血液凈化治療新生兒多器官功能障礙1例的護(hù)理體會

林東瑩，青 青，王一鳴，漆玲玲，王 燕

（安徽省兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科，安徽合肥，230092）

關(guān)建詞：血液凈化；連續(xù)性腎臟替代治療；多器官功能障礙；新生兒；健康宣教

血液凈化（BP）是指模擬腎臟的正常生理功能，通過連續(xù)或間斷、緩慢清除溶質(zhì)和水分，對臟器功能起到支持作用的所有血液凈化技術(shù)的總稱［1］。1995 年，首 屆 國 際 連 續(xù) 腎 臟 替 代 治 療（CRRT）會議確定了CRRT的定義：采用每天連續(xù)24h或接近24h的一種長時間、連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。目前血液凈化技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于急性腎損傷（AKI）、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）、嚴(yán)重心功能衰竭、肝功能衰竭、乳酸酸中毒、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、藥物或毒物中毒、重癥胰腺炎等疾病［2］。

血液凈化包括腎臟替代治療（RRT）、血液灌流（HP）及血漿置換（PE）等。RRT 基本模式有3類，即血液透析（HD）、血液濾過（HF）和血液透析濾過（HDF）。CRRT 通過建立有效的體外循環(huán)，以彌散、吸附、對流等原理持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，不斷清除毒素、炎癥因子，同時改善氣體交換及提供營養(yǎng)和支持治療［2］。CRRT在新生兒中的應(yīng)用較少，臨床主要是應(yīng)用于治療急性腎衰竭，關(guān)于腎臟損傷以外疾病的治療還需進(jìn)一步循證研究。本問主要總結(jié)連續(xù)性腎臟替代治療救治1 例新生兒多器官功能障礙的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒男性，出生體質(zhì)量4030 g，因出生后“窒息復(fù)蘇后氣促15 分鐘”入住出生醫(yī)院新生兒科，出生3 d 后，血常規(guī)檢查Hb 下降至84 g/L，PLT 下降至32×109/L；生化+心肌酶譜檢查BUN 上升至19.6 mmol/L，CREA 上 升 至472.7 umol/L，Na+122.2 mmol/L；凝血五項(xiàng)正常?；純阂蚰蛄可?，存在腎功能衰竭，難以糾正的電解質(zhì)紊亂，已達(dá)透析指征，轉(zhuǎn)至本院就診。2020年12月17日17：52急診轉(zhuǎn)入安徽省兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科，代主訴“窒息復(fù)蘇后尿少3天”入院，G3P2，剖宮產(chǎn)（疤痕子宮、兇險性前置胎盤、產(chǎn)前出血），羊水Ⅲ度污染，Ap?gar 評分7～8 分，清理呼吸道為墨綠色液體，常壓給氧。個人史：未開奶，尿少。家族史：父親母親及姐姐身體健康，否認(rèn)近親婚配及遺傳性疾病家族史。

患兒入院查體精神反應(yīng)欠佳，皮膚蒼白，體質(zhì)量4500 g，全身水腫，R 62 次/min，呼吸困難，三凹征陽性（+），雙肺呼吸音粗糙，腹稍膨，可見肉眼血尿，肌張力稍減低，原始反射引出不完全。PO233.8 mm Hg；凝 血 五 項(xiàng)FBG 0.45 g/L、DDI 28.52 mg/L；直抗弱陽性；尿常規(guī)蛋白2+。泌尿系B 超示雙腎體積增大伴實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，膀胱內(nèi)不均質(zhì)稍高回聲區(qū)（積血塊可能，大小1.7 cm×1.6 cm×1.0 cm）。24 h 尿量1.3 mL/kg/h。初步診斷：新生兒多器官功能障礙（肺、心、肝、腎等）；新生兒肺炎；胸腔積液等。

入院后即給予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，鎮(zhèn)靜治療等。連續(xù)性血液凈化（CBP）治療經(jīng)過：12月19日開始第1次血液凈化治療，麻醉科CVC 置管于右側(cè)頸內(nèi)靜脈，管道為4Fr 單針雙腔靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端經(jīng)X 線定位在上腔靜脈匯入右心房入口處上方，選用費(fèi)森尤斯CRRT 機(jī)，AV paed 濾器膜材為費(fèi)森尤斯聚砜膜，膜面積0.2 m2，血室容量18 mL，采用流動蒸汽消毒無殘余及過敏原，模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD），轉(zhuǎn)流不間斷，肝素計(jì)量2 mg，置換液為改良配方，體外循環(huán)用紅細(xì)胞填充，共計(jì)8h，總超濾410 mL，見表1。12 月21 日第2 次血液凈化，共計(jì)5 h，總超濾150 mL，見表2。2021 年1 月4 日患兒測體質(zhì)量4 060 g。

患兒治療期間ACT 維持在180～250 s。2020 年12 月24 日遺傳代謝病血篩查懷疑遺傳代謝病，予去除賴氨酸及色氨酸的特殊配方粉喂養(yǎng)并補(bǔ)充左卡尼汀及B 族維生素。2021 年1 月5 日復(fù)查遺傳代謝病血篩，追蹤尿篩結(jié)果，完善相關(guān)基因檢測無異常，給予配方奶喂養(yǎng)，1月19日痊愈出院，共住院33 d。

2 護(hù)理

2.1 品質(zhì)管理和預(yù)防性護(hù)理新型護(hù)理模式

品質(zhì)管理和預(yù)防性護(hù)理新型護(hù)理模式：①制定CRRT治療患兒品質(zhì)管理體系，實(shí)行護(hù)士長、護(hù)理組長、責(zé)任護(hù)士3級負(fù)責(zé)制，并以預(yù)防并發(fā)癥和提高護(hù)理質(zhì)量為總體目標(biāo)。組織專家小組對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟練掌握CRRT治療時防止并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)防措施。②專家小組通過調(diào)研分析護(hù)理工作現(xiàn)狀，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)預(yù)防意識，專家小組成員在研討會、晨會等場合中強(qiáng)調(diào)CRRT治療預(yù)防并發(fā)癥的意義，制定行之有效的方案。日常護(hù)理工作中，不斷提高醫(yī)護(hù)人員對CRRT治療時并發(fā)癥預(yù)防的重視程度，發(fā)現(xiàn)問題及時改正和分析討論。③加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，醫(yī)護(hù)共同查房，對患者的病情和護(hù)理工作進(jìn)行評估和討論。為了增進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的交流，完善電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生指導(dǎo)護(hù)士用藥，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生檢查藥物使用情況。④建立考核評估機(jī)制，定期考核醫(yī)護(hù)人員，不合格者繼續(xù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)［3］。

2.2 CVC護(hù)理

2.2.1 置管：置管成功是CBP 治療最關(guān)鍵的第一步，新生兒血管相對細(xì)小，腹股溝或頸部較短，往往置管困難。該患兒選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，成功置管。

2.2.2 CVC導(dǎo)管維護(hù)：CVCS是危重癥患者重要的生命線，科學(xué)維護(hù)至關(guān)重要。無菌透明敷料按需更換，有滲血、潮濕、松動時立即更換。粘貼導(dǎo)管時采用高舉平臺法，避免導(dǎo)管壓迫皮膚且不易松動，防止滑脫。治療結(jié)束后，用10 mL的0.9%氯化鈉溶液正壓沖管，封管，沖凈管腔殘血，更換新的無菌接頭。治療結(jié)束CVC不得用于抽血、輸注液體治療［4］，再次使用前抽出封管肝素和血液3～5 mL［5］。

2.3 CRRT護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密觀察生命體征：CRRT 治療過程中，密切觀察患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，及時發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況并觀察療效。

2.3.2 監(jiān)測血電解質(zhì)及腎功能：治療過程中，定期檢測患者內(nèi)環(huán)境狀況，根據(jù)檢測結(jié)果隨時調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，此病例遵醫(yī)囑每小時給予患者采血化驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果遵醫(yī)囑予置換液中加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，如有異常及時處理。

2.3.3并發(fā)癥的觀察及預(yù)防：①出血：腎功能不全的患者存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應(yīng)用可能導(dǎo)致出血風(fēng)險明顯增加或加重出血，嚴(yán)禁CRRT治療時拔出動脈針，并著重觀察大便、創(chuàng)口等，做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)并調(diào)整抗凝劑的使用，以避免出現(xiàn)由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。②凝血：患者在行CRRT時肝素用量少甚至無肝素，治療時間長，極易發(fā)生體外凝血。行CRRT前用肝素鹽水預(yù)沖管路，且在CRRT過程中保持血流量充足，血循環(huán)線路通暢，可有效避免體外凝血。同時密切監(jiān)測靜脈壓（VP）、跨膜壓（TMP）值及波動范圍，如有嚴(yán)重凝血時，及時更換濾器及血液管路。本病例采用肝素抗凝，通過查閱文獻(xiàn)肝素抗凝可能會導(dǎo)致肝素相關(guān)性血小板減少癥（HIT）的發(fā)生，增加出血風(fēng)險，應(yīng)予以重視［6-7］。治療過程中機(jī)器提示“無法檢測回輸端壓力”報(bào)警1次，立即檢查各管路未發(fā)現(xiàn)凝血情況，考慮CVC血流不足，予沖管后報(bào)警消除。③感染：護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，如在配液過程中，注意各環(huán)節(jié)，可以使用非接觸式紅外溫度計(jì)［8］，做好留置導(dǎo)管的護(hù)理，防止醫(yī)源性感染。

2.4 循環(huán)管理

新生兒血容量少，總?cè)萘繛?00～250 mL，循環(huán)容量為100 mL 左右，CRRT 時需要建立體外循環(huán)，較大的體位循環(huán)容積、較快的血流速度、原有的心血管功能導(dǎo)致危重患兒容易發(fā)生低血壓，體外循環(huán)量不能超過循環(huán)量的10%，尤其轉(zhuǎn)流開始的一段時間，積極地預(yù)防是關(guān)鍵［9］。①膠體（羥乙基淀粉、白蛋白、血漿等）或全血預(yù)充管路，該病例采用的全血預(yù)充，未出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象。②轉(zhuǎn)流開始同時靜脈輸注預(yù)充。③轉(zhuǎn)流以低速開始，新生兒10 mL/min，逐步加快。嚴(yán)重低血壓患兒在進(jìn)行CRRT 治療時必須密切監(jiān)測血壓和生命體征變化，確?；純荷踩?。

2.5 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

醫(yī)療護(hù)理的過程中，疼痛不可避免。新生兒期的不愉快經(jīng)歷可能會導(dǎo)致以后的痛覺過敏和不良的神經(jīng)發(fā)育結(jié)果。CVC置管給予復(fù)方利多卡因乳膏止疼，力月西鎮(zhèn)靜。該患兒CRRT治療時疼痛評分10分，給予鎮(zhèn)痛護(hù)理措施后，評分下降至6分，其后每24 h評分1次，期間采用了多種非藥物鎮(zhèn)痛方法，包括含或不含蔗糖的非營養(yǎng)性吸吮、鳥巢式臥位及包裹、音樂療法、觸摸和袋鼠式護(hù)理等鎮(zhèn)痛措施［10］。

2.6 健康宣教

配方奶按需喂養(yǎng)，保持奶具清潔，奶具每日煮沸消毒1次；遵醫(yī)囑按時復(fù)查，觀察吃奶、面色、呼吸、大小便情況；按時于當(dāng)?shù)仡A(yù)防接種疫苗；房間定時通風(fēng)，避免對流風(fēng)直吹嬰兒；呼吸道感染者禁止接觸或戴口罩接觸嬰兒；母親感冒時需佩戴口罩進(jìn)行母乳喂養(yǎng)；接觸嬰兒前洗手，嬰兒著裝應(yīng)寬大、棉質(zhì)、柔軟；注意體溫變化，適時增減衣服；保持皮膚清潔，勤換尿布，預(yù)防紅臀。除常規(guī)宣教外，通過線上推送課程的方式，向家長推送相關(guān)知識，如新生兒出入院流程，醫(yī)保登記，新生兒特殊生理狀態(tài)，新生兒護(hù)理，預(yù)防接種等，家長自行觀看，同時給家長發(fā)放健康宣教手冊，提高居家護(hù)理水平。

3 討論

CRRT 作為一種危重癥治療的技術(shù)，有較高的技術(shù)難度，新生兒在開展此類治療技術(shù)時，受患兒體質(zhì)影響，救治時不僅需要有高水準(zhǔn)的治療技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，同時合理有效的護(hù)理管理也是確保救治成功的關(guān)鍵。本文分別從CVC置管、CVC導(dǎo)管維護(hù)、預(yù)防出血及血栓、循環(huán)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等方面進(jìn)行分析總結(jié)，CRRT 治療時，護(hù)理人員需重點(diǎn)關(guān)注儀器壓力數(shù)值，盡早處理高壓報(bào)警，確保儀器正常運(yùn)行，盡可能延長CRRT 運(yùn)行時間；制訂個體化液體管理方案，保證充足容量，平穩(wěn)渡過休克期，避免發(fā)生低血壓；嚴(yán)格落實(shí)感染預(yù)防措施，防止導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；密切關(guān)注出血和凝血功能情況，警惕濾器凝血和管道堵塞；早期提供保暖措施進(jìn)行干預(yù)，應(yīng)用加溫線加溫回輸端，防止低體溫發(fā)生［11-12］；加強(qiáng)管路固定，防止移位或脫落。上述經(jīng)驗(yàn)希望能為以后的新生兒危重癥搶救提供依據(jù)，挽救更多的患兒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突