yīng)該是在血栓發(fā)生的時(shí)候服用,腿腫消退后就可以停藥。N4:“我現(xiàn)在挺好的,日常生活、工作都沒(méi)有問(wèn)題,不用繼續(xù)吃藥了?!庇械幕颊咄瑫r(shí)身患其他疾病,害怕不同種類的藥物之間會(huì)發(fā)生作用,從而使得藥物的對(duì)癥性難以得到較好地實(shí)現(xiàn),因此希望能夠早日結(jié)束用藥。N13:“我有糖尿病、高血壓好多毛病,每天吃十幾種藥,也不懂這么多藥起不起沖突……藥又不是仙丹,我就想早點(diǎn)停掉這個(gè)藥(抗凝藥)!”

    2.2.2.4 醫(yī)護(hù)宣教缺乏連續(xù)性:患者反映對(duì)于后期的用藥情況,患者難以向醫(yī)護(hù)人員咨詢,存在宣教的斷層。N14:“出院的時(shí)候護(hù)士和我說(shuō)過(guò)藥怎么吃,但是回來(lái)后有時(shí)候漏吃了一頓,我就記不得該怎么處理了,到底能不能補(bǔ)吃一頓。”N19:“以前吃那個(gè)華法林的時(shí)候,我還每周要和醫(yī)院打交道,醫(yī)生也會(huì)每周問(wèn)我抽血的結(jié)果,現(xiàn)在這個(gè)藥也不用抽血,一個(gè)月吃結(jié)束才會(huì)去趟醫(yī)院,感覺(jué)不和醫(yī)生護(hù)士聯(lián)系,我心里就不踏實(shí),最好能有個(gè)什么冊(cè)子或者有個(gè)聯(lián)絡(luò)群之類的,讓我們有不懂的能看一看,問(wèn)一問(wèn)。”

    3 討論

    3.1 患者肯定抗凝治療的益處

    本次研究中,LEDVT 患者口服利伐沙班必要信念得分為(15.14±3.92)分,高于服藥顧慮信念得分,服藥必要性越高、顧慮性越低的患者更有可能按照處方者的建議進(jìn)行治療[11]。本研究中LEDVT 患者服用利伐沙班必要信念得分高于王廣寧等[15]對(duì)于房顫患者服用華法林的必要信念得分,可能是因?yàn)榕c傳統(tǒng)抗凝方案相比,利伐沙班使用更簡(jiǎn)便,且無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo),其大出血風(fēng)險(xiǎn)減半[16-17]。傳統(tǒng)方案雖療效確切,但局限性大,因其治療窗窄、藥效不可預(yù)測(cè),起效緩慢,并且會(huì)與多種食物、藥物相互作用,影響到患者的服藥信念[18]。訪談中,大部分患者肯定服藥的效果,認(rèn)為服用利伐沙班后,腿部疼痛與腫脹等不適癥狀都得到了改善,與王蘋(píng)等[19]研究結(jié)果一致,服藥的必要信念越強(qiáng)烈,患者就越能感受到抗凝的益處。

    3.2 患者對(duì)藥物可能存在著不良反應(yīng)存在顧慮

    研究結(jié)果顯示患者對(duì)抗凝藥可能存在的不良反應(yīng)存在一定的顧慮,這和任紅艷等[20]研究結(jié)果一致,患者在認(rèn)同利伐沙班治療效果的同時(shí),仍然擔(dān)心抗凝藥物可能增加的出血風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)部分患者對(duì)可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)的恐懼超過(guò)了對(duì)血栓復(fù)發(fā)的恐懼,這與Kim 等[21]研究一致,這常常會(huì)使得患者嘗試自行減量或停藥,以觀察是否必須使用這種藥物來(lái)控制疾病?;颊叩姆庮檻]主要是由于對(duì)利伐沙班用藥知識(shí)的不了解,使其產(chǎn)生過(guò)度的負(fù)性認(rèn)知,雖然必要性信念比顧慮信念更能決定患者的用藥行為,但醫(yī)務(wù)人員不能忽視患者的用藥顧慮,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全程參與患者的抗凝用藥管理,針對(duì)患者的用藥盲區(qū)認(rèn)真宣教,有效引導(dǎo)其樹(shù)立正確的服藥理念,減輕其對(duì)藥物不良反應(yīng)的顧慮。

    3.3 醫(yī)護(hù)患三方共同參與,保證患者足劑量抗凝

    訪談中有患者認(rèn)為抗凝藥應(yīng)該是在血栓發(fā)生的時(shí)候服用,腿腫消退后就可以停藥,Abdou等[22]研究也指出在需要長(zhǎng)期抗凝治療的患者中,患者可能沒(méi)有癥狀,藥物的使用純粹是預(yù)防性的,因此患者可能缺乏遵守的動(dòng)力。2018 ESC 診斷與管理共識(shí)[23]指出所有DVT 患者應(yīng)強(qiáng)制進(jìn)行起始抗凝和長(zhǎng)期抗凝治療,目前需延長(zhǎng)(>3 個(gè)月)抗凝的VTE 人群越來(lái)越廣泛。有研究[24]表明,非標(biāo)準(zhǔn)劑量方案NOAC 顯著增加VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約10倍。另外部分患者因服藥過(guò)程中與醫(yī)務(wù)人員缺乏有效溝通,服藥過(guò)量或者不足不能得到及時(shí)有效的干預(yù),因此,醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極做好出院患者的隨訪,提供多樣化信息資源,告知患者足劑量抗凝的必要性,并且認(rèn)真傾聽(tīng)、積極了解患者的訴求,幫助患者建立正確的服藥信念,減少患者因信息支持不足導(dǎo)致的服藥依從性降低,促進(jìn)患者身體康復(fù)。

    本次研究采用量表測(cè)評(píng)與個(gè)人訪談相結(jié)合的方式,深入了解LEDVT 患者口服抗凝藥的真實(shí)體驗(yàn),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該關(guān)注患者的負(fù)性情緒,多途徑引導(dǎo)患者堅(jiān)持足量抗凝的積極意義,后期研究可采取相關(guān)干預(yù)措施,使其實(shí)現(xiàn)服藥信念的良好轉(zhuǎn)變,本研究為單中心研究,樣本人群比較局限,提煉的主題可能不夠全面,今后可選取不同的醫(yī)院進(jìn)行研究,豐富研究結(jié)果。

    利益沖突聲明:作者聲明本文無(wú)利益沖突。

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