國(guó)際糖尿病足工作組: 糖尿病足感染診斷與治療指南—《國(guó)際糖尿病足工作組：糖尿病足防治國(guó)際指南（2019）》的一部分

徐 ?。ㄗg） 許樟榮（審校）

（1. 天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院，天津 300134；2. 戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100101）

糖尿病足感染指南推薦要點(diǎn)

1.a)診斷糖尿病足軟組織感染要以臨床為準(zhǔn)，基于全身或局部的炎癥表現(xiàn)（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）

b)使用美國(guó)感染病學(xué)會(huì)或國(guó)際糖尿病足工作組的感染嚴(yán)重度分級(jí)表進(jìn)行評(píng)估。（強(qiáng)；中）

2. 所有重度感染、部分復(fù)雜中度感染的糖尿病足患者需要住院治療。（強(qiáng)；低）

3. 如果糖尿病患者的足部感染臨床表現(xiàn)不典型，可以考慮血清炎癥標(biāo)志物，如C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率及降鈣素原，來(lái)幫助診斷。（弱；低）

4. 不推薦電子足部皮溫測(cè)定和定量微生物分析用于糖尿病足感染的診斷。（弱；低）

5. 如果懷疑患者有糖尿病足骨髓炎，推薦聯(lián)合使用探針探及骨質(zhì)試驗(yàn)、紅細(xì)胞沉降率［或C 反應(yīng)蛋白和（或）降鈣素原］、X 線平片作為一線的診斷方法。（強(qiáng)；中）

6.a) 如果臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和X 線檢查結(jié)果提示骨髓炎，則無(wú)需再用更先進(jìn)的影像學(xué)方法確診。（強(qiáng)；低）

b) 如果以上檢查不能肯定骨髓炎，則推薦使用更先進(jìn)的影像學(xué)方法，如：磁共振成像、18F-FDG-PET/CT 或白細(xì)胞標(biāo)記的核素骨掃描。（強(qiáng)；中）

7. 對(duì)于懷疑有骨髓炎的糖尿病患者，為明確診斷或明確病原微生物以指導(dǎo)治療，可以進(jìn)行骨組織活檢（包括經(jīng)皮穿刺或術(shù)中取材）進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查（強(qiáng)；低）。

8.a) 所有臨床上感染的創(chuàng)面都要正確取材進(jìn)行培養(yǎng)以確定病原微生物。（強(qiáng)；低）

b)對(duì)于軟組織感染，要獲取來(lái)源于潰瘍的組織進(jìn)行培養(yǎng)。（強(qiáng)；中）

9. 不使用分子微生物學(xué)技術(shù)（代替?zhèn)鹘y(tǒng)的培養(yǎng)）用于臨床一線的糖尿病足感染致病微生物的確定（強(qiáng)；低）。

10.使用在隨機(jī)對(duì)照研究中證明有效的抗生素治療糖尿病足感染。這些藥物包括：青霉素、頭孢類(lèi)抗生素、碳青霉烯類(lèi)抗生素、甲硝唑（和其他抗生素聯(lián)合）、克林霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素、喹諾酮類(lèi)抗生素或萬(wàn)古霉素，不包括替加環(huán)素。（強(qiáng)；高）

11.抗生素的選擇要依據(jù)病原微生物和藥敏結(jié)果、感染的嚴(yán)重程度、已發(fā)表的有效抗生素的證據(jù)、不良反應(yīng)（包括正常菌群的破壞）、藥物間相互作用、可獲得的抗生素及費(fèi)用。（強(qiáng)；中）

12.嚴(yán)重感染的患者初始使用靜脈抗生素，如果沒(méi)有禁忌證，可以根據(jù)病情改為口服抗生素。（強(qiáng)；低）

13.所有輕度感染、大部分中度感染初始使用靜脈抗生素治療好轉(zhuǎn)的患者，都可以使用口服抗生素。（弱；中）

14.不推薦局部使用抗微生物的藥物治療輕度足感染。（弱；中）

15.a)伴有皮膚和軟組織感染的糖尿病足，抗生素療程為1～2 周。（強(qiáng)；中）

b)如果感染有改善，但感染程度和范圍依舊很大，比預(yù)期要恢復(fù)得慢，或者患者合并有嚴(yán)重的周?chē)鷦?dòng)脈病變，抗生素可以使用3～4 周。（弱；低）

c)如果充分治療4 周后感染仍然存在，根據(jù) 需要對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估或換用其他方法。（強(qiáng)；弱）

16.對(duì)于近期未使用過(guò)抗生素、居住在氣候適宜的地區(qū)、輕度感染的患者，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療主要針對(duì)溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主的革蘭陽(yáng)性球菌。（強(qiáng)；低）

17.對(duì)于生活在熱帶或亞熱帶地區(qū)，或既往使用過(guò)抗生素?cái)?shù)周、有嚴(yán)重的下肢缺血、中度或重度感染的患者，推薦經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)該覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌及厭氧菌?？股氐倪x擇要根據(jù)臨床反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)。（弱；低）

18.一般不需要常規(guī)選擇針對(duì)銅綠假單胞菌的抗生素，但是如果患者既往使用過(guò)抗生素、生活在熱帶或亞熱帶地區(qū)，并培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，則需要選擇針對(duì)銅綠假單胞菌的抗生素。（弱；低）

19.對(duì)于沒(méi)有臨床感染癥狀和體征的足潰瘍，不推薦使用抗生素來(lái)降低感染風(fēng)險(xiǎn)或促進(jìn)潰瘍愈合。（強(qiáng)；低）

20.對(duì)于嚴(yán)重感染的糖尿病足，合并有廣泛壞疽、壞死、深部膿腔或腔室筋膜綜合征的中度感染，或嚴(yán)重下肢缺血的患者，非外科醫(yī)生要請(qǐng)外科醫(yī)生緊急會(huì)診。（強(qiáng)；低）

21.a)對(duì)于局限的前足糖尿病足骨髓炎，如果沒(méi)有外科處理的指征，考慮抗生素治療而不進(jìn)行外科骨切除。（強(qiáng)；中）

b)骨髓炎合并有軟組織感染時(shí)，需要緊急評(píng)估是否需要外科處理，還需要密切的術(shù)后內(nèi)科和外科隨訪。（強(qiáng)；中）

22.根據(jù)已發(fā)表的臨床證據(jù)選擇有效的抗生素治療糖尿病足骨髓炎。(強(qiáng)；低）

23.a）糖尿病足骨髓炎的抗生素療程不超過(guò)6周。如果經(jīng)過(guò)2～4 周的抗感染治療，臨床沒(méi)有得到改善，需要考慮骨活檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、進(jìn)行外科干預(yù)或換用其他抗生素。（強(qiáng)；中）

b)如果沒(méi)有軟組織感染，感染的骨組織已經(jīng)被完全去除，抗生素治療僅需幾天。（弱；低）

24.糖尿病足骨髓炎患者開(kāi)始需要使用靜脈抗生素，如果病情改善，可以考慮在5～7 d 之后轉(zhuǎn)換 為藥敏結(jié)果敏感、生物利用度高的口服抗生素。 （弱；中）

25.a)對(duì)于手術(shù)截除感染骨組織的DFO 患者，建議骨組織殘端取材進(jìn)行培養(yǎng)（如果可以，同時(shí)做病理）了解是否存在感染。（弱；中）

b)如果無(wú)菌取材培養(yǎng)結(jié)果提示有病原菌，或組織學(xué)提示是骨髓炎，那么抗生素要用到6 周。（強(qiáng)；中）

26.對(duì)于糖尿病足感染，如果僅僅是為了治療感染，不推薦使用高壓氧或局部氧療作為輔助治療。（弱；低）

27.對(duì)于糖尿病足潰瘍，特別強(qiáng)調(diào)：

a) 不使用輔助的粒細(xì)胞集落刺激因子治療。（弱；中）

b)不常規(guī)使用局部抗菌劑、銀離子敷料、蜂蜜、噬菌體或負(fù)壓創(chuàng)面治療（聯(lián)合或不聯(lián)合滴注）。（弱，低）

前 言

全世界糖尿病的發(fā)病率在持續(xù)升高，導(dǎo)致了包括糖尿病足感染（DFI）等在內(nèi)的并發(fā)癥相應(yīng)增加[1]。DFI 需要及時(shí)的經(jīng)常的觀察、每日創(chuàng)面處理、抗生素治療、外科處理，醫(yī)療花費(fèi)高昂[2-3]。更為重要的是，DFI 是糖尿病足患者住院和截肢的最常見(jiàn)原因[4-6]。DFI 患者預(yù)后不良。在一項(xiàng)前瞻性研究報(bào)告中，糖尿病足潰瘍感染患者1 年后只有46% 愈合（這些患者中又有10% 會(huì)潰瘍復(fù)發(fā)），15% 的患者會(huì)死亡，17% 的患者需要截肢[5]。因此，在過(guò)去10 年，在對(duì)關(guān)于糖尿病足的研究進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，DFI 的研究很常見(jiàn)而且引用率很高[7]。DFI 的處理需要及時(shí)診斷、獲得適當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)、合理選擇抗生素、及時(shí)請(qǐng)外科干預(yù)和處理創(chuàng)面以及對(duì)患者進(jìn)行整體的治療和護(hù)理。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示，基于循證的方法治療DFI，可以控制感染及避免下肢截肢。這需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)來(lái)完成，且最好包括感染病專(zhuān)家或臨床微生物專(zhuān)家[8]。當(dāng)然，這個(gè)團(tuán)隊(duì)還應(yīng)有處理局部創(chuàng)面的專(zhuān)家（比如清創(chuàng)）、減壓專(zhuān)家、血管評(píng)估和治療專(zhuān)家及代謝（特別是血糖）控制專(zhuān)家。很多指南都在為臨床醫(yī)生處理DFI提供幫助。從2004 年開(kāi)始，國(guó)際糖尿病足工作組（IWGDF）感染專(zhuān)家委員會(huì)就開(kāi)始發(fā)布相應(yīng)的指南，并不斷更新。這份指南在形式和內(nèi)容上都是對(duì)2016 年版指南的更新[9]。需要特別指出的是，該指南包含了最新的文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[10]及關(guān)于DFI診斷的相關(guān)文獻(xiàn)。我們細(xì)微調(diào)整了糖尿病患者足部感染的危險(xiǎn)分級(jí)表（見(jiàn)表1），該表于2004 年由IWGDF 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）第1 次發(fā)布[11-12]。在該指南中，我們將把我們的推薦要點(diǎn)分解到相關(guān)的診斷、微生物評(píng)估和治療（抗生素、外科、輔助治療）中去。

背 景

感染的最佳定義是微生物入侵宿主組織并大量增殖，引起宿主免疫反應(yīng)，繼而導(dǎo)致組織破壞。幾乎所有的DFI 都發(fā)生在開(kāi)放的創(chuàng)面，由于微生物可以常規(guī)定植在皮膚表面，所以感染不能僅憑創(chuàng)面培養(yǎng)的結(jié)果來(lái)定義。相反，DFI 的定義為糖尿病患者踝以下組織出現(xiàn)炎癥的臨床表現(xiàn)。糖尿病足患者炎癥的癥狀和體征，有時(shí)會(huì)因?yàn)楹喜⒂兄車(chē)窠?jīng)病變、周?chē)鷦?dòng)脈病變或免疫功能失調(diào)而被掩蓋。DFI 通常開(kāi)始于保護(hù)性皮膚屏障破壞，特別是在創(chuàng)傷或潰瘍的部位，最常見(jiàn)于合并有周?chē)窠?jīng)病變的患者，較常見(jiàn)于合并有周?chē)鷦?dòng)脈病變的患者[13]。盡管肢體缺血不是導(dǎo)致足部潰瘍的主要原因，但是肢體缺血會(huì)增加潰瘍感染的風(fēng)險(xiǎn)[4,14-16]，同時(shí)會(huì)影響感染的結(jié)局[4,17-18]。糖尿病足患者的潰瘍常常為慢性潰瘍，與生物應(yīng)力增加、高血糖及代謝紊亂、持續(xù)存在的炎癥、凋亡和缺血相關(guān)[19-20]。提示足部感染的因素有：比較深、時(shí)間較長(zhǎng)或者為復(fù)發(fā)的潰瘍；創(chuàng)傷引起；糖尿病相關(guān)的免疫功能紊亂，特別是中性粒細(xì)胞的功能失常；慢性腎衰 竭[14,16,21-24]。盡管研究有限，但慢性高血糖容易引發(fā)DFI，其長(zhǎng)期存在會(huì)導(dǎo)致快速進(jìn)展或破壞性（壞死性）感染[25-26]。大部分DFI 起初是表淺的感染，微生物會(huì)經(jīng)皮侵襲到皮下組織，包括筋膜、肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)和骨組織。解剖學(xué)顯示，足部形成了幾個(gè)獨(dú)立但內(nèi)部交通的腔隙，使得感染很快向近端蔓延[27]。感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)會(huì)引起腔室的壓力大于毛細(xì)血管壓，導(dǎo)致缺血性壞死并加重感染[28-29]。腔室內(nèi)的肌腱感染常常導(dǎo)致感染向身體近端蔓延，從高壓部位向低壓部位擴(kuò)散。在這些復(fù)雜感染中，細(xì)菌的毒力起到非常重要的作用[30-31]。全身癥狀（比如發(fā)熱、寒戰(zhàn)）、明顯的白細(xì)胞增多或嚴(yán)重的代謝紊亂在DFI 患者中并不常見(jiàn)，但一旦出現(xiàn)，則提示嚴(yán)重感染，常常會(huì)威脅肢體（甚至生命）[4,32-33]。如果不及時(shí)診斷或治療，DFI 則會(huì)迅速進(jìn)展[34]。因此，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生（或團(tuán)隊(duì)）應(yīng)該在24 h 內(nèi)對(duì)嚴(yán)重的感染進(jìn)行評(píng)估[35]。如果有膿性分泌物，特別是在高壓部位或伴有壞死，需要及時(shí)（最好在24 h內(nèi)）減壓和引流。盡管骨切除（推薦有限的截骨，避免截肢）是骨髓炎非常有效的治療方法，但因常同時(shí)合并有軟組織感染，需要緊急抗生素治療和外科干預(yù)。該指南的目的就是提供DFI 診斷與治療的綱領(lǐng)；基于有用的科學(xué)證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

表1 糖尿病足感染的診斷及分級(jí)系統(tǒng)

方 法

在該指南中，我們遵循GRADE 方法，遵循患者-干預(yù)-比較-結(jié)局（PICO）模式，系統(tǒng)地檢索和評(píng)估可用的證據(jù)，然后形成推薦要點(diǎn)及解釋其理由[36-37]。

首先，本指南的作者都是由IWGDF 指定的獨(dú)立專(zhuān)家，組成一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。專(zhuān)家委員會(huì)成員設(shè)計(jì)臨床問(wèn)題，然后由世界各國(guó)的外圍專(zhuān)家和IWGDF 編輯委員會(huì)成員修改，目的就是確保這些臨床問(wèn)題對(duì)于糖尿病足患者的感染處理可以有效應(yīng)用。我們也形成若干重要的用于日常實(shí)踐的推薦，遵循Jeffcoate 等[38]的定義作為推薦指導(dǎo)。

第二，我們系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)進(jìn)而對(duì)臨床問(wèn)題達(dá)成一致。對(duì)于每一個(gè)研究，我們根據(jù)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、是否具有一致性、發(fā)表偏倚進(jìn)行分級(jí)和評(píng)估。然后我們將分類(lèi)證據(jù)的級(jí)別分為“高”“中”“低”。支持這個(gè)指南的系統(tǒng)評(píng)價(jià)將會(huì)獨(dú)立發(fā)表[39-40]。

第三，我們形成推薦意見(jiàn)并回答每個(gè)臨床問(wèn)題。我們的目的是清晰明了地針對(duì)各種情況和環(huán)境形成推薦。應(yīng)用GRADE 系統(tǒng)，我們提供了理由，告訴大家我們?nèi)绾位谖覀兊南到y(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)形成推薦意見(jiàn)[39-40]，如果沒(méi)有證據(jù)，我們就會(huì)提出專(zhuān)家建議，并仔細(xì)權(quán)衡利弊、患者的依從性及診斷與治療的性價(jià)比（資源的利用）[36-37]?；谝陨弦蛩兀覀儗⑼扑]強(qiáng)度分為“強(qiáng)”或“弱”，對(duì)診斷或干預(yù)的方法提供同意或反對(duì)的意見(jiàn)。所有的推薦（包括理由）均經(jīng)過(guò)糖尿病足感染指南編輯委員會(huì)及IWGDF 編輯委員會(huì)審閱。

如果想了解更詳細(xì)的指南形成和編寫(xiě)方法，請(qǐng)見(jiàn)《國(guó)際糖尿病足工作組指南的發(fā)展和方法學(xué)》[41]。

診 斷

PICO 1a：DFI 患者，隨著IWGDF/ 美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)（IDSA）分級(jí)的感染嚴(yán)重程度的增加，會(huì)增加住院、感染難以控制或截肢的不良結(jié)局發(fā)生率嗎？

推薦1：

a) 診斷糖尿病足軟組織感染要以臨床為準(zhǔn)，基于全身或局部的炎癥表現(xiàn)（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）

b) 使用IWGDF/IDSA 的感染嚴(yán)重度分級(jí)表進(jìn)行評(píng)估。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中）

理由：臨床醫(yī)生接診糖尿病足患者后，要評(píng)估是否存在感染。如果存在感染，要進(jìn)行嚴(yán)重度分級(jí)。專(zhuān)家們提出了多種糖尿病足潰瘍的分類(lèi)系統(tǒng)（詳見(jiàn)IWGDF 分類(lèi)指南），其中對(duì)于感染僅僅分為“有”或“無(wú)”（并很少進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的定義）。在過(guò)去的10 年中，大多數(shù)專(zhuān)家推薦使用在2004 年頒布的IWGDF/IDSA 感染分級(jí)表。兩項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究完全或部分肯定了IWGDF/IDSA DFI 分類(lèi)的作用，一項(xiàng)前瞻性和4 項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究也肯定了將IWGDF/IDSA DFI 分類(lèi)作為糖尿病足分類(lèi)系統(tǒng)的一部分的價(jià)值。各國(guó)的研究證實(shí)，隨著感染嚴(yán)重程度的增加，炎癥標(biāo)志物水平增加[42]，住院的概率增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，截肢的風(fēng)險(xiǎn)增加，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加[4,33,43-44]。DFI 患者盡管有很多局部感染的癥狀和體征，但膿毒癥較少見(jiàn)于報(bào)道（或許部分是由于沒(méi)有認(rèn)識(shí)到）。因此我們考慮是否由其他的嚴(yán)重感染分類(lèi)來(lái)代替全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）這一結(jié)果，例如國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分（national early warning score，NEWS）[45-46]或快速序列器官衰竭評(píng)估（quick sequential organ failure assessment，qSOFA）[47]。然而，沒(méi)有數(shù)據(jù)支持可以用這些分類(lèi)代替SIRS 去識(shí)別和預(yù)測(cè)患者膿毒癥的結(jié)局。

在兩種常見(jiàn)的糖尿病足潰瘍的分級(jí)系統(tǒng)即創(chuàng) 面、 缺 血、 足 感 染（wound/ischemia/foot infection，WIfI）和部位、缺血、神經(jīng)病變、細(xì)菌感染和深度（site, ischemia, neuropathy, bacterial infection, and depth，SINBAD） 系統(tǒng)中，其感染部分就是采用IWGDF/IDSA 的感染嚴(yán)重度分級(jí)[48-49]。IWGDF/IDSA 感染分級(jí)系統(tǒng)有很多益處，并在不同的人群中證明是有效的，方便臨床醫(yī)生使用。該分級(jí)系統(tǒng)僅僅需要查體、抽血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和進(jìn)行影像學(xué)檢查，有助于形成關(guān)于感染的直接診斷與治療決策,目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)臨床實(shí)踐有明顯的不利因素，而且，其他的分級(jí)方法還沒(méi)有證明對(duì)于DFI 有效[50]。

基于目前的指南，我們制定了感染分級(jí)表（表1）。我們根據(jù)以下表現(xiàn)定義感染：①足部任何部位的炎癥，不僅僅是潰瘍或者創(chuàng)面；或②發(fā)現(xiàn)了全身炎癥反應(yīng)。我們還對(duì)這個(gè)分類(lèi)表做了一些改動(dòng)。由于骨髓炎在診斷、治療與預(yù)后中都非常重要，所以我們把它獨(dú)立列出來(lái)，記為“O”，列在3 級(jí)或4 級(jí)后（見(jiàn)表1）。骨感染會(huì)偶發(fā)于沒(méi)有皮膚局部炎癥表現(xiàn)的時(shí)候，這種足的病變?nèi)员徽J(rèn)為存在感染（如果沒(méi)有SIRS，評(píng)為3 級(jí)/ 中度；如果有SIRS，評(píng)為4 級(jí)/重度）合并有“O”。由于存在骨髓炎，就意味著感染不可能為1 級(jí)/無(wú)感染和2級(jí)/ 輕度感染( 僅為皮膚表淺感染）。3 級(jí)（中度感染）是最大也是最有異質(zhì)性的一類(lèi)，我們起初想將其分為兩個(gè)亞組，一組是根據(jù)創(chuàng)面直徑（直徑≥2cm），一組是根據(jù)創(chuàng)面深度（深度超過(guò)皮下）。后來(lái)我們放棄了這個(gè)想法，因?yàn)樗鼤?huì)增加診斷表的復(fù)雜程度，特別是當(dāng)我們已經(jīng)增加了骨髓炎（“O”）這個(gè)診斷以后。

PICO 1b：哪些DFI 患者需要住院治療？

推薦2：所有重度感染、部分復(fù)雜中度感染的糖尿病足患者需要住院治療。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：住院是一種昂貴且有限的資源，也許會(huì)給患者帶來(lái)一些不便和潛在的院內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)。有些DFI患者需要住院，而很多患者不需要住院。伴有復(fù)雜的足感染的患者需要住院，包括：局部和全身情況進(jìn)行性加重；需要做進(jìn)一步的檢查（如先進(jìn)的影像學(xué)或者血管評(píng)估檢查）；需要靜脈用抗生素和補(bǔ)液；需要糾正代謝紊亂和心血管不良事件；需要緊急外科會(huì)診及干預(yù)。有限的證據(jù)提示監(jiān)測(cè)和糾正嚴(yán)重的高血糖或許能夠使患者獲益[26]?；颊叽嬖趶?fù)雜的感染，如存在需要緊急外科干預(yù)的情況（如廣泛的壞疽、深部的膿腔或腔室筋膜綜合征），存在一些合并癥（如嚴(yán)重的周?chē)鷦?dòng)脈病變、腎衰竭、免疫受損狀態(tài)）或有社會(huì)、身體或精神方面的障礙，以上情況住院也可能獲益（見(jiàn)表2）。有骨感染并非必須住院，除非同時(shí)存在周?chē)浗M織感染，需要進(jìn)行相關(guān)的檢查和外科處理。幸運(yùn)的是，幾乎所有的輕度感染以及許多中度感染患者可以在門(mén)診治療。絕大多數(shù)的DFI 研究均來(lái)自于住院患者，但是在過(guò)去的20 年，也有一些來(lái)自門(mén)診的治療研究取得了較好的結(jié)果[51-53]。IDSA/IWGDF 分類(lèi)表的設(shè)計(jì)初衷不是用來(lái)幫助判斷何時(shí)感染被控制（比如原來(lái)用以診斷感染的癥狀和體征消失），但是可以用于幫助進(jìn)行這樣的判斷，并且已有一些使用這種分類(lèi)的抗生素治療DFI 的研究。

PICO 2a：糖尿病患者懷疑有足感染，使用哪些IWGDF/IDSA 臨床標(biāo)準(zhǔn)及哪些相關(guān)方法來(lái)診斷軟組織感染？

推薦3：如果糖尿病患者的足部感染臨床表現(xiàn)不典型，可以考慮血清炎癥標(biāo)志物，如C 反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）及降鈣素原（PCT），來(lái)幫助診斷。（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：有一些診斷方法可以用來(lái)評(píng)估糖尿病足感染的存在及其嚴(yán)重性，或區(qū)分軟組織感染和骨組織感染。許多研究評(píng)估了血液檢查價(jià)值，特別是白細(xì)胞計(jì)數(shù)、ESR、CRP 和PCT。IWGDF/IDSA 對(duì)這些指標(biāo)的研究結(jié)果進(jìn)行了比較[9,42,54]。遺憾的是，這些研究對(duì)于感染的嚴(yán)重程度缺乏明確的定義，這或許可以解釋這些研究結(jié)果之間的差異。而且，在許多研究中，患者已經(jīng)使用了抗生素治療，這對(duì)研究的結(jié)果影響很大。

這里特別強(qiáng)調(diào)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平是診斷IDSA/IWGDF 重度感染/4 級(jí)感染的一部分。可用的研究結(jié)果[55-58]發(fā)現(xiàn)其與感染的嚴(yán)重程度關(guān)系不大，有一半的患者診斷DFI 時(shí)其白細(xì)胞計(jì)數(shù)是正常的[59-60]。在大多數(shù)研究中，ESR 水平在感染的糖尿病足潰瘍患者中明顯高于非感染的糖尿病足潰瘍患者[55-56]。ESR 肯定受到很多合并癥的影響（如貧血、氮質(zhì)血癥），在急性感染時(shí)可能不升高，因此，炎癥治療時(shí)ESR 的反應(yīng)相對(duì)較慢。但ESR 顯著升高（≥70 mm/1 h)更常見(jiàn)于伴有骨感染時(shí)而不是僅僅為足軟組織感染。

大部分血清PCT 的研究也發(fā)現(xiàn)，PCT 水平在DFI 患者中明顯高于非感染的糖尿病足潰瘍患者，但是PCT 與感染的嚴(yán)重性之間沒(méi)有相關(guān)性。PCT 檢測(cè)費(fèi)用要高于CRP，而且在許多地區(qū)的實(shí)驗(yàn)室還不能檢測(cè)。

相比于ESR，一旦感染，CRP 上升很快，感染一旦控制，下降也很快。在許多研究中[55-56,61]，血清CRP 水平也是在感染的糖尿病足創(chuàng)面患者高于非感染的糖尿病足創(chuàng)面患者，CRP 會(huì)隨著感染的加重而升高[56,62]。

總之，CRP 和PCT 比白細(xì)胞計(jì)數(shù)或ESR 診斷的精確性更高。一些研究使用不同的炎癥標(biāo)志物組合，但是可用性不強(qiáng)，主要是因?yàn)樽儺惗却螅沟媒Y(jié)果難以解釋。這些血清標(biāo)志物很常用，而且相對(duì)便宜。很少一部分研究還使用其他炎癥標(biāo)志物用于DFI 的診斷，但都是小樣本和低質(zhì)量的研究[42]。

PICO 2b：對(duì)于懷疑患有DFI 的患者，可以使用皮溫測(cè)定或者定量微生物學(xué)作為軟組織感染的標(biāo)準(zhǔn)碼？

推薦4：不推薦電子足部皮溫測(cè)定和定量微生物分析用于DFI 的診斷。（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：盡管有眾多影像學(xué)檢查被廣泛用于骨組織的診斷（詳見(jiàn)“PICO 3”），但是其在軟組織感染方面幾乎沒(méi)有有用的數(shù)據(jù)。其他用于DFI評(píng)估的檢查包括足部照相和紅外線皮溫測(cè)定。一些研究用以上設(shè)備檢測(cè)足潰瘍來(lái)評(píng)價(jià)其價(jià)值。少量的研究提示足部某些部位溫度升高和不同的影像學(xué)改變與檢查所見(jiàn)的感染有較弱的相關(guān)性[63-66]?？傊褂眉t外線或數(shù)字溫度計(jì)不能幫助診斷感染，也不能預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍的結(jié)局。盡管紅外線掃描很安全，但是其可用性很低。在DFI 的早期，結(jié)合足部照相和遠(yuǎn)程醫(yī)療有一定價(jià)值。

部分專(zhuān)家推薦使用菌落計(jì)數(shù)（通常為每克組織大于105CFU）作為區(qū)分感染與非感染的標(biāo)準(zhǔn)[67-68]。然而，沒(méi)有令人信服的數(shù)據(jù)（無(wú)論是傳統(tǒng)的培養(yǎng)還是分子生物學(xué)方法）支持這個(gè)觀點(diǎn)[69]。在一些研究中，使用微生物學(xué)分析作為DFI 感染的輔助指標(biāo)，但判斷的標(biāo)準(zhǔn)各不相同。在另一些微生物分析研究中，患者在取材的時(shí)候已經(jīng)接受了抗生素治療（這將導(dǎo)致菌落數(shù)減少），而有的研究連這類(lèi)信息都沒(méi)有提供。當(dāng)然，這些方法有時(shí)候被稱為“創(chuàng)面的生物負(fù)擔(dān)”，費(fèi)時(shí)費(fèi)錢(qián)。因此，定量細(xì)菌培養(yǎng)和分子微生物學(xué)技術(shù)都不作為臨床上常規(guī)的方法。

PICO3：對(duì)于懷疑患有糖尿病足骨髓炎（DFO）的患者，需要做骨組織標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)或者病理試驗(yàn)嗎？

推薦5：如果懷疑患者有DFO，推薦聯(lián)合使用探針探及骨質(zhì)試驗(yàn)（PTB）、ESR［或CRP 和（或）PCT］、X 線平片作為一線的診斷方法。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中）

理由：診斷糖尿病足合并骨髓炎困難的原因，或是由于缺乏普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)，或是由于對(duì)常用的診斷方法沒(méi)有達(dá)成共識(shí)[70]。骨髓炎可以存在于任何的糖尿病足潰瘍中，特別是那些潰瘍數(shù)周不愈合、較廣泛較深、位于骨性突起部位、創(chuàng)面內(nèi)可見(jiàn)骨質(zhì)或有紅腫（“臘腸樣”）足趾的糖尿病足潰瘍[71-72]。在臨床檢查中，PTB 試驗(yàn)是最有用的，但是需要臨床醫(yī)生具有相應(yīng)的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，潰瘍的位置和起因可能會(huì)影響試驗(yàn)的可靠性[73-74]。關(guān)于PTB 試驗(yàn)診斷DFO 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，其敏感性為0.87，特異性為0.83[75]?？傊?，在高?；颊咧?，PTB 測(cè)試陽(yáng)性則可以診斷DFO，在低?；颊咧袆tPTB 陰性可以排除DFO。這個(gè)操作簡(jiǎn)單易學(xué)，僅僅需要一個(gè)無(wú)菌的鈍的金屬探針（輕輕的插入創(chuàng)面，如果感到了堅(jiān)硬、沙礫樣的結(jié)構(gòu)則為陽(yáng)性）[76]，這是一個(gè)廉價(jià)、無(wú)害的試驗(yàn)，但是不同操作人之間的一致性僅僅為中等。

在血液試驗(yàn)中，ESR 是最有用的，當(dāng)其升高（＞ 70 mm/1 h）就提示骨髓炎[57,77]。任何懷疑骨感染的患者都有必要一開(kāi)始就做足部X 線片。

應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)人員讀X 片，DFO 的X線特點(diǎn)見(jiàn)表3，但是在起初的幾周X 線通常是陰性結(jié)果，當(dāng)然，骨質(zhì)的異常也可以由夏科骨關(guān)節(jié)病變和其他病變引起。足部X 線平片廣泛可得、相對(duì)廉價(jià)、損害微小。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于107例由組織學(xué)證明是DFO 的患者，在調(diào)整了混雜因素后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)于診斷DFO 并沒(méi)有價(jià)值，而ESR（專(zhuān)門(mén)強(qiáng)調(diào)）、CRP 和足部X 線平片的價(jià)值優(yōu)于磁共振成像（MRI）[78]。

表3 DFO 的X 線平片特點(diǎn)[109-114]

推薦6：

a) 如果臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和X 線檢查結(jié)果提示骨髓炎，則無(wú)需再用更先進(jìn)的影像學(xué)方法確診。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）

b) 如果以上檢查不能肯定骨髓炎，則推薦使用更先進(jìn)的影像學(xué)方法，如：磁共振成像、18F-氟脫氧葡萄糖（FDG）-PET/CT 或白細(xì)胞標(biāo)記的核素骨掃描。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中）

理由：并不是所有的DFO 患者都需要先進(jìn)的影像學(xué)診斷，需要根據(jù)其病情來(lái)決定。如果的確需要，首選MRI，其敏感性為0.9，特異性為0.8[79]。一項(xiàng)研究回顧了32 例由病理學(xué)證實(shí)是DFO 的患者，與X 線平片相比，MRI 更有利于指導(dǎo)外科手術(shù)，其與手術(shù)外科發(fā)現(xiàn)的一致性是X 線平片的5 倍[80]。MRI 被廣范使用于高收入國(guó)家，與新的更先進(jìn)的影像學(xué)檢查相比，費(fèi)用相對(duì)較低，而且可以提供足部軟組織及骨組織的解剖學(xué)狀態(tài)；但對(duì)于非感染性因素例如創(chuàng)傷、既往足部外科手術(shù)或夏科骨關(guān)節(jié)病引起的骨髓水腫病變，則特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值偏 低[81-82]。在一些神經(jīng)骨關(guān)節(jié)病患者中，更新的技術(shù)，如核磁血管成像、動(dòng)態(tài)的對(duì)比劑增強(qiáng)MRI，可以幫助區(qū)分神經(jīng)關(guān)節(jié)病（夏科足）與骨髓炎[83-86]。 新的更先進(jìn)的影像學(xué)檢查，特別是18F-FDGPEC/CT 和99mTc- 伊沙美肟（HMPAO）- 白細(xì)胞標(biāo)記的核素掃描對(duì)于有MRI 禁忌證的患者可以選用，比MRI 有更好的特異性（特對(duì)是對(duì)于非感染性的骨改變的鑒別），但是資源非常有限，需要特別的專(zhuān)家解讀而且價(jià)格昂貴[87-88]。相比其他的核醫(yī)學(xué)技術(shù)（比如白細(xì)胞標(biāo)記的核素骨掃描），PET（最好聯(lián)合CT）可以提供更好的空間解剖定位，特別是對(duì)于慢性感染有更高的敏感性，易于操作，獲得結(jié)果迅速，輻射暴露少。但是，目前PET的數(shù)據(jù)說(shuō)服力還不強(qiáng)，還不能很好地區(qū)分炎癥（包括急性夏科足）與感染[89-90]。這些高級(jí)影像學(xué)檢查在不同地區(qū)分布情況及費(fèi)用差異很大，但是對(duì)于診斷有疑問(wèn)又無(wú)法進(jìn)行骨活檢的部位不失為一種選擇。高級(jí)的影像學(xué)（特別是MRI）對(duì)于有些患者來(lái)說(shuō)可以用于制定外科手術(shù)計(jì)劃，比如識(shí)別膿腔或術(shù)前了解受累及骨的病變范圍。

由于存在軟組織感染（見(jiàn)上文），很難知道DFO 何時(shí)被成功治愈。雖然沒(méi)有臨床癥狀和體征，覆蓋在骨組織上的軟組織的感染也還需要再評(píng)估。血清炎癥標(biāo)志物的下降提示感染得到了控制；足部X 線平片提示沒(méi)有進(jìn)一步的骨質(zhì)破壞、有骨愈合的表現(xiàn)，這些都提示病情的好轉(zhuǎn)。一些更新的影像學(xué)研究，比如白細(xì)胞標(biāo)記的SPECT/CT、FDG PET/CT，對(duì)感染得到控制表現(xiàn)的敏感性更高。然而在目前的文獻(xiàn)中，如果診斷性的試驗(yàn)提示DFO有好轉(zhuǎn)，最好使用“緩解”這個(gè)詞，直到治療后1年沒(méi)有復(fù)發(fā)才能稱為“治愈”[91-92]。

DFI 在同一部位容易復(fù)發(fā)。一項(xiàng)1 000 例以上、包括了中度或重度（包括骨髓炎）DFI 的研究發(fā)現(xiàn)，3 年內(nèi)感染的復(fù)發(fā)率為25%。在1 型糖尿病、免疫抑制、存在死骨、沒(méi)有經(jīng)過(guò)截肢（趾）或血管重建的患者中更容易復(fù)發(fā)，但是與抗生素使用的方法和療程無(wú)關(guān)[91]。

推薦7：對(duì)于懷疑有骨髓炎的糖尿病患者，為明確診斷或明確病原微生物以指導(dǎo)治療，可以進(jìn)行骨組織活檢（包括經(jīng)皮穿刺或術(shù)中取材）進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）。

理由：骨組織標(biāo)本用于診斷DFO 是普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)，而且是唯一的可以明確致病菌的方法。目前的證據(jù)提示用無(wú)菌的方法（如經(jīng)皮或術(shù)中取材，不經(jīng)過(guò)創(chuàng)面）取得骨標(biāo)本是安全的，而且可以提供最為準(zhǔn)確的病原菌評(píng)價(jià)[93-96]。一項(xiàng)研究前瞻性地比較了46 對(duì)疑有DFO 的患者經(jīng)創(chuàng)面和經(jīng)皮骨活檢的結(jié)果，兩者的一致性僅42%[97]。為了避免假陰性，一些專(zhuān)家建議對(duì)于使用抗生素治療的患者，最好停用幾天抗生素，最理想的是至少停用2 周，然后再取骨組織[93-94]。然而各種類(lèi)型骨感染的病例研究報(bào)告[98-101]（包括DFO[102]在內(nèi)）指出，對(duì)于已經(jīng)接受了抗生素治療的病例，培養(yǎng)的陽(yáng)性率不會(huì)降低。骨活檢通常不會(huì)疼痛（因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者有感覺(jué)神經(jīng)病變），而且并發(fā)癥很少[103]。盡管理論上所有的患者都可以進(jìn)行骨活檢，但是這個(gè)操作需要時(shí)間、經(jīng)驗(yàn)和費(fèi)用。

因此，當(dāng)很難確定DFO 的致病菌及其抗生素的敏感性，例如患者既往使用過(guò)抗生素、軟組織培養(yǎng)出多種細(xì)菌、有攜帶耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)等情況時(shí)，進(jìn)行骨活檢是非常重要的。如果在深部軟組織僅培氧出單個(gè)致病菌，如金黃色葡萄球菌，則沒(méi)有必要進(jìn)行骨活檢[93,94]。如果一個(gè)或多個(gè)骨樣本培養(yǎng)和病理學(xué)均陽(yáng)性，那么就非常明確為DFO[104]。骨培養(yǎng)有利于明確病原菌，但是組織病理學(xué)對(duì)于使用了抗生素治療的患者，診斷的敏感性更高，對(duì)于污染的標(biāo)本診斷的特異性更高。對(duì)于骨髓炎，病理診斷的一致性較低（在一項(xiàng)研究中低于40%）[105]，在病理學(xué)與骨組織培養(yǎng)之間的一致性也較差（在一項(xiàng)研究中僅41%）[106]。軟組織標(biāo)本（甚至是離骨組織很近的軟組織）的培養(yǎng)通常會(huì)錯(cuò)過(guò)致病菌或可能產(chǎn)生污染，因此其精確性要弱于骨培養(yǎng)。同側(cè)骨組織與軟組織標(biāo)本培養(yǎng)的最好的一致性也僅為≤50%[93,107-108]。

微生物學(xué)

PICO4：對(duì)于DFI 患者，創(chuàng)面組織標(biāo)本（刮取或活檢）可以提供更多的病原菌臨床信息或避免創(chuàng)面拭子的污染嗎？

推薦8：

a）所有臨床上感染的創(chuàng)面都要正確取材進(jìn)行培養(yǎng)以確定病原微生物。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）

b）對(duì)于軟組織感染，要獲取來(lái)源于潰瘍的組織進(jìn)行培養(yǎng)。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中）

理由：在大部分DFI 病例中，在清潔和清創(chuàng)之后獲得的組織避免了污染，培養(yǎng)的結(jié)果可以提供更加有用的致病菌及抗生素敏感性信息，有利于指導(dǎo)抗生素的選擇。對(duì)于急性的、非重度的DFI 患者，如果近期沒(méi)有接受過(guò)抗生素治療，也沒(méi)有發(fā)展為耐抗生素的致病菌的風(fēng)險(xiǎn)（例如是否有過(guò)特殊的暴露史或既往培養(yǎng)結(jié)果），可以不做培養(yǎng)，直接選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。在大部分臨床實(shí)踐中，都是使用表淺的棉拭子收集軟組織標(biāo)本，但是近期的研究，包括兩項(xiàng)系統(tǒng)回顧[115-116]（證據(jù)級(jí)別較低）、一項(xiàng)小型前瞻性研究[117]和一項(xiàng)設(shè)計(jì)較好的前瞻性研究[118]，均顯示軟組織標(biāo)本培養(yǎng)的敏感性和特異性都高于棉拭子。采集組織標(biāo)本需要稍加培訓(xùn)，盡管可能出現(xiàn)不適或出血，但是我們相信其獲益遠(yuǎn)大于這些微小的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委熀?，患者臨床反應(yīng)依然欠佳，則有必要再次進(jìn)行培養(yǎng)，但要注意這次分離出來(lái)的耐藥菌有可能是污染菌而非致病菌。培養(yǎng)結(jié)果所提供的信息需要由臨床醫(yī)生和微生物學(xué)專(zhuān)家共同商定，包括標(biāo)本獲得、運(yùn)輸、培養(yǎng)和報(bào)告結(jié)果。相互協(xié)作非常重要：臨床醫(yī)生需要提供標(biāo)本相關(guān)的重要信息，臨床微生物學(xué)家應(yīng)該提供充分、全面的分離出來(lái)的細(xì)菌及其抗生素敏感性的報(bào)告。對(duì)于低收入或不能進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)的地區(qū)，使用革蘭染色推片相對(duì)容易、廉價(jià)，可以用于致病菌的分類(lèi)，從而有利于直接指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗生素的使用[119]。

PICO5：對(duì)于DFI 患者，分子生物學(xué)方法（基因型）是否比標(biāo)準(zhǔn)的培養(yǎng)法（表型）臨床更有利于找到可能的致病菌？

推薦9：不使用分子微生物學(xué)技術(shù)（代替?zhèn)鹘y(tǒng)的培養(yǎng)）用于臨床一線的DFI 致病微生物的確定。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）。

分子微生物學(xué)方法與傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法相比較，更能顯示出在大多數(shù)的DFI 中細(xì)菌群落更加多樣和豐富[120-122]。盡管使用測(cè)序技術(shù)檢測(cè)出棒狀桿菌屬細(xì)菌和專(zhuān)性厭氧菌更多，但是它們作為致病菌的作用還不清楚[123]。總之，對(duì)于分子測(cè)序和傳統(tǒng)培養(yǎng)方法作為臨床上確定致病菌方法的觀點(diǎn)基本一致[124]。幾乎沒(méi)有軟組織或骨組織感染分子測(cè)序的研究，即使有一些研究，樣本量也非常小，并且有很大的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，不能為臨床指南提供有價(jià)值的信息。特別要指出的是，我們不能通過(guò)分子生物學(xué)方法找到真正需要使用抗生素治療的病原菌；而且分子生物學(xué)方法無(wú)法區(qū)分活菌和死菌，這就不利于選擇恰當(dāng)?shù)木N進(jìn)行抗生素敏感試驗(yàn)。是否能使用創(chuàng)面中微生物的數(shù)量（微生物負(fù)擔(dān)或操作毒性單位）作為依據(jù)尚無(wú)定論。將找到細(xì)菌毒力因子的基因標(biāo)志物或產(chǎn)生的毒素作為診斷或幫助判斷的依據(jù)的臨床獲益目前還不確定?？傊c標(biāo)準(zhǔn)的培養(yǎng)方法相比，分子生物學(xué)技術(shù)更加昂貴、更加耗時(shí)，不適合作為新的方法來(lái)使用。因此，對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，需要繼續(xù)使用傳統(tǒng)的組織標(biāo)本培養(yǎng)方法，以確定致病微生物及進(jìn)行抗生素敏感試驗(yàn)。臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室人員只有相互合作，才能獲得真正的致病菌。臨床醫(yī)生向微生物實(shí)驗(yàn)室提供關(guān)鍵的臨床信息（例如感染的部位、近期使用的抗生素），或者直接進(jìn)行交流。同樣，實(shí)驗(yàn)室人員也需要提供明確的信息（有必要時(shí)），例如怎樣獲得最佳的標(biāo)本，并且及時(shí)提供初始和最終的結(jié)果。

治 療

DFI 的治療路徑見(jiàn)圖1。

軟組織感染

PICO6：對(duì)于DFI 患者的軟組織感染或骨感染，有哪種特別的抗生素（特別的劑型、給藥途徑、療程）比其他抗生素更優(yōu)？

推薦10：使用在隨機(jī)對(duì)照研究中證明有效的抗生素治療糖尿病足感染。這些藥物包括青霉素、頭孢類(lèi)抗生素、碳青霉烯類(lèi)抗生素、甲硝唑（和其他抗生素聯(lián)合）、克林霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素、喹諾酮類(lèi)抗生素或萬(wàn)古霉素，不包括替加環(huán)素。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高）

推薦11：抗生素的選擇要依據(jù)病原微生物和藥敏結(jié)果、感染的嚴(yán)重程度、已發(fā)表的有效抗生素的證據(jù)、不良反應(yīng)（包括正常菌群的破壞）、藥物間相互作用、可獲得的抗生素及費(fèi)用。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中）

圖1 循序漸進(jìn)治療糖尿病足感染路徑

推薦12：嚴(yán)重感染的患者初始使用靜脈抗生素，如果沒(méi)有禁忌證，可以根據(jù)病情改為口服抗生素。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）

推薦13：所有輕度感染、大部分中度感染初始使用靜脈抗生素治療好轉(zhuǎn)的患者，都可以使用口服抗生素。（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)質(zhì)量：中）

推薦14：不推薦局部使用抗微生物的藥物治療輕度足感染。（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)質(zhì)量：中）

理由：所有軟組織DFI 都需要合理使用抗生素治療。對(duì)于輕度和大部分中度感染，使用吸收性良好的口服抗生素就足以起效。對(duì)于較為嚴(yán)重的感染（部分3 級(jí)和絕大多數(shù)4 級(jí)），應(yīng)該起始采用靜脈用抗生素治療以達(dá)到最佳血藥濃度，可以在1 周內(nèi)轉(zhuǎn)換為口服抗生素治療。許多研究（大部分在方法學(xué)上有瑕疵）顯示，大多數(shù)的DFI 患者使用不同的口服或靜脈抗生素治療都是有效的[125]。經(jīng)驗(yàn)性抗生素的使用要根據(jù)臨床醫(yī)生對(duì)于可能的致病菌的判斷、當(dāng)?shù)乜股氐拿舾行砸约案鞣N其他因素,如藥物過(guò)敏史、近期住院史、患者合并癥（如腎臟透析）以及可能的藥物間的相互作用、各種藥物的性價(jià)比。由于DFI 比較復(fù)雜而且為多致病菌，抗生素治療應(yīng)該基于如下原則：有選擇性，適時(shí)開(kāi)始，相對(duì)窄譜，最短的療程，最小的不良反應(yīng)，安全，性價(jià)比高。DFI 創(chuàng)面培養(yǎng)出的結(jié)果通常為多種細(xì)菌。致病菌（例如金黃色葡萄球菌或β 溶血性鏈球菌）需要治療，而毒力很弱的細(xì)菌（如棒狀桿菌或凝固酶陰性葡萄球菌）通常是污染菌或者定植菌，不需要抗生素治療。

一些國(guó)家或機(jī)構(gòu)限制某些抗生素的使用（比如氟喹諾酮類(lèi)抗生素、利福平）?？傊?，“一線”的抗生素是最常用的藥物，而更新的抗生素則主攻耐藥病原菌。對(duì)于復(fù)雜的病例（如不常見(jiàn)或高度耐藥），臨床醫(yī)生應(yīng)該咨詢微生物或者感染學(xué)專(zhuān)家如何使用抗生素。局部使用抗生素理論上具有很多優(yōu)點(diǎn)，尤其是在感染的部位使用，僅需很小的劑量，因此費(fèi)用、不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥的可能性均較小。遺憾的是，發(fā)表的研究不支持其在輕度感染（僅局部使用抗生素）或中度感染（局部抗生素配合全身抗生素）中應(yīng)用[126]。尤其是，近期一些大樣本的尚未發(fā)表的局部使用培西加南（一種抗菌肽）治療輕度DFI[127-128]和使用慶大霉素凝膠海綿進(jìn)行局部治療的研究[129]，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比較，這兩項(xiàng)研究并沒(méi)有顯示出有更好的效果。類(lèi)似的，一項(xiàng)已經(jīng)發(fā)表的研究顯示，使用慶大霉素凝膠作為全身抗生素治療的輔助治療用于中度或重度DFI 患者，也沒(méi)有顯示出獲益[130-131]。沒(méi)有一種抗生素的效果能夠在治療DFI 中獨(dú)占鰲頭。但是在一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的超過(guò)1 000 例樣本的臨床試驗(yàn)中，替加環(huán)素效果遜于厄他培南（聯(lián)合或不聯(lián)合萬(wàn)古霉素）[132]。這項(xiàng)研究還顯示替加環(huán)素組的不良反應(yīng)發(fā)生率更高。一項(xiàng)105例的前瞻性觀察研究顯示，在中度或重度DFI 患者的治療中，替加環(huán)素的臨床有效率僅57%，在合并有周?chē)鷦?dòng)脈病變的患者中更低，而且不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)44%[133]。其他的研究也顯示長(zhǎng)期使用替加環(huán)素治療的失敗率很高，同時(shí)伴有很高的惡心發(fā)生率[134]。最近的研究建議，許多DFI（或許是大多數(shù)）是由帶有生物膜的細(xì)菌導(dǎo)致，盡管有生物膜的細(xì)菌感染在臨床上比較難診斷[135-136]。與浮游細(xì)菌相比，有生物膜的細(xì)菌更難清除，但是有些抗生素（如利福平、達(dá)托霉素，夫西地酸）在清除生物膜細(xì)菌方面更有效[137-138]。恰當(dāng)?shù)剡x擇抗生素（聯(lián)合必要的外科治療和適當(dāng)?shù)拇x控制以及創(chuàng)面的處理），絕大多數(shù)DFI 可以成功治愈。

推薦15：

a) 伴有皮膚和軟組織感染的糖尿病足，抗生素療程為1 ～2 周。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中）

b）如果感染有改善，但感染程度和范圍仍然很大，比預(yù)期要恢復(fù)得慢，或者患者合并有嚴(yán)重的周?chē)鷦?dòng)脈病變，抗生素可以使用3 ～4 周。（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）

c）如果充分治療4 周后感染仍然存在，根據(jù)需要對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估或換用其他方法。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：弱）

理由：抗生素管理原則包括限制抗生素治療的時(shí)間，即用最短的時(shí)間達(dá)到最佳的臨床結(jié)果[139-140]。延長(zhǎng)抗生素治療會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)增加、宿主的微生物群落失衡、費(fèi)用增加以及給患者帶來(lái)不便。在已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于DFI 療程的研究中，時(shí)間從5 d到28 d，但是研究沒(méi)有能夠提供數(shù)據(jù)來(lái)推薦最佳的療程，而且何時(shí)停用抗生素沒(méi)有合適的標(biāo)準(zhǔn)[18]。在大多數(shù)的這些研究中，患者接受了壞死組織表淺或深部的清創(chuàng)和引流，而且這些研究并不包括有嚴(yán)重的周?chē)鷦?dòng)脈病變的患者[51,132,141-142]。基于專(zhuān)家的觀點(diǎn)，小的容易處理的軟組織感染使用抗生素不超過(guò)1 周；如果感染廣泛，或者伴有周?chē)鷦?dòng)脈病變，則抗生素的療程可以延長(zhǎng)至2 ～4 周。如果經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)目股刂委熞院?，效果不夠理想，不?yīng)該盲目延長(zhǎng)抗生素的療程，而是應(yīng)該對(duì)治療方案進(jìn)行再次評(píng)估。要注意以下關(guān)鍵問(wèn)題（見(jiàn)圖1）：抗生素是否覆蓋了所有的病原菌？是否有新的病原菌（或許與間斷使用抗生素治療有關(guān)）；抗生素是否可以獲得（在醫(yī)院或者門(mén)診是否可得）？是否存在腸道吸收受損？是否存在周?chē)鷦?dòng)脈病變而導(dǎo)致抗生素運(yùn)輸受阻？是否存在沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)的膿腔、異物、骨髓炎或其他需要外科處理的并發(fā)癥？盡管這些建議的證據(jù)級(jí)別較低，但是數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)支持我們做出強(qiáng)推薦。

推薦16：對(duì)于近期未使用過(guò)抗生素、居住在氣候適宜的地區(qū)、輕度感染的患者，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療主要針對(duì)溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主的革蘭陽(yáng)性球菌。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）

推薦17：對(duì)于生活在熱帶或亞熱帶地區(qū)，或既往使用過(guò)抗生素?cái)?shù)周、有嚴(yán)重的下肢缺血、中度或重度感染的患者，推薦經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌及厭氧菌?？股氐倪x擇要根據(jù)臨床反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)。（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）

推薦18：一般不需要常規(guī)選擇針對(duì)銅綠假單胞菌的抗生素，但是如果患者既往使用過(guò)抗生素、生活在熱帶或亞熱帶地區(qū)，并培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，則需要選擇針對(duì)銅綠假單胞菌的抗生素。（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：部分DFI 開(kāi)始抗生素治療為經(jīng)驗(yàn)性用藥，目的是覆蓋可能的致病菌而不是全部覆蓋。要根據(jù)患者對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥的反應(yīng)和細(xì)菌藥敏的結(jié)果，個(gè)體化地制定下一步方案。數(shù)十年來(lái)，大量研究（絕大多數(shù)來(lái)自于氣候適宜的北美洲和歐洲）一致認(rèn)為DFI 的最常見(jiàn)致病菌是需氧的革蘭陽(yáng)性球菌，特別是金黃色葡萄球菌，其次是鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。最近來(lái)自于熱帶和亞熱帶地區(qū)的關(guān)于DFI 的研究顯示，需氧的革蘭陰性桿菌最常見(jiàn)，伴或不伴有革蘭陽(yáng)性球菌，考慮可能的原因是患者近期使用過(guò)抗生素、以往的培養(yǎng)中有革蘭陰性桿菌、有頻繁的水中暴露史（多提示銅綠假單胞菌）、來(lái)自于對(duì)常用抗生素耐藥的環(huán)境，所以經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇是關(guān)鍵（見(jiàn)表4）。對(duì)于銅綠假單胞菌，在氣候適宜的地區(qū)，通常無(wú)需增加經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥，或增寬抗菌譜。然而，在熱帶或亞熱帶地區(qū)，銅綠假單胞菌很容易從創(chuàng)面中分離出來(lái)?？傊R床醫(yī)生需要根據(jù)臨床反應(yīng)、培養(yǎng)及藥敏結(jié)果去調(diào)整為更加合理、安全、方便和經(jīng)濟(jì)的抗生素。專(zhuān)性厭氧菌在DFI 中同樣存在，特別在缺血的肢體和合并有膿腔、伴有惡臭的創(chuàng)面[121,143]。針對(duì)這些細(xì)菌的經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇為咪唑類(lèi)（如甲硝唑）或β 內(nèi)酰胺/β 內(nèi)酰胺酶抑制劑。一些新型的頭孢菌素類(lèi)（聯(lián)合酶抑制劑）和氟喹諾酮類(lèi)抗生素也對(duì)專(zhuān)性厭氧菌有效。然而，還沒(méi)有充分的數(shù)據(jù)推薦使用這些藥物用于靶向治療DFI 中的厭氧菌。

推薦19：對(duì)于沒(méi)有臨床感染癥狀和體征的足潰瘍，不推薦使用抗生素來(lái)降低感染風(fēng)險(xiǎn)或促進(jìn)潰瘍愈合。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：沒(méi)有明確的數(shù)據(jù)支持抗生素可以加快無(wú)感染創(chuàng)面的愈合和預(yù)防其發(fā)生感染[144]。一項(xiàng)研究包括了77 位非感染的DFU 患者，對(duì)其進(jìn)行創(chuàng)面培養(yǎng)后隨訪，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面培養(yǎng)對(duì)于DFU 的預(yù)后沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值[145]。

有時(shí)判斷DFU 是否發(fā)生感染比較困難，尤其是在合并有周?chē)窠?jīng)病變和周?chē)鷦?dòng)脈病變時(shí)?；谶@個(gè)原因，一些臨床醫(yī)生接受一些“繼發(fā)”的癥狀和體征，比如易碎的肉芽組織、潰瘍底部有破壞、臭味、膿性分泌物增加，把這些作為感染的證據(jù)。所有開(kāi)放的潰瘍都富集微生物，其中就包括致病菌，它們會(huì)阻礙愈合。如果未感染的創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合，那么就有可能發(fā)展為感染?；谶@些（或其他）原因，許多臨床醫(yī)生給臨床上沒(méi)有感染的潰瘍以處方抗生素。但是，沒(méi)有數(shù)據(jù)支持這樣治療會(huì)帶來(lái)益處。由于50%的DFU 并未感染，這就導(dǎo)致節(jié)外生枝、甚至有害的抗生素暴露。我們堅(jiān)信沒(méi)有感染的潰瘍使用抗生素對(duì)患者、對(duì)衛(wèi)生體系及整個(gè)社會(huì)都有害，如抗生素的不良反應(yīng)、給患者帶來(lái)不便、藥物的費(fèi)用及可能導(dǎo)致耐藥等。這種害處明顯大于理論上的獲益。

外科治療和骨髓炎

PICO7a：對(duì)于患有糖尿病和足部骨髓炎的患者，是否存在非手術(shù)（僅抗生素）治療與手術(shù)治療同樣安全有效（達(dá)到緩解）的情況？

推薦20：對(duì)于嚴(yán)重感染的糖尿病足，合并有廣泛壞疽、壞死、深部膿腔或腔室筋膜綜合征的中度感染，或嚴(yán)重下肢缺血的患者，非外科醫(yī)生要請(qǐng)外科醫(yī)生急會(huì)診。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）

推薦21：

a)對(duì)于局限的前足DFO，如果沒(méi)有外科處理的指征，考慮抗生素治療而不進(jìn)行外科骨切除。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中）

b) 骨髓炎合并有軟組織感染時(shí)，需要緊急評(píng)估是否需要外科處理，還需要密切的術(shù)后內(nèi)科和外科隨訪。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中）

推薦22：根據(jù)已發(fā)表的臨床證據(jù)選擇有效的抗生素治療DFO。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）

推薦23：

a）DFO 的抗生素療程不超過(guò)6 周。如果經(jīng)過(guò)2 ～4 周的抗感染治療，臨床沒(méi)有得到改善，需要考慮骨活檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)行外科干預(yù)或換用其他抗生素。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中）

b) 如果沒(méi)有軟組織感染，感染的骨組織已經(jīng)被完全去除，抗生素治療僅需幾天。（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）

推薦24：DFO 患者開(kāi)始需要使用靜脈抗生素，如果病情改善，可以考慮在5 ～7 d 天之后轉(zhuǎn)換為藥敏結(jié)果敏感、生物利用度高的口服抗生素。（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)質(zhì)量：中）

表4 DFI 經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥方案的選擇*

理由：盡管抗生素對(duì)于治療DFI 不可或缺，但通常不能僅依賴于抗生素。大部分DFI 患者需要外科治療，范圍從小的床邊清創(chuàng)、引流到大的手術(shù)，包括深部感染組織的清除、膿腔或感染腔室的引流、壞死或感染骨的切除及血管重建。一般情況下這些都是擇期手術(shù)，但少數(shù)情況下需要緊急手術(shù)。有些深部的感染只有在手術(shù)暴露組織以后才能夠充分評(píng)估。盡管這一點(diǎn)沒(méi)有文獻(xiàn)證實(shí)，但我們強(qiáng)烈推薦非外科醫(yī)師面對(duì)大多數(shù)DFI 患者應(yīng)該考慮請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診，甚至緊急會(huì)診。

外科截除感染骨長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是骨髓炎的標(biāo)準(zhǔn)治療，但過(guò)去的20 年，有多個(gè)回顧性病例研究[146-149]、1 個(gè)回顧性隊(duì)列研究[150]和1 個(gè)前瞻性對(duì)照研究[151]證明，部分DFO 患者僅僅使用抗生素治療就會(huì)有效。然而這個(gè)結(jié)論不適用于所有的DFI 患者。這種方法僅適用于骨髓炎局限在前足、內(nèi)科情況穩(wěn)定、足部不需要其他的生物力學(xué)方面手術(shù)的DFO 患者[152]。外科治療和內(nèi)科治療DFO 各有利弊，臨床醫(yī)生最好和患者及家屬一起制定方案[152]。如果未合并有軟組織并發(fā)癥，如深部膿腫、廣泛的壞死或壞疽、組織積氣、腔室筋膜綜合征，大部分DFO 患者不需要緊急手術(shù)。治療團(tuán)隊(duì)要選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案和經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療藥物及給予患者指導(dǎo)。這個(gè)推薦主要基于專(zhuān)家的觀點(diǎn)，已經(jīng)發(fā)表的研究中并沒(méi)有對(duì)DFO 患者根據(jù)軟組織的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。幾乎沒(méi)有研究數(shù)據(jù)是來(lái)自于DFO 合并廣泛軟組織感染（可能存在周?chē)鷦?dòng)脈病變）、需要緊急外科手術(shù)、有更長(zhǎng)的住院時(shí)間和更差結(jié)果的患 者[153]。一項(xiàng)小型研究建議，不需要緊急外科手術(shù)的患者，治療可以分為兩步：首先使用抗生素（先經(jīng)驗(yàn)性用藥，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整）治療軟組織感染，然后停用抗生素至少2 周，再做骨活檢，如果培養(yǎng)陽(yáng)性，則說(shuō)明存在骨髓炎，繼續(xù)使用抗生素[154]。這個(gè)方法還需要進(jìn)一步研究。抗生素治療DFO 至少還要考慮以下幾個(gè)問(wèn)題：抗生素的骨滲透性，但是大多數(shù)抗生素可以在感染骨達(dá)到足夠的濃度。我們建議在整個(gè)療程的早期使用大劑量抗生素，而且骨髓炎時(shí)抗生素的療程要長(zhǎng)于軟組織感染（見(jiàn)下文）[155]。絕大多數(shù)研究都是開(kāi)始靜脈使用抗生素治療，至少幾天，但這樣做是否有必要還不清楚。我們認(rèn)為臨床醫(yī)生針對(duì)輕度感染和局限的軟組織和骨組織感染可以起始口服抗生素。多種抗生素在治療DFO 中是有效的，包括克林霉素、各種β 內(nèi)酰胺類(lèi)/β 內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/舒巴坦）和氟喹諾酮類(lèi)抗生素。有一種抗生素（數(shù)據(jù)有限）對(duì)于產(chǎn)生物膜的葡萄球菌（通常為金黃色葡萄球菌）引起的DFO 特別有效，它就是利福 平[147,154]。但是利福平的使用是有條件的（比如服用多種藥物或有結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)的患者），而且需要和其他抗生素（比如氟喹諾酮類(lèi)抗生素）聯(lián)合使用。一個(gè)正在美國(guó)進(jìn)行的多中心臨床研究（VAINTREOPID）觀察了利福平治療DFO 的作用[156]。幾個(gè)病例系列研究、1 項(xiàng)近期的大型隨機(jī)對(duì)照研究顯示，口服抗生素（通常在靜脈抗生素治療幾天后）治療復(fù)雜的骨和關(guān)節(jié)感染（包括DFO）與靜脈抗生素治療一樣有效，而且更安全、更經(jīng)濟(jì)[157]。

傳統(tǒng)DFO 的抗生素推薦療程為4 ～6 周，但這主要基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)。一些關(guān)于DFO（和其他類(lèi)型的骨髓炎）的研究顯示，抗生素使用超過(guò)6 周不會(huì)再有額外獲益[158]。如果感染的骨被完全截除，術(shù)后1 ～2 周抗生素已經(jīng)足夠[159]。一項(xiàng)有1 018 次DFI 事件的回顧性隊(duì)列研究說(shuō)明，抗生素的療程和靜脈抗生素的使用不影響DFI 復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[91]。遺憾的是，還沒(méi)有一個(gè)明確的體征或檢查可以確定DFO 是否緩解，所以需要隨訪較長(zhǎng)時(shí)間（通常需要1 年），如果沒(méi)有復(fù)發(fā)，才能稱為感染治愈。如果易于引起DFO 的基本因素沒(méi)有得到解決，在同一個(gè)部位再次感染，應(yīng)該視為新的潰瘍發(fā)生，而不是原來(lái)潰瘍的復(fù)發(fā)。如果骨內(nèi)有固定器械或廣泛的骨壞死不能被完全清除，就需要長(zhǎng)期使用抗生素。

PICO 7b：DFO 患者在外科手術(shù)中獲得的骨組織標(biāo)本，經(jīng)病理學(xué)檢查沒(méi)有感染，這對(duì)于后期的抗感染治療是否有意義？

推薦25：

a) 對(duì)于手術(shù)截除感染骨組織的DFO 患者，建議骨組織殘端取材進(jìn)行培養(yǎng)（如果可以，同時(shí)做病理），了解是否存在感染。（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)質(zhì)量：中）

b)如果無(wú)菌取材培養(yǎng)的結(jié)果提示有病原菌，或組織學(xué)提示是骨髓炎，抗生素要用到6 周。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中）

理由：一些研究顯示，有1/3 ～2/3 的患者，外科醫(yī)生在其手術(shù)截骨后對(duì)那些被認(rèn)為是沒(méi)有感 染的骨（又稱為邊緣骨、遠(yuǎn)端骨或近端骨）取材 進(jìn)行培養(yǎng)或做病理檢查，依然能夠發(fā)現(xiàn)殘存的感 染[160-164]。如果殘存的骨仍然有感染，那么就需要進(jìn)一步的抗生素和（或）外科治療。標(biāo)本在采集過(guò)程中避免污染非常關(guān)鍵，要使用新的無(wú)菌裝置。術(shù)中取材與經(jīng)皮穿刺取材相比更容易受到相鄰感染軟組織的污染。在兩項(xiàng)研究中，許多骨組織培養(yǎng)為假陽(yáng)性，同一標(biāo)本，骨組織培養(yǎng)為陽(yáng)性，而病理學(xué)結(jié)果為陰性[160,163]。當(dāng)然，培養(yǎng)也可能是假陰性，比如在患者在接受抗生素治療、標(biāo)本運(yùn)輸和處理不當(dāng)?shù)那闆r下。還有一個(gè)問(wèn)題，就是對(duì)于骨髓炎缺乏一致的定義。有3 個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，DFO 截骨后，與不合并有殘存骨髓炎患者相比，有殘存骨髓炎的患者預(yù)后更差[160-162]。我們認(rèn)為這些患者需要進(jìn)一步的抗感染治療。

PICO8：對(duì)于DFI 患者，全身抗生素聯(lián)合一些輔助治療是否有抗感染和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用？

我們對(duì)輔助治療的定義是，既不是抗生素治療也不是外科治療，但它們常與這些標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合使用。盡管多種治療方法在應(yīng)用，但是已發(fā)表的能證明其有效性的證據(jù)有限，而且數(shù)據(jù)質(zhì)量差。

推薦26：對(duì)于DFI，如果僅僅是為了治療感染，不推薦使用高壓氧或局部氧療作為輔助治療。（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：許多糖尿病足潰瘍難以愈合，定植的微生物扮演著重要的角色。高壓氧治療（HBOT）不僅可以促進(jìn)潰瘍愈合，也被認(rèn)為在軟組織和骨組織感染中有抗感染作用[165-170]，因此有理由去考慮是否聯(lián)合HBOT 去治愈各種DFI。一些組織（其中一些明顯傾向于使用HBOT）建議HBOT 應(yīng)該用于治療感染（特別是厭氧菌感染），包括骨髓炎（特別是慢性和難治性骨髓炎）[171]。一項(xiàng)關(guān)于HBOT輔助治療各種慢性骨髓炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（包括病例報(bào)道和隊(duì)列研究）指出其效果良好，但是關(guān)于其治療DFO 的研究幾乎沒(méi)有，且獲得的證據(jù)也是質(zhì)量較低[172]。對(duì)HBOT 促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合的作用尚有爭(zhēng)議，在這些研究中，只有1 項(xiàng)是專(zhuān)門(mén)針對(duì)DFI 問(wèn)題的。這項(xiàng)小型、低質(zhì)量的研究[173]，沒(méi)有使用標(biāo)準(zhǔn)的方法，同時(shí)缺乏明確的定義（包括感染），其結(jié)果不足以用來(lái)作為推薦HBOT 治療DFI 的依據(jù)。HBOT 還需要一定的費(fèi)用、存在一定的不良反應(yīng)和不便（患者必須要每天來(lái)醫(yī)院治療）。因此，鑒于缺乏有力的證據(jù)來(lái)支持其能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合和抗感染治療，我們認(rèn)為其花費(fèi)、不便利程度高過(guò)了其理論上的獲益。除了HBOT，還可以使用高濃度氧進(jìn)行創(chuàng)面局部治療[174]。盡管各種局部氧療的方法已經(jīng)用了數(shù)十年，但是發(fā)表的病例報(bào)道非常少，證據(jù)不充分，故也不推薦作為一種局部輔助治療的方法[174-176]。

推薦27：對(duì)于糖尿病足潰瘍

a)不使用輔助的粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）治療。（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)質(zhì)量：中）

b) 不常規(guī)使用局部抗菌劑、銀離子敷料、蜂蜜、噬菌體或負(fù)壓創(chuàng)面治療（聯(lián)合或不聯(lián)合滴注）。（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：G-CSF 可以增加骨髓中中性粒細(xì)胞祖細(xì)胞的釋放和加強(qiáng)中性粒細(xì)胞的功能，其功能在糖尿病時(shí)往往受損。有研究提示G-CSF 對(duì)糖尿病足潰瘍有潛在的抗感染作用。Cochrane 數(shù)據(jù)庫(kù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)收集了截止到2013 年的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)G-CSF沒(méi)有抗感染和促進(jìn)足潰瘍愈合的作用[177]。在這個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)以后，我們沒(méi)有檢索到相關(guān)的研究。盡管G-CSF 可以減少外科干預(yù)、特別是截肢或縮短住院時(shí)間，但還不清楚哪些DFI 患者可以從G-CSF中獲益，G-CSF 不是每個(gè)醫(yī)院都有，且較為昂貴。

由于抗生素耐藥問(wèn)題的增加，就需要一些其他的治療方法。各種抗菌劑被用于糖尿病足潰瘍，但是現(xiàn)有數(shù)據(jù)不支持其使用的有效性[126]。銀一直以來(lái)被認(rèn)為具有抗菌作用，且局部含銀藥物治療（包括藥膏、敷料等）被廣泛用于感染的糖尿病足潰瘍。盡管在足潰瘍中使用銀復(fù)合物可能是有效的[178]，但幾乎沒(méi)有證據(jù)（包括幾個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)）支持其治療和預(yù)防DFI 的有效性[179]。一些小的研究提示某些殺菌劑（如卡地姆碘、次氯酸溶液）用于感染的糖尿病足潰瘍有抗菌作用。有證據(jù)顯示銀敷料、卡地姆碘和次氯酸溶液可以降低潰瘍中的微生物負(fù)擔(dān)[180-181]。但是可用的證據(jù)還不能支持局部使用以上方法可以促進(jìn)潰瘍愈合和預(yù)防感染。為了避免耐藥菌出現(xiàn)，我們建議避免局部使用能全身用的抗生素。

蜂蜜也被用于治療各種類(lèi)型的潰瘍，包括糖尿病足潰瘍。蜂蜜有促進(jìn)愈合的效果，一定程度上是由于蜂蜜可以抗菌、抗氧化應(yīng)激和抗炎、調(diào)節(jié)滲透壓和pH 值、提高生長(zhǎng)因子水平[182]。局部使用蜂蜜從表面上看是安全和廉價(jià)的。一些研究顯示蜂蜜對(duì)糖尿病足創(chuàng)面中的各種微生物均有作用，無(wú)論體內(nèi)還是體外，但是沒(méi)有數(shù)據(jù)證明其有抗感染的作用[183-184]。在一些低收入國(guó)家，一些人會(huì)使用當(dāng)?shù)氐牟菟幹委烡FI，其中一些（如氯胺[185]、落地生根[186]）可能有效，而另一些可能有害[187]，包括直接帶來(lái)危害和因?yàn)槭褂眠@些草藥而貽誤了最佳治療時(shí)機(jī)。

噬菌體已經(jīng)使用了100 多年，但是有效性數(shù)據(jù)（大部分來(lái)自于東歐，其中大多數(shù)為體外研究）有限。幾乎沒(méi)有公開(kāi)發(fā)表的使用噬菌體治療的研究，有也是質(zhì)量較低，缺乏對(duì)照組[188-189]。在一些研究中噬菌體被認(rèn)為是安全和有效的，但是商業(yè)產(chǎn)品很有限且在許多國(guó)家無(wú)法獲得。在一些國(guó)家，盡管感染的發(fā)生率很高，甚至?xí)霈F(xiàn)完全抗生素抵抗的情況，但是由于噬菌體證據(jù)稀缺，故抗生素治療仍然是被推薦的。使用噬菌體進(jìn)行抗菌治療在將來(lái)可能是一個(gè)選擇。

負(fù)壓創(chuàng)面吸引治療（NPWT）是使用一種特殊的真空裝置和敷料從而把創(chuàng)面中的滲液吸入到一個(gè)密閉容器中[190]。一些NPWT的證據(jù)顯示其可以促進(jìn)血管形成、抗炎[191]。NPWT結(jié)合滴注（NPWTi，就是一些無(wú)菌液體經(jīng)過(guò)創(chuàng)面再抽吸）可以清潔創(chuàng)面、抗感染和促進(jìn)創(chuàng)面愈合[192]。已經(jīng)發(fā)表的研究提示使用NPWT/NPWTi進(jìn)行治療是安全的，能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，但是這些研究的質(zhì)量較差[193]，很少集中在糖尿病足并發(fā)癥[193]，而且也沒(méi)有專(zhuān)門(mén)討論是否有解決創(chuàng)面感染的益處。NPWT盡管被廣泛使用，但是在大多數(shù)國(guó)家，費(fèi)用較為昂貴。

一些其他類(lèi)型的輔助治療似乎有用，但是，基于數(shù)據(jù)有限和缺乏廣泛的可用性，現(xiàn)階段難于給出推薦。例如，光動(dòng)力療法(PDT) 是使用光敏感藥物與可見(jiàn)光相結(jié)合的一種方法，體外研究顯示，PDT 可以殺死各種病原菌、真菌和病毒。幾乎所有的光療主要是針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌，對(duì)革蘭陰性菌的療效欠佳。少數(shù)已發(fā)表的低質(zhì)量的研究顯示，PDT可減少創(chuàng)面細(xì)菌負(fù)擔(dān)、抗感染和減少截肢率[194-197]。盡管PDT 安全，耐受性好，但在許多國(guó)家并無(wú)商用的PDT 產(chǎn)品，而且尚不了解在沒(méi)有系統(tǒng)抗生素治療的情況下，應(yīng)用PDT 是否有用。

糖尿病足感染的爭(zhēng)論點(diǎn)

關(guān)于糖尿病足感染還有許多不明確的領(lǐng)域，我們甄選出需要進(jìn)一步研究的部分問(wèn)題。

1. 臨床醫(yī)生如何監(jiān)測(cè)DFI 的治療并斷定何時(shí)感染已經(jīng)控制？

這是一個(gè)非常重要的問(wèn)題，決定著限制不必要的延長(zhǎng)抗生素治療。

2.DFO 治療的最佳療程是多久？

骨組織感染根除要比單純的軟組織感染困難，因此建議延長(zhǎng)抗生素療程，但我們還不知道最佳的療程。

3. 在低收入國(guó)家，治療DFI 應(yīng)該采取什么方案？

由于這些國(guó)家資源有限，且DFI 的發(fā)病率持續(xù)升高，需找到合適的治療方案，關(guān)鍵是改善臨床結(jié)局，而不是推薦第二線的醫(yī)療方法。

4. 臨床醫(yī)師在什么時(shí)候給DFI 患者選擇哪些影像學(xué)檢查？

高級(jí)的影像學(xué)檢查昂貴、費(fèi)時(shí)，可能會(huì)延誤最佳治療。因此需要評(píng)價(jià)它們的性價(jià)比，使其在DFI（特別是DFO）的診療過(guò)程中發(fā)揮最佳的作用。

5.DFO 患者，在手術(shù)后對(duì)殘存的骨質(zhì)取材做活檢，對(duì)于進(jìn)一步的抗生素治療和外科治療有用嗎？

一些研究建議需要持續(xù)檢測(cè)這些殘存的有感染的骨，對(duì)于后期的轉(zhuǎn)歸有重要的意義。

6.何時(shí)確定DFO 患者首選內(nèi)科治療或者首選外科治療？

盡管不同的研究給出了一些方案，但還需要大型的、設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究來(lái)回答這個(gè)問(wèn)題。

7. 臨床實(shí)踐中還有“細(xì)菌生物負(fù)擔(dān)”這個(gè)概念嗎？

這個(gè)概念廣泛地用于創(chuàng)面領(lǐng)域，但是沒(méi)有統(tǒng)一的定義。如果有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的定義，可能有助于生產(chǎn)有用的產(chǎn)品，臨床醫(yī)生也能知道其適用的創(chuàng)面條件。

8. 用分子（基因型）微生物學(xué)方法診斷DFI的價(jià)值是什么及如何做出解釋?zhuān)?/p>

盡管分子微生物學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，但是我們不認(rèn)為這些技術(shù)為臨床DFI 的診斷帶來(lái)有價(jià)值的信息。

9. 局部抗菌治療（包括藥物或方法）單獨(dú)治療輕度感染或作為治療中、重度感染的輔助方法是有效的嗎？

盡管有大量的局部治療的方法，但是沒(méi)有令人信服的數(shù)據(jù)支持它們。這些方法，特別是那些不再全身用藥的藥物，可能減緩了抗生素耐藥的問(wèn)題。

10.臨床醫(yī)生如何識(shí)別生物膜感染，最好的清除方法有哪些？

研究證實(shí)許多引起慢性感染的微生物容易形成生物膜，不利于根除。目前我們也沒(méi)有明確的診斷和處理的辦法。

后 記

糖尿病足感染的預(yù)后不佳，特別容易導(dǎo)致截肢。據(jù)英國(guó)的一項(xiàng)關(guān)于DFI 患者的大型前瞻性研究報(bào)道，隨訪1 年，僅有46% 的潰瘍愈合，這些潰瘍中又有10% 會(huì)復(fù)發(fā)[5]。在這些DFI 患者中，17%經(jīng)歷了下肢截肢，6%經(jīng)歷了血管重建，15%死亡。那些DFU 持續(xù)2 個(gè)月以上或有IDSA/IWGDF 更高評(píng)分的患者預(yù)后更差。近期一項(xiàng)對(duì)美國(guó)超過(guò)15 萬(wàn)的因?yàn)镈FI 住院的患者回顧中，超過(guò)1/3 經(jīng)歷了下肢截肢，幾乎8% 進(jìn)行了下肢血管重建[6]。但是參與抗生素注冊(cè)研究和經(jīng)過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)處理的患者預(yù)后就比較好。我們認(rèn)為遵循這個(gè)指南對(duì)DFI 進(jìn)行診斷和治療可以很好地幫助臨床醫(yī)生治療這些患者。我們也鼓勵(lì)我們的同仁，特別是工作在糖尿病足診所或醫(yī)院病房的專(zhuān)家，進(jìn)一步落實(shí)和貫徹這個(gè)指南（比如登記、臨床路徑、多學(xué)科合作），從而更好地改善DFI 患者的預(yù)后。

致 謝

我們衷心感謝以下外圍專(zhuān)家審閱我們的PICOs 和 指 南：Snjezana Bursac ( 波 黑), Tapani Ebeling ( 芬 蘭), Mohamed ElMakki Ahmed ( 蘇 丹), Paul Wraight ( 澳 大 利 亞), Nalini Campillo ( 多米尼加), Bulent Ertugrul ( 土 耳 其), Alexandra Jirkovska ( 捷 克), José Luis Lázaro-Martínez ( 西 班 牙), Aziz Nather ( 新加坡), Nina Rojas ( 智 利), Carlo Tascini ( 意 大 利), Oleg Udovichenko ( 俄 羅斯), Zhangrong Xu (中國(guó)),Warren Joseph (美國(guó)), Ilker Uckay (瑞士), Albert Sotto (法國(guó)), Michael Pinzur ( 美國(guó)), Richard Whitehouse (英國(guó))。

我們感謝 Sarah Safranek 和MLIS（華盛頓大學(xué)健康科學(xué)圖書(shū)館），Laurence Crohem 和 Anne-Sophie Guilbert（衛(wèi)生部公共文獻(xiàn)處）為我們的文獻(xiàn)檢索提供的幫助。

利益沖突聲明

2019 年IWGDF 指南得到了以下企業(yè)的無(wú)私支持；Molnlycke Healthcare, Acelity, C o n v a T e c, U r g o M e d i c a l, E d i x o m e d, Klaveness, Reapplix, Podartis, Aurealis, SoftOx, Woundcare Circle, and Essity。這些資助企業(yè)在我們檢索文獻(xiàn)、編寫(xiě)、發(fā)布指南的過(guò)程中沒(méi)有任何的商業(yè)利益。

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