實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)管模式轉(zhuǎn)變的路徑探索

蔡曙麟 江西省九江市廬山市醫(yī)療保障局

一、醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)管概述

醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)管主要分為兩個(gè)部分：一個(gè)是監(jiān)管醫(yī)療行為，另一個(gè)是監(jiān)管醫(yī)藥行為。所謂的醫(yī)療行為是指一切以治療、矯正或預(yù)防人體疾病、殘缺和保健為目的的診斷或者治療行為。醫(yī)療行為從本質(zhì)上來說是一種民事行為，但是基于醫(yī)療的特殊性，它是一種特殊的民事行為，是加強(qiáng)對其監(jiān)管的主要原因。醫(yī)療行為具有特殊性，是因?yàn)獒t(yī)療行為具有很大的不確定性；需要相關(guān)人員具有高度的專業(yè)知識；醫(yī)療行為具有一定的侵襲性、局限性、高風(fēng)險(xiǎn)性。為了給大眾提供安全的、高水平的醫(yī)療服務(wù)，就需要監(jiān)管醫(yī)療行為。醫(yī)療行為離不開藥品，在監(jiān)管醫(yī)療行為時(shí)要把醫(yī)藥行為監(jiān)管納入其中。醫(yī)療行為監(jiān)管主要是監(jiān)管醫(yī)務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員行為，醫(yī)藥行為監(jiān)管主要針對的是醫(yī)藥企業(yè)、定點(diǎn)零售藥店的行為，雙管齊下，確保人民群眾接受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

二、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)管模式轉(zhuǎn)變的重要性

目前，我國醫(yī)保監(jiān)管面臨著種種問題，這些問題的存在影響著我國醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展，成為我國醫(yī)保發(fā)展的瓶頸，其最終會影響我國醫(yī)保監(jiān)管的效率和質(zhì)量?；谝陨戏N種原因，必須實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)管模式的轉(zhuǎn)變。這種監(jiān)管模式的轉(zhuǎn)變方向主要是進(jìn)行精細(xì)化、智能化的監(jiān)管，把醫(yī)療醫(yī)藥行為各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)管落到實(shí)處、落到細(xì)處。尤其是對于一些定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對其監(jiān)管一定要延伸至具體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。醫(yī)保對醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)管模式轉(zhuǎn)變后，醫(yī)務(wù)人員的行為會更加規(guī)范，在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的過程中端正服務(wù)態(tài)度，切實(shí)為患者著想，在達(dá)到治療目的的前提下最大程度地為患者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，這在一定程度上也節(jié)省了醫(yī)?；?。

同時(shí)，監(jiān)管模式的轉(zhuǎn)變還有利于我國醫(yī)?；鸢l(fā)揮出更大的價(jià)值，控制一些不合理醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生，避免醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。目前藥品的流通環(huán)節(jié)太多，供應(yīng)鏈過長，供應(yīng)商層層提成、環(huán)環(huán)加價(jià)造成藥品價(jià)格虛高，患者醫(yī)藥費(fèi)用增加，醫(yī)保基金大量流失、使用效益不能最大化。

三、轉(zhuǎn)變醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)管模式面臨的問題

實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)管模式轉(zhuǎn)變具有重要的意義，但是在實(shí)際的監(jiān)管模式轉(zhuǎn)變中卻面臨著一些問題。這些問題的存在影響了監(jiān)管模式轉(zhuǎn)變的順利進(jìn)行，相關(guān)人員只有明確存在的問題，才能有針對性地采取有效措施，促使醫(yī)保對醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)管模式轉(zhuǎn)變更加高效。

（一）醫(yī)師個(gè)人監(jiān)管制度有待完善

中國作為法治國家，健全醫(yī)師個(gè)人監(jiān)管制度是加強(qiáng)醫(yī)保定崗醫(yī)師管理，確保專業(yè)的醫(yī)師能夠發(fā)揮所用，真正地為人民服務(wù)、改善人民健康水平的重要基礎(chǔ)。醫(yī)師個(gè)人行為不規(guī)范的最主要原因是我國的醫(yī)保定崗醫(yī)師是從執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)化而來的，我國的醫(yī)保機(jī)構(gòu)對于醫(yī)保定崗醫(yī)師的管理通常情況下是按照雙方意愿簽訂的醫(yī)保定崗醫(yī)師協(xié)議，但是在實(shí)際的醫(yī)保定崗醫(yī)師管理中涉及多個(gè)管理部門。在這種情況下，各個(gè)管理部門便會經(jīng)常出現(xiàn)協(xié)同管理不到位的狀況，如其中的管理分工不明確，也沒有相應(yīng)的制度提供管理支撐，導(dǎo)致對醫(yī)保醫(yī)師的管理往往落不到實(shí)處。加之目前我國對醫(yī)療服務(wù)管理工作的重點(diǎn)放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未能有效延伸到醫(yī)師的個(gè)人管理上，各部門不能對醫(yī)保定崗醫(yī)師的管理形成一股強(qiáng)大合力，也影響了醫(yī)保定崗醫(yī)師監(jiān)管的效力。

（二）對醫(yī)師個(gè)人醫(yī)療行為管理不完善

目前我國對醫(yī)師的管理主要有兩種方式，一種是積分制管理，另一種是信用檔案管理，但是從管理的效果看，無論采用哪種管理方式，其管理都存在著不完善的地方，比如醫(yī)師如果在工作中出現(xiàn)了違規(guī)的情況，那么對其處理往往采用定性的管理方式，在定量管理方面卻相對滯后。另外，對醫(yī)師的違規(guī)處罰在形式方面也相對單一，無非是對其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰或取消醫(yī)保定崗醫(yī)師資格或醫(yī)師資格。由此可以看出，對于醫(yī)師的管理較為粗糙，未能對其進(jìn)行精細(xì)化管理[1]。

（三）定點(diǎn)藥店執(zhí)業(yè)藥師監(jiān)管不完善

定點(diǎn)藥店也是醫(yī)保對醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)管的重要內(nèi)容，對執(zhí)業(yè)藥師的監(jiān)管是醫(yī)保部門對定點(diǎn)藥店監(jiān)管的重要一環(huán)。但是在對定點(diǎn)藥店執(zhí)業(yè)藥師的監(jiān)管實(shí)踐中，卻存在著一些不完善的地方，比如對于執(zhí)業(yè)藥師的資質(zhì)管理不嚴(yán)；很多定點(diǎn)藥店未能有效考核執(zhí)業(yè)藥師的日常工作，造成定點(diǎn)藥店執(zhí)業(yè)藥師不按時(shí)到崗、掛靠定點(diǎn)藥店、執(zhí)業(yè)藥師的專業(yè)水平不足等。這些問題的存在說明目前相關(guān)部門對于定點(diǎn)藥店執(zhí)業(yè)藥師的管理存在疏漏之處，對于廣大群眾的用藥安全起不到可靠的保障作用。

（四）定點(diǎn)藥店空間布局不平衡

為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)的有效監(jiān)督，定點(diǎn)藥店的空間布局應(yīng)本著公平和效率這兩個(gè)原則，才能最大限度地發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)的監(jiān)管作用。但是在實(shí)際的定點(diǎn)藥店的空間布局中，因?yàn)楦鞣N因素的影響存在著布局不平衡的問題，一方面會引發(fā)藥店之間的惡性競爭，另一方面會影響行業(yè)的健康發(fā)展。因此相關(guān)部門應(yīng)出臺針對性的措施，在合理布局定點(diǎn)藥店的基礎(chǔ)上，要充分考慮我國城鄉(xiāng)兩個(gè)維度，方便人民群眾尤其是廣大農(nóng)村群眾的購藥需求，充分體現(xiàn)醫(yī)保的廣覆蓋、普惠制原則。

（五）信息化技術(shù)監(jiān)管手段落后

在如今這個(gè)信息化社會，各個(gè)行業(yè)充分利用信息技術(shù)為本行業(yè)的發(fā)展服務(wù)，但是對于醫(yī)保對醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)管方面來說，利用的信息化技術(shù)手段卻有一定的滯后性，這無論是對于監(jiān)管的效率還是質(zhì)量都有很大的影響。近些年來，信息技術(shù)的快速發(fā)展產(chǎn)生了大數(shù)據(jù)，在這種時(shí)代背景下，醫(yī)保監(jiān)管部門要全面利用信息技術(shù)來開展各種監(jiān)管工作，特別是建立相關(guān)的平臺，為醫(yī)療醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師的精細(xì)化管理提供高質(zhì)高效的手段。

在醫(yī)師管理中，由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化水平不高，與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的信息管理系統(tǒng)不匹配，這樣就使信息技術(shù)無法對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。另外，我國目前對于醫(yī)師的日常醫(yī)療行為監(jiān)管較為落后，尤其在縣級醫(yī)保部門，往往采取傳統(tǒng)的抽查方式，缺乏大數(shù)據(jù)支撐，這對于醫(yī)師醫(yī)療行為的判斷缺乏準(zhǔn)確性，不能全程監(jiān)控醫(yī)師的醫(yī)療行為，這在很大程度上受到技術(shù)制約[2]。

四、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)管模式轉(zhuǎn)變的路徑

（一）完善醫(yī)保監(jiān)管政策頂層設(shè)計(jì)

對于任何工作來講，監(jiān)管工作都必不可少。在提升醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)監(jiān)管水平方面，醫(yī)保監(jiān)管部門責(zé)無旁貸。首先，需要相關(guān)部門建立健全醫(yī)保監(jiān)管政策、法律法規(guī)，這是醫(yī)保監(jiān)管部門人員開展工作的重要依據(jù)，也是確保各項(xiàng)工作有序落實(shí)的重要條件。醫(yī)保監(jiān)管制度的優(yōu)化應(yīng)從多方面入手，相關(guān)部門要規(guī)范醫(yī)保監(jiān)督的全過程，并深入分析目前我國醫(yī)保制度的具體內(nèi)容，同時(shí)予以細(xì)化處理。要界定和處理相關(guān)人員侵犯參保人員利益的行為，確保參保人員的利益不受侵害。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保監(jiān)管的重點(diǎn)，要積極配合醫(yī)保監(jiān)管部門的工作，比如建立完善并認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保定崗醫(yī)師的管理制度，發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)師的監(jiān)管作用，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師的個(gè)人管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)對其動(dòng)態(tài)化管理，并建立績效考核制度，充分調(diào)動(dòng)他們的積極性[3]。

（二）推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革

傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是以總額預(yù)付的方式實(shí)現(xiàn)的，這種單一的支付方式帶來很多的負(fù)面影響，不利于醫(yī)保更好地發(fā)揮作用。推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革主要是實(shí)現(xiàn)支付方式的多元化，將預(yù)付制和后付制有機(jī)結(jié)合，方便參保人員獲得醫(yī)療服務(wù)。

為做好醫(yī)療保險(xiǎn)總額的控制，需要首先做好醫(yī)?；鸬念A(yù)算和結(jié)算管理，充分利用各種信息技術(shù)預(yù)測各種符合醫(yī)保結(jié)算范圍的費(fèi)用，提高醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制的質(zhì)量。只有做好醫(yī)療保險(xiǎn)總額的控制，才能為優(yōu)化醫(yī)保資金做好鋪墊，同時(shí)對于規(guī)范醫(yī)師的醫(yī)療行為也有很大的促進(jìn)作用。醫(yī)師在實(shí)施具體的醫(yī)療服務(wù)時(shí)要適度，進(jìn)而達(dá)到節(jié)省醫(yī)保資金的目的。

除此之外，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)越來越多樣化，相關(guān)部門要采取多樣化的支付方式，比如可以采用按病種付費(fèi)的方式，這樣不僅可以滿足患者對于醫(yī)療資源的需求，而且還有利于提高醫(yī)保資金的使用效率。同時(shí)，多樣化的支付方式在一定程度上還能減少醫(yī)師違規(guī)操作行為的發(fā)生。

（三）全面開展臨床路徑管理

臨床路徑管理對于醫(yī)保的監(jiān)管也有很大的作用。臨床的實(shí)施在很大程度上需要確定臨床路徑的法律地位及其配套措施的法律地位，需要多方的配合與支持。為了提高臨床路徑管理的質(zhì)量，政府要做好財(cái)政資金的扶持工作；衛(wèi)生行政部門需要做好引導(dǎo)及組織臨床路徑具體的實(shí)施工作；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極承擔(dān)臨床路徑管理試點(diǎn)的工作。臨床路徑管理具有很大的現(xiàn)實(shí)意義，它可以帶動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的規(guī)范化，為醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量提供可靠保障。如果在各方努力下臨床路徑管理能夠?qū)崿F(xiàn)精細(xì)化、規(guī)范化、專業(yè)化，那么將會極大地提升對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管質(zhì)量[4]。

（四）實(shí)現(xiàn)監(jiān)管信息化、智能化

實(shí)現(xiàn)監(jiān)管的信息化、智能化，不僅是時(shí)代發(fā)展的要求，也是監(jiān)管工作的現(xiàn)實(shí)需求。只有建立完善的、具有智能化和信息化特點(diǎn)的醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)，才能為高質(zhì)量開展醫(yī)保監(jiān)管工作提供保障。同時(shí)，這個(gè)系統(tǒng)能為醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)人員的決策提供充足的數(shù)據(jù)支撐，提升決策的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。另外，為加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理，可以利用大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)建立專門的綜合平臺。這樣既能提升管理質(zhì)量，又能在一定范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)信息共享。

（五）改革供應(yīng)鏈過長，供應(yīng)商層層提成、環(huán)環(huán)加價(jià)造成的供應(yīng)方式

以前的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品耗材基本上是自主分散采購，很少有集中招采的，當(dāng)然基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更為突出。國家醫(yī)療保障局成立后，大力推動(dòng)藥品耗材集中招采，情況有所好轉(zhuǎn)，但仍有不少的藥品耗材未納入集中招采范圍。故此要加大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品耗材的集中招采力度，做到應(yīng)納盡納，以量壓價(jià)。

同時(shí)，有關(guān)職能部門要積極探索定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材從廠房到病房、從生產(chǎn)者到消費(fèi)者（患者）的供應(yīng)模式，減少藥品耗材的流通環(huán)節(jié)，縮短供應(yīng)鏈，避免代理商、供應(yīng)商層層提成、環(huán)環(huán)加價(jià)。通過上述措施，多管齊下，降低藥品耗材成本，達(dá)到節(jié)約醫(yī)?；鸬哪康摹?/p>

（六）推動(dòng)全民體育運(yùn)動(dòng)，推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和長期護(hù)理險(xiǎn)

為了提高人民群眾的身體素質(zhì)，相關(guān)部門要推動(dòng)全民體育運(yùn)動(dòng)的開展，通過開展多種形式的體育活動(dòng)，使人們的身體得到全方位的鍛煉，健康水平普遍得到提高。相關(guān)部門要為大眾提供方便的鍛煉場所，合理布局一定數(shù)量的鍛煉場地。為了做到“老有所養(yǎng)”“老有所醫(yī)”，適時(shí)推行長期護(hù)理險(xiǎn)，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成效。相關(guān)部門要建立和完善配套的制度體系，培養(yǎng)專門的人才提供支撐，為人們提供更好的醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)療服務(wù)[5]。

（七）積極引入第三方機(jī)構(gòu)、社會力量、媒體和輿論監(jiān)督

為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療醫(yī)藥行為的監(jiān)督，需要?jiǎng)訂T更多的力量，建立全方位、多角度的監(jiān)督體系，比如醫(yī)保監(jiān)督機(jī)構(gòu)可以引進(jìn)第三方加強(qiáng)監(jiān)管，也可通過購買服務(wù)的方式參與檢查、數(shù)據(jù)分析；社會的各種力量也能對醫(yī)療醫(yī)藥行為起到一定的監(jiān)督作用；隨著新媒體的出現(xiàn)，媒體輿論的力量越來越強(qiáng)大，監(jiān)督醫(yī)療醫(yī)藥行為時(shí)要重視媒體的作用?？梢岳酶鞣N有利條件、借助各方社會力量監(jiān)督醫(yī)療醫(yī)藥行為，打好醫(yī)?；鸬摹氨Ｐl(wèi)戰(zhàn)”。

五、結(jié)語

實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)督模式的轉(zhuǎn)變有著很重要的意義。相關(guān)部門和人員要以積極的心態(tài)面對監(jiān)督模式轉(zhuǎn)變過程中存在的問題，深入分析問題產(chǎn)生的根源，使醫(yī)保對醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)督模式轉(zhuǎn)變的過程更加高效，促使醫(yī)保為大眾的醫(yī)療提供更加全面的保障。