基層醫(yī)院建立糖尿病足工作室模式的探討

王秀紅 李炳輝 孫 奕 張文文 鄭 潔 龍 飄 李 軍 彭靜華

（1.武漢鋼鐵（集團）公司第二職工醫(yī)院，湖北 武漢 430080；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院創(chuàng)面修復科，湖北 武漢 430077；3. 華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，湖北 武漢 430030）

糖尿病患者一生中發(fā)生糖尿病足的概率為15% ～25%，5 年內(nèi)復發(fā)率為50% ～ 70%[1]。據(jù)國外報道，因糖尿病足而導致的下肢截肢率占非創(chuàng)傷性截肢的85%，且數(shù)量持續(xù)上升[2]。David Amstrong 教授在2017 年美國糖尿病學會（ADA）會議上指出，在美國3.18 億人口中約2 965 萬人罹患糖尿病，其中發(fā)生足部潰瘍者約177 萬人，其中108 萬人最終不幸截肢，并且在美國，糖尿病足潰瘍和截肢所花費的醫(yī)療費用幾乎相當于其余糖尿病并發(fā)癥的醫(yī)療花費的總和[3]。有研究表明，糖尿病足的發(fā)生率會隨著糖尿病病程的延長而呈逐年增長的趨勢，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，給社會、家庭造成巨大的經(jīng)濟負擔，因此對糖尿病患者，預防糖尿病足的發(fā)生非常重要。在美國ADA 糖尿病足病預防中強調(diào)糖尿病足專科醫(yī)護人員的定期隨訪和檢查及患者和醫(yī)務人員的預防知識教育。針對糖尿病足的預防工作，我們建立了糖尿病足工作室的防治模式，取得了較好的社會效益和經(jīng)濟效益，報告如下。

1 資料與方法

1.1 糖尿病足工作室的建立 2013 年11 月14 日“世界糖尿病日”，武漢鋼鐵（集團）公司第二職工醫(yī)院成立糖尿病足工作室，以首任負責人姓名命名為“王秀紅糖尿病足工作室”。經(jīng)過1 年多的籌備，于2015 年2 月15 日正式接診患者。工作室工作人員最初僅1 人，后人員組成逐步完善。糖尿病足工作室人員組成：1 名具有外科資質(zhì)的醫(yī)師（或者足病修復師），糖尿病?？谱o士和有一定創(chuàng)面?zhèn)谧o理基礎(chǔ)的護士，或傷口、造口護士（即足病護理師，經(jīng)過專業(yè)培訓，具備足病護理師資格）。目前糖尿病足工作室擁有足部神經(jīng)血管篩查設(shè)備和神經(jīng)血管治療儀1 臺。服務對象：糖尿病前期、糖尿病患者及糖尿病足患者。服務項目包括7 大類：篩查（糖尿病確診、糖尿病高危足篩查、感覺閾值測量、四肢多普勒血流圖、足底壓力檢測），特色服務（人性化指導、建立檔案、微信指導、電話回訪等），創(chuàng)面治療（糖尿病足及其他急慢性傷口治療），物理治療（超聲清創(chuàng)、氦氖激光氣壓治療等），足部治療（雞眼或胼胝、甲溝炎等），上門服務（傷口換藥等），其他服務（門診和社區(qū)健康教育）

1.2 糖尿病足工作室的主要職能 以醫(yī)院和社區(qū)為依托，圍繞糖尿病足健康教育、篩查、預防、管理四大職能開展工作。

1.2.1 糖尿病足健康教育 依靠媒體積極宣傳，不斷擴大社會影響，由省、市電視臺和報紙以及武鋼電視臺和報紙先后12 次報道足病工作室的工作情況。分別在醫(yī)院門診和社區(qū)開展各種糖尿病義診，普及糖尿病及糖尿病足并發(fā)癥知識，提高糖尿病患者的早防早治意識。近4 年內(nèi)，在社區(qū)開展講座28 次，義診168 次，開展門診健康教育338 次，受教育人數(shù)2 628 人次。

1.2.2 糖尿病足篩查 檢測血糖，對糖尿病足神經(jīng)血管病變進行篩查。通過應用10 g 尼龍絲、溫度棒、大頭針檢查足部觸覺、溫度覺及痛覺； 徒手觸摸足背動脈和脛后動脈，了解足部動脈搏動情況。在社區(qū)免費檢測血糖15 670 人次，糖尿病足神經(jīng)血管早期檢測篩查及評估582 例，體驗治療10 余人次。對紅鋼城地區(qū)4 家養(yǎng)老院372 名老人進行免費血糖監(jiān)測和足部檢查，與10 余名老年糖尿病患者簽約進行長期足部治療。

1.2.3 糖尿病足的預防與管理 將血糖異常人員納入到糖尿病足工作室的工作管理。2016 年至今，共確定549 人為糖尿病及糖尿病足的早防早治對象。我們根據(jù)患者的需求及病情為患者聯(lián)系住院，與醫(yī)院體檢中心建立聯(lián)系。為患者做好一、二、三級預防，制定分診、轉(zhuǎn)診標準并與臨床科室合作。當患者血糖異常、糖化血紅蛋白≥9%和（或）足部破潰達Wagner 2 級及以上時，為患者聯(lián)系住院治療。開展降低糖尿病足病危險因素的治療：治療甲溝炎及微力矯正嵌甲971 例，治療甲癬1 646 人次，打磨趾甲22 259 人次，祛除胼胝及雞眼3 510人次，修剪趾甲40 416 人，中藥泡腳3 736 人次等。建立疾病治療和建檔患者隨訪制度。除了通過電話隨訪外，還通過QQ、微信等平臺，對需要治療的糖尿病患者提供免費咨詢。對亞健康群體，免費制定必需的飲食和運動計劃。4 年來，糖尿病足工作室為患者提供上門服務2 525 人次。

2 結(jié) 果

在我院成立的糖尿病足工作室是一個專門針對糖尿病足的治療?？啤Ｔ谖覀兎e極開展相關(guān)工作后，糖尿病足工作室門診量逐年提高，業(yè)務收入也隨之增加，藥占比下降（見表1）。

表1 糖尿病足工作室創(chuàng)建4 年來門診量與業(yè)務收入增長情況

3 討 論

糖尿病足是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，以長病程、難治愈、高心理負擔、高經(jīng)濟負擔、高致殘率、高致死率為特點[4]。湖北省武漢市紅鋼城地區(qū)現(xiàn)有居民（含流動人口）約80 萬，糖尿病患者約有12.8 萬，易患糖尿病足約2.6 萬患者。目前該區(qū)域內(nèi)的糖尿病足病人分散于外科、內(nèi)分泌科、門診換藥室等處。糖尿足是一個多系統(tǒng)性疾病，涉及多學科如內(nèi)分泌科、骨科、血管外科等，對于糖尿病足患者而言，難以找到一個合適的科室去就診，很容易使糖尿病足患者在就診轉(zhuǎn)診過程中足病病情加重，甚至喪失保肢的機會。

糖尿病足工作室由足病修復師及足病護理師組成，足病護理師的作用是執(zhí)行管床足病醫(yī)師的醫(yī)囑，嚴格按照衛(wèi)生消毒的準則和要求，獨立地實施對足部的護理性操作；能夠識別疾病的病理性改變和病癥在足部的反應，能夠遵照醫(yī)囑進行有針對性、醫(yī)療性、康復性的足部治療，并以這樣的工作在足部疾患的預防、治療和康復中發(fā)揮作用[5]。若建立一支足病護理師隊伍，一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務中心) 由足病護理師承擔，二級醫(yī)院(內(nèi)分泌科)由糖尿病?？漆t(yī)師、糖尿病足病護理師承擔[6]。我們參照美國ADA 的要求開展門診健康教育，包括到社區(qū)開展講座，進行新聞媒體宣傳，建立疾病治療和建檔患者隨訪制度。

在基層醫(yī)院(農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，城市一、二級醫(yī)院)設(shè)立糖尿病足病治療室，同時不斷培訓足病護理師，充實糖尿病足病防治隊伍，提高糖尿病足的診療水平，建立以基層醫(yī)院為基地、綜合性醫(yī)院糖尿病足?？浦委熆剖抑笇У穆?lián)動模式[5]，積極發(fā)現(xiàn)和處理早期病變，使糖尿病足病患者可以在基層醫(yī)院中得到有效的干預，可顯著減少糖尿病足的發(fā)生率及致殘率[7]。

糖尿病足是多種危險因素共同作用的結(jié)果。研究表明，糖尿病病程長、吸煙、長期高血糖、糖尿病性神經(jīng)病變、糖尿病性血管病變、足部感染是糖尿病足的危險因素，除此之外，胼胝或雞眼、足癬也是糖尿病足的重要危險因素[8]。高素文等[9]報道，開展糖尿病足篩查和對甲溝炎、嵌甲、甲癬、灰指甲及胼胝等進行治療，可降低糖尿病足發(fā)病率[9]。我們通過檢測血糖及對糖尿病足神經(jīng)血管病變篩查，治療甲溝炎及微力矯正嵌甲、治療甲癬、祛除胼胝及雞眼、修剪趾甲等措施，減少了糖尿病足的危險因素。

李炳輝等研究發(fā)現(xiàn)，我國武漢地區(qū)醫(yī)務人員提供的足部護理基本是空白，為了提高糖尿病足的治愈率，預防糖尿病足的復發(fā)，改善患者的生活質(zhì)量，建立糖尿病足病室的模式具有非常重要的意義，具有可行性和必要性[5,10]。

武漢鋼鐵（集團）公司第二職工醫(yī)院成立糖尿病足工作室后，積極培訓足病護理師，足病護理師由2015 年的1 人增加到2018 年的9 人；總體來看，2018 年的門診量是2015 年的4.13 倍，2018 年的業(yè)務收入是2015 年的7.34 倍，每年都在上升；隨著工作人員的增加，每個人的勞動負荷減小。結(jié)果表明了開設(shè)足病工作室及足病護理師開展足部護理有良好的社會需求。

綜上所述，建立基層醫(yī)院糖尿病足工作室，針對糖尿病足進行?？浦委?，能夠促進糖尿病足的防治結(jié)合，有助于降低糖尿病截肢率，造福于廣大的糖尿病患者及家庭，提高糖尿病足患者的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)，而且可以帶來較大的社會效益和良好的經(jīng)濟效益。