SAPHO綜合征患者就醫(yī)行為及誤診原因分析

王麗芳，劉 偉，宋 慧

SAPHO綜合征即滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨炎綜合征，是一種以骨關(guān)節(jié)和皮膚損傷為特征的慢性炎癥性疾病[1]。該病為罕見病，臨床癥狀表現(xiàn)多樣且病程反復(fù)遷延，極易誤診[2-3]。本文總結(jié)2013年6月—2020年11月我院住院部收治的32例SAPHO綜合征的臨床特征、就醫(yī)行為及誤診情況，分析誤診病例的誤診原因及防范措施，以提高SAPHO綜合征的臨床診治水平。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組共32例，其中男16例，女16例；年齡14～64(45.25±13.57)歲；病程3個(gè)月～35年。1例無皮疹，其余31例(96.88%)皮疹病程為2個(gè)月～24年。脊柱受累21例(65.62%)，脊柱癥狀病程為1個(gè)月～35年。骨受累12例(37.50%)，骨病病程為7 d～10年，主要累及胸骨2例(占骨受累患者的16.67%)、鎖骨1例(占骨受累患者的8.33%)、胸壁9例(占骨受累患者的75.00%)。關(guān)節(jié)受累27例(84.38%)，關(guān)節(jié)癥狀病程為1個(gè)月～35年，以多關(guān)節(jié)受累為主17例(占關(guān)節(jié)受累患者的62.96%)，胸鎖關(guān)節(jié)受累12例(占關(guān)節(jié)受累患者的44.44%)。

1.2就醫(yī)行為分析 SAPHO患者首次就診選擇科室包括骨科14例(43.75%)、皮膚科10例(31.25%)、中醫(yī)科4例(12.50%)、外科和風(fēng)濕科各2例(6.25%)。1例由風(fēng)濕科門診確診(占比風(fēng)濕科首診患者的50.00%)，其余31例最終于風(fēng)濕科住院后確診。皮膚科首診患者中6例診斷為掌指膿皰病，皮膚表現(xiàn)確診率為60.00%?？梢?，SAPHO綜合征患者首次選擇風(fēng)濕科就診的患者比例較低，但確診比例高，在非風(fēng)濕科就診的患者確診比例較低。從首次就診至最后確診的中位時(shí)間：骨科為36個(gè)月、皮膚科60個(gè)月、中醫(yī)科48個(gè)月、外科48個(gè)月、風(fēng)濕科24個(gè)月。首診于風(fēng)濕科的確診時(shí)間明顯短于其他科室。32例SAPHO綜合征的確診時(shí)間為11 d～24年，診斷延誤問題十分嚴(yán)重，其中僅有15.62%的患者于3個(gè)月內(nèi)確診，3個(gè)月～5年內(nèi)確診患者為53.13%，5年以上確診患者為31.25%。

1.3誤診情況 22例骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)者除1例于風(fēng)濕科就診明確診斷為SAPHO綜合征外，誤診為強(qiáng)直性脊柱炎和腰椎間盤突出各3例，誤診為骨性關(guān)節(jié)炎和肩周炎各2例，誤診為關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、腱鞘炎、胸椎炎、肋軟骨炎、肩袖損傷、纖維骨性改變、骨結(jié)核、骨腫瘤、胸壁腫物、風(fēng)濕感冒(中醫(yī)科診斷)各1例。10例首診于皮膚科者6例診斷為掌指膿皰病，其余誤診為毛囊炎、濕疹、過敏性皮炎、特異性皮炎各1例。22例首診于其他科室的骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)患者初診誤診為其他疾病21例，誤診率為95.45%；10例首診于皮膚科的皮膚表現(xiàn)患者初診誤診為其他疾病4例，誤診率為40.00%。

1.4診斷 本組臨床診斷采用2012年NGUYEN等[4]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)+聚合性痤瘡和暴發(fā)性痤瘡或化膿性汗腺炎；②骨關(guān)節(jié)損傷+掌跖膿皰?。虎酃欠屎?上胸壁、肢端骨、脊柱)伴或不伴皮膚損傷；④慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎伴或不伴皮膚損傷。滿足上述4個(gè)條件之一即可診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①化膿性骨髓炎；②感染性前胸壁炎癥；③掌跖角化病和單純感染性掌跖膿皰瘡；④彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥和藥物引起的骨關(guān)節(jié)病變。本組依據(jù)臨床表現(xiàn)、查體及影像學(xué)檢查結(jié)果，均確診為SAPHO綜合征。

1.5治療及預(yù)后 本組32例中予以非甾體抗炎藥26例，予以糖皮質(zhì)激素治療4例，雷公藤多苷14例，甲氨蝶呤13例，柳氮磺吡啶3例，白芍總苷3例，重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白3例，硫酸羥氯喹2例，來氟米特1例。所有患者癥狀明顯減輕，病情好轉(zhuǎn)出院。32例均未繼續(xù)隨訪。

2 討論

2.1疾病概述 SAPHO綜合征是一種少見的風(fēng)濕性疾病，主要表現(xiàn)為皮膚與骨關(guān)節(jié)的慢性無菌性炎癥，以中青年女性多見[5]。皮膚表現(xiàn)主要為膿皰瘡和重度痤瘡，女性患者掌指膿皰病發(fā)生率高，男性以痤瘡表現(xiàn)多見，皮膚病變的發(fā)病率為20%～60%[6]。骨關(guān)節(jié)病變主要表現(xiàn)為滑膜炎、骨肥厚和骨炎，多表現(xiàn)為受累部位疼痛、腫脹及活動(dòng)受限，外周及中軸骨均可累及[4]。最常見的骨受累為胸鎖骨，其次為脊柱、骨盆、長(zhǎng)骨，骨病變的發(fā)病率為90%[7]。SAPHO綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，當(dāng)受累局部炎癥嚴(yán)重時(shí)，可有炎性指標(biāo)升高[8]。對(duì)于滑膜炎和骨炎的早期診斷，CT和MRI檢查優(yōu)于X線，但無法鑒別骨髓炎和骨惡性腫瘤病變[9]。同位素骨掃描是診斷本病的重要檢查，同位素示蹤劑在雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)對(duì)稱性濃聚，形成的“牛頭征”是SAPHO綜合征的特征性影像學(xué)表現(xiàn)[10-11]。

2.2診斷標(biāo)準(zhǔn) SAPHO綜合征的概念由CHAMOT等[12]第一次提出。KAHN和KHAN[13]于1994年提出了SAPHO綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①骨和(或)關(guān)節(jié)炎伴掌跖膿皰病；②骨和(或)關(guān)節(jié)炎伴嚴(yán)重型痤瘡；③無菌性骨炎伴一種特征性的皮膚損傷。上述3個(gè)條件滿足1個(gè)即可診斷。之后，KAHN于2003年在美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)上對(duì)該診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂：①骨和(或)關(guān)節(jié)炎伴掌跖膿皰病；②骨和(或)關(guān)節(jié)炎伴嚴(yán)重型痤瘡；③成人孤立的無菌性骨肥厚或骨炎；④兒童慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎；⑤骨和關(guān)節(jié)炎伴有炎癥性腸病。上述5條滿足任意1條且除外反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和腫瘤骨轉(zhuǎn)移，才可診斷SAPHO綜合征。2012年NGUYEN等[4]提出了新的SAPHO綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，目前被廣泛采納。

2.3誤診原因分析

2.3.1臨床表現(xiàn)多樣：SAPHO綜合征可以有皮膚、骨、關(guān)節(jié)及脊柱受累，臨床表現(xiàn)多樣且不典型，有很大的異質(zhì)性[14]。絕大多數(shù)SAPHO綜合征患者病情遷延反復(fù)，甚至有一部分患者長(zhǎng)期處于疾病緩解或慢性靜止?fàn)顟B(tài)，對(duì)診斷提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[5]。此外，該病的皮膚和骨關(guān)節(jié)病變發(fā)生的時(shí)間順序不確定[7,15-16]。皮膚表現(xiàn)先于骨關(guān)節(jié)病變出現(xiàn)時(shí)，診斷較為容易。但當(dāng)皮膚表現(xiàn)后于骨關(guān)節(jié)病變出現(xiàn)或無皮膚表現(xiàn)時(shí)，診斷非常困難。當(dāng)有胸鎖關(guān)節(jié)或胸骨受累時(shí)診斷較為容易，但當(dāng)骨病變受累部位不典型時(shí)極易誤診。

2.3.2風(fēng)濕科首診率低：SAPHO綜合征患者因臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)患者首診于其他臨床科室，風(fēng)濕科的首診率非常低，是患者誤診的主要原因?；颊哂衅つw表現(xiàn)時(shí)常就診于皮膚科，但當(dāng)皮疹表現(xiàn)不典型時(shí)也極易誤診。

2.3.3對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)：由于患者多首診于其他科室，其他科室的臨床醫(yī)師對(duì)SAPHO綜合征缺乏認(rèn)識(shí)，很難轉(zhuǎn)診至風(fēng)濕科就診，導(dǎo)致診斷延誤甚至誤診。因而各科室臨床醫(yī)師應(yīng)提升相關(guān)專業(yè)知識(shí)，在臨床中仔細(xì)甄別，進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。

2.4防范誤診措施 加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)SAPHO綜合征知識(shí)的學(xué)習(xí)，掌握其臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)，及時(shí)行必要的影像學(xué)檢查，可減少本病誤診的發(fā)生。臨床接診疑似SAPHO綜合征患者時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問病史(有無皮膚受累)，仔細(xì)查體(是否有手掌及足底膿皰疹、胸鎖關(guān)節(jié)腫脹等)，及時(shí)行受累局部影像學(xué)及全身骨掃描檢查。接診醫(yī)師應(yīng)在臨床工作中仔細(xì)尋找診斷線索，綜合判斷全身表現(xiàn)，避免只注重某一?？撇∽儽憩F(xiàn)，而忽視整體。同時(shí)還要注意，在患者當(dāng)前癥狀及體征不能明確診斷疾病時(shí)，注意追問既往詳細(xì)病史，臨床上多數(shù)患者非常容易忽視或遺漏皮膚病史。

總之，對(duì)于以骨關(guān)節(jié)和皮膚表現(xiàn)就診的患者應(yīng)考慮到SAPHO綜合征的可能，詳細(xì)了解有無皮膚表現(xiàn)病史，仔細(xì)查體手掌、足底等位置的有無特征性皮疹，及時(shí)行受累局部影像學(xué)及全身骨掃描檢查。另外，風(fēng)濕科、皮膚科、骨科、外科等多個(gè)科室臨床醫(yī)師需加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，以避免誤診的發(fā)生。