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    顯微外科手術(shù)治療中央?yún)^(qū)竇鐮旁大型腦膜瘤的效果探究

    2022-11-24 19:19:48趙振新和崇軍和橋順張四紅寸傳孝王俊逸
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2022年2期
    關(guān)鍵詞:中央?yún)^(qū)顯微外科腦膜瘤

    趙振新,和崇軍,和橋順,張四紅,寸傳孝,王俊逸

    (麗江市人民醫(yī)院,云南 麗江 674100)

    腦膜瘤是指起源于腦膜及腦膜間隙的良性腫瘤。腦膜瘤在神經(jīng)外科較為常見。據(jù)統(tǒng)計,腦膜瘤患者約占顱內(nèi)腫瘤患者總數(shù)的20%。腦功能區(qū)是指能夠?qū)θ梭w生理活動進(jìn)行調(diào)節(jié)的最高級的神經(jīng)中樞。功能區(qū)腦膜瘤是腦膜瘤的重要組成部分。在功能區(qū)腦膜瘤中,中央?yún)^(qū)竇鐮旁大型腦膜瘤較為常見。中央?yún)^(qū)竇鐮旁大型腦膜瘤與矢狀竇、大腦鐮及中央溝靜脈之間有密切的聯(lián)系[1]。因此,對此病患者進(jìn)行外科手術(shù)的難度較大,腫瘤的全切率較低,其術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率和殘疾率較高。研究表明,對中央?yún)^(qū)竇鐮旁大型腦膜瘤患者進(jìn)行顯微外科手術(shù)有助于提高手術(shù)的成功率,降低其術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率[2]。為了證實這一觀點,筆者將44例中央?yún)^(qū)竇鐮旁大型腦膜瘤患者作為研究對象,探討對其進(jìn)行顯微外科手術(shù)的效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2010年1月至12月我院收治的44例中央?yún)^(qū)竇鐮旁大型腦膜瘤患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是:病情符合中央?yún)^(qū)竇鐮旁大型腦膜瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診;具有進(jìn)行顯微外科手術(shù)的指征;自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是:合并有其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾?。淮嬖谀δ苷系K;病歷資料缺失。在這些患者中,有男15例,女29例;其年齡為32~70歲,平均年齡為(46.53±5.41)歲;其中,存在頭暈頭痛、癲癇發(fā)作、視力障礙表現(xiàn)的患者分別有32例、6例、4例。

    1.2 方法

    對44例患者均進(jìn)行顯微外科手術(shù),方法是:術(shù)前對患者進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查,以腫瘤的位置、大小、周邊的血供情況及矢狀竇是否受累為根據(jù),選擇手術(shù)入路方式和骨瓣設(shè)計方案。對患者實施氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉,使其保持仰臥位,將頭部抬高15°~30°,并用頭架將頭部固定,使頭部保持正中位。在額頂做一個“L”型切口,切口和骨瓣均要超過腦中線。在矢狀竇旁兩側(cè)進(jìn)行鉆孔,仔細(xì)分離骨孔處的硬腦膜。用銑刀銑起骨瓣時,注意不要對硬腦膜、矢狀竇及可能入竇的靜脈產(chǎn)生損傷。暴露上矢狀竇和腫瘤前后部位,觀察矢狀竇出血的情況,并進(jìn)行止血處理(主要使用明膠海綿進(jìn)行壓迫止血),嚴(yán)密懸吊硬腦膜于骨窗沿。在顯微鏡下將硬腦膜切開,對腫瘤周圍皮層的入竇靜脈進(jìn)行銳性分離,注意保護(hù)入竇靜脈。固定并牽引硬腦膜瓣,用自動牽開器將腦組織無張力牽開。對腫瘤的基底部進(jìn)行處理,將腫瘤的部分供血血管切斷,充分降低腫瘤內(nèi)的壓力。利用腫瘤與腦組織之間的蛛網(wǎng)膜自然界面,確保腦組織受到無張力牽拉。分離腫瘤外的薄膜,游離周圍的腦組織,將該部分腫瘤充分切除。按照上述方法,將剩余的腫瘤繼續(xù)切除。瘤內(nèi)減壓和分離腫瘤邊界操作需交替進(jìn)行。對于侵犯上矢狀竇的腫瘤,需先將竇外的部分腫瘤切除,然后將受累的硬腦膜及大腦鐮部分切除,直至切至正常范圍。對于矢狀竇完全閉塞的患者,需要縫扎矢狀竇,然后將矢狀竇與腫瘤一并切除。對于腫瘤只侵犯矢狀竇壁患者,可用小型止血鉗對腫瘤進(jìn)行邊夾邊切,并對矢狀竇進(jìn)行縫合修補(bǔ),保證引流靜脈通暢。對于中央溝靜脈騎跨性竇狀腦膜瘤患者,可將中央溝靜脈前后的腫瘤組織切除,完整地保留中央溝靜脈。對于腫瘤已侵犯硬腦膜、顱骨及皮下軟組織的患者,可將腫瘤與硬腦膜、顱骨或皮下軟組織一并切除,并采用人工硬腦膜進(jìn)行擴(kuò)大修補(bǔ)處理。若顱骨缺損范圍較大,可采用直徑超過3 cm的顱骨修補(bǔ)材料鈦網(wǎng)進(jìn)行修補(bǔ)。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察44例患者腦膜瘤侵犯的部位。術(shù)后采用Simpson分級法對44例患者腦膜瘤切除的程度進(jìn)行分級。該分級法將腦膜瘤切除的程度分為Ⅰ級~Ⅴ級。Ⅰ級:將腫瘤全部切除,并切除腫瘤累及的硬腦膜和顱骨。Ⅱ級:將腫瘤全部切除,并用激光或電流對腫瘤附著的硬腦膜進(jìn)行燒灼。Ⅲ級:將腫瘤全部切除,對腫瘤附著的硬腦膜未做任何處理。Ⅳ級:將腫瘤部分切除。Ⅴ級:單純對腫瘤進(jìn)行減壓或活檢處理。觀察44例患者術(shù)后病情復(fù)發(fā)的情況、出現(xiàn)并發(fā)癥的情況及治療的費用。

    2 結(jié)果

    對44例患者進(jìn)行手術(shù)探查的結(jié)果顯示,腦膜瘤在中央?yún)^(qū)侵犯大腦鐮及矢狀竇壁的患者有23例,腦膜瘤在中央?yún)^(qū)侵犯大腦鐮及矢狀竇腔的患者有7例,腦膜瘤在中央?yún)^(qū)皮層深部只侵犯大腦鐮的患者有6例,腦膜瘤在中央?yún)^(qū)皮層凸面只侵犯矢狀竇的患者有8例(其中只侵犯竇壁的患者有6例)。術(shù)后采用Simpson分級法對44例患者腦膜瘤切除的程度進(jìn)行分級的結(jié)果顯示,腦膜瘤在中央?yún)^(qū)侵犯大腦鐮及矢狀竇壁的23例患者中,腦膜瘤SimpsonⅠ級切除的患者有17例,腦膜瘤SimpsonⅡ級切除的患者有6例;腦膜瘤在中央?yún)^(qū)侵犯大腦鐮及矢狀竇腔的7例患者中,腦膜瘤SimpsonⅠ級切除的患者有4例,腦膜瘤SimpsonⅣ級切除的患者有3例;腦膜瘤在中央?yún)^(qū)皮層深部只侵犯大腦鐮的6例患者均實現(xiàn)腦膜瘤SimpsonⅠ級切除;腦膜瘤在中央?yún)^(qū)皮層凸面只侵犯矢狀竇的8例患者中,腦膜瘤SimpsonⅠ級切除的患者有3例,腦膜瘤SimpsonⅡ級切除的患者有3例,腦膜瘤SimpsonⅣ級切除的患者有2例(這2例患者的腦膜瘤均侵犯竇腔)。術(shù)后對44例患者進(jìn)行隨訪(隨訪至今)得知,腦膜瘤SimpsonⅠ級切除的30例患者術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率為0.0%(0/30);腦膜瘤SimpsonⅡ級切除的9例患者中,有1例患者的病情復(fù)發(fā),其術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率為11.11%(1/9);腦膜瘤SimpsonⅣ級切除的5例患者中,有1例患者的病情復(fù)發(fā)(其腫瘤體積較治療前有所增加),其術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率為20.00%(1/5)。術(shù)后,發(fā)生偏癱的患者有11例,其中術(shù)后1年內(nèi)偏癱完全恢復(fù)的患者有7例,余下4例患者偏癱部分恢復(fù),無患者死亡。44例患者的平均治療費用為(4.16±0.51)萬元。

    3 討論

    中央?yún)^(qū)竇鐮旁大型腦膜瘤患者在接受手術(shù)后,易出現(xiàn)對側(cè)肢體運動功能障礙和感覺功能障礙等并發(fā)癥。如何有效地降低此病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是臨床上關(guān)注的焦點。近年來,顯微外科手術(shù)在中央?yún)^(qū)竇鐮旁大型腦膜瘤的治療中得到了廣泛應(yīng)用,并取得了較好的療效。對此病患者進(jìn)行顯微外科手術(shù)時需注意以下兩點:1)手術(shù)切口的設(shè)計。對中央?yún)^(qū)竇鐮旁大型腦膜瘤患者進(jìn)行顯微手術(shù)時,合理設(shè)計手術(shù)切口和骨窗,有助于對腫瘤的基底部進(jìn)行有效處理,對腫瘤的血供進(jìn)行有效控制,將腫瘤全部切除,防止回流靜脈及中央回皮層腦組織等重要性結(jié)構(gòu)因受到過度牽拉而發(fā)生醫(yī)源性損傷。術(shù)前,醫(yī)生需要對患者的MRI影像資料進(jìn)行仔細(xì)分析,明確中央?yún)^(qū)、溝靜脈及增強(qiáng)硬腦膜的位置。術(shù)中在不影響腫瘤切除的前提下,應(yīng)將手術(shù)切口隱藏在骨窗緣下,向前或向后延伸骨窗,以防止切開硬腦膜時對局部腦組織造成不必要的損傷。若腫瘤的體積較大,患者的顱內(nèi)壓較高,可適當(dāng)擴(kuò)大骨窗的范圍,以充分暴露腫瘤[3]。骨窗需要與腫瘤界面相距3~5 cm,且骨窗要超過腦中線,以徹底地清除腫瘤細(xì)胞。2)重要血管的處理。術(shù)前要全面收集患者的信息,包括腫瘤起源的位置、腫瘤血供的情況、腫瘤與周邊血管的關(guān)系、矢狀竇的通暢性及受累的程度、皮層靜脈回流的情況、側(cè)支循環(huán)建立的情況、局部顱骨受損的程度、硬腦膜受損的程度等。根據(jù)上述情況合理設(shè)計手術(shù)切口,選擇恰當(dāng)?shù)娜肼贩绞?,以實現(xiàn)對重要靜脈的有效保護(hù)。術(shù)中將硬腦膜剪開后,需要為患者靜脈滴注甘露醇,以降低顱內(nèi)壓,減輕硬腦膜的張力,獲取更大的手術(shù)空間,從而實現(xiàn)對皮層回流靜脈、中央溝靜脈的保護(hù)。將硬腦膜牽開時,需要對皮層靜脈與硬腦膜之間的粘連部位進(jìn)行銳性分離,此時注意不能將硬腦膜強(qiáng)行牽開(若將硬腦膜強(qiáng)行牽開易引起皮層靜脈回流障礙及血栓形成,導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生偏癱),應(yīng)仔細(xì)將粘連部位分開[4]。若腫瘤與中央溝靜脈發(fā)生緊密粘連,需要注意保護(hù)中央溝靜脈、上吻合靜脈和內(nèi)側(cè)靜脈間腔??稍陲@微鏡的幫助下沿靜脈兩側(cè)將蛛網(wǎng)膜剪開,然后游離靜脈,并用棉片對靜脈進(jìn)行保護(hù),避免其受損。術(shù)中將腫瘤較大的一側(cè)切除后,中央溝靜脈會逐漸松弛,此時需要在靜脈下瘤殘腔處墊明膠海綿,以恢復(fù)中央溝靜脈的正常位置。若腫瘤與中央溝靜脈緊密粘連,切勿強(qiáng)行將腫瘤切除。在切除鐮旁腦膜瘤下極時,需要注意保護(hù)胼周動脈和下矢狀竇[5]。

    本研究的結(jié)果證實,用顯微外科手術(shù)治療中央?yún)^(qū)竇鐮旁大型腦膜瘤的效果顯著,具有手術(shù)的成功率高、術(shù)后患者病情的復(fù)發(fā)率和死亡率低等優(yōu)點。

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