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    自身免疫性胃炎40例誤診分析

    2022-11-24 14:54:42付新新羅曉旭郝英霞
    臨床誤診誤治 2022年2期
    關(guān)鍵詞:胃竇脫氫酶萎縮性

    楊 洋,付新新,羅曉旭,郝英霞

    自身免疫性胃炎(autoimmune gastritis, AIG)即A型萎縮性胃炎,是一種CD4+ T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病,起病隱匿,臨床表現(xiàn)多樣,涉及消化、血液、神經(jīng)等多個系統(tǒng),可伴發(fā)其他自身免疫性疾病,并繼發(fā)胃增生性息肉、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃腺癌等疾病,容易被臨床誤診?;仡櫺苑治鑫以?018年1月—2021年5月收治的共65例AIG,其中40例被誤診為各類貧血,誤診率為61.5%。本文通過分析被誤診AIG患者的誤診原因,總結(jié)防范措施,以提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識。

    1 臨床資料

    1.1一般資料 本組40例中男19例,女21例;年齡19~78(58.9±12.17)歲。病程1周~40年。1.2臨床表現(xiàn) 40例均以貧血或全血細(xì)胞減少首次就診于我院血液科,其中14例入院診斷巨幼細(xì)胞性貧血,7例診斷貧血待查,12例診斷全血細(xì)胞減少,6例診斷缺鐵性貧血,1例診斷溶血性貧血。全部患者均有貧血,血紅蛋白30~116 g/L,按貧血嚴(yán)重度分為重度貧血17例,中度貧血22例,輕度貧血1例。入院檢查血常規(guī)示全血細(xì)胞減少22例;單純貧血10例,其中大細(xì)胞性貧血3例,正常細(xì)胞性貧血1例,小細(xì)胞性貧血6例;兩系血細(xì)胞減少8例,其中白細(xì)胞及紅細(xì)胞減少4例,紅細(xì)胞及血小板減少4例。本組白細(xì)胞(1.34~7.19)×109/L,血小板(27~500)×109/L。全部患者行骨髓穿刺術(shù),骨髓象符合巨幼細(xì)胞性貧血33例(其中2例同時存在溶血性貧血表現(xiàn)),缺鐵性貧血7例。26例存在消化道癥狀,以食欲不振、腹部不適為主。3例有明顯的神經(jīng)癥狀,1例確診脊髓亞急性聯(lián)合變性,2例肌電圖確診周圍神經(jīng)病變。實(shí)驗(yàn)室檢查總膽紅素及間接膽紅素升高26例(總膽紅素20.7~88.3 μmol/L,間接膽紅素17.4~64.3 μmol/L);乳酸脫氫酶及α-羥丁酸脫氫酶升高29例(乳酸脫氫酶267~7786 U/L,α-羥丁酸脫氫酶184~3638 U/L),單純?nèi)樗崦摎涿干?例(935.27 U/L),單純α-羥丁酸脫氫酶1例(211 U/L);葉酸水平下降2例(4.7 ng/ml、5.20 ng/ml),維生素B12水平下降25例(12.5~171.0 pg/ml)。甲狀腺功能檢查異常23例,確診甲狀腺功能減退癥5例。伴有其他自身免疫性疾病4例(干燥綜合征3例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例),并發(fā)賁門增生性息肉、胃底腺瘤性息肉、胃體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤各1例。

    1.3誤診或延遲診斷情況 以患者出現(xiàn)首次癥狀到本次確診時間計算,本組誤診或延遲診斷時間為1周~40年,其中>10年5例,5~10年6例,1~5年3例,≤1年26例,均反復(fù)因貧血住院,對癥治療后好轉(zhuǎn),未系統(tǒng)排查貧血原因。所有患者本次住院期間行胃鏡檢查,僅11例診斷慢性萎縮性胃炎,其中胃鏡-病理符合7例;其余29例均診斷慢性非萎縮性胃炎。4例未行壁細(xì)胞抗體(PCA)、內(nèi)因子抗體(IFA)檢測,4例檢測結(jié)果為陰性,其余32例PCA及IFA陽性。

    1.4確診及治療

    1.4.1確診方法:目前AIG尚無診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”,以下幾點(diǎn)有助于診斷:①胃鏡檢查示胃底、胃體部黏膜萎縮,而胃竇基本正常;②血清PCA和(或)IFA陽性;③合并巨幼細(xì)胞性貧血或缺鐵性貧血;④血清維生素B12下降或缺乏;⑤胃蛋白酶原Ⅰ水平下降,胃泌素水平升高;⑥高膽紅素血癥,以間接膽紅素升高為主;⑦乳酸脫氫酶和(或)α-羥丁酸脫氫酶水平升高。本組所有患者因胃鏡結(jié)果或自身抗體異常,請消化科會診,再次回顧胃鏡檢查證實(shí)均存在萎縮性胃炎,結(jié)合PCA、IFA陽性,部分患者存在間接膽紅素升高、維生素B12下降、乳酸脫氫酶升高,綜合診斷為AIG。

    1.4.2治療方法:患者均給予補(bǔ)充維生素B12、葉酸治療,6例住院期間輸血治療。住院時間6~15 d,出院時所有患者均有不同程度貧血好轉(zhuǎn),膽紅素、乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶水平均明顯下降。

    2 討論

    2.1疾病概述 AIG由自身免疫反應(yīng)介導(dǎo),主要累及胃底、胃體部,靶點(diǎn)是胃底腺壁細(xì)胞上的H+-K+-ATP酶,造成壁細(xì)胞破壞,其結(jié)果是胃酸的分泌減少和內(nèi)因子的缺乏,而引起缺鐵性貧血或巨幼細(xì)胞性貧血,胃黏膜的萎縮可繼發(fā)胃增生性息肉、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃腺癌,還常伴有其他自身免疫性疾病,如自身免疫性甲狀腺疾病、1型糖尿病、白癜風(fēng)、結(jié)締組織病等[1]。

    2.2臨床特點(diǎn) ①AIG患者消化道癥狀無特異性,多是低胃酸相關(guān)的癥狀如胃排空障礙、小腸細(xì)菌過度生長甚至腸道艱難梭菌感染,幾乎無消化道潰瘍發(fā)生。CARABOTTI等[2]研究發(fā)現(xiàn),56.7%的AIG患者存在胃腸道癥狀,早飽和餐后飽脹不適是最常見的癥狀,臨床上容易被誤診為功能性消化不良。②患者多因血液系統(tǒng)異常就診,表現(xiàn)為各種類型貧血或全血細(xì)胞減少;缺鐵性貧血是因?yàn)槲杆岱置跍p少,影響食物中鐵的轉(zhuǎn)化和釋放,同時胃內(nèi)pH升高,食物中的維生素C被破壞,導(dǎo)致鐵的吸收障礙;巨幼細(xì)胞性貧血是因?yàn)閮?nèi)因子缺乏、維生素B12吸收障礙,導(dǎo)致骨髓和外周血細(xì)胞“巨幼變”;葉酸、維生素B12是DNA合成過程中的重要輔酶,缺乏時三系各階段細(xì)胞均可出現(xiàn)“巨幼變”,最終導(dǎo)致外周血全血細(xì)胞減少。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多樣,中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)均可受累,表現(xiàn)為感覺和運(yùn)動神經(jīng)功能受損、肢體麻木、深感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓及認(rèn)知功能障礙。

    2.3診斷與鑒別診斷

    2.3.1診斷:AIG的確診需結(jié)合胃鏡、病理、血清學(xué)檢查綜合分析。AIG胃鏡特點(diǎn)為胃底、胃體部萎縮,而胃竇部黏膜正常。AIG病理學(xué)特點(diǎn)是局限胃體和胃底的胃黏膜萎縮,可伴有不同程度的腸上皮化生、假幽門腺化生、腸嗜鉻樣細(xì)胞增生[3]。血清學(xué)檢查包括三類:①胃黏膜萎縮的“血清學(xué)檢測”[4]:血清胃蛋白酶原包括胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ,胃蛋白酶原Ⅰ主要是胃底腺分泌,而胃蛋白酶原Ⅱ除胃底腺分泌外,賁門腺、胃竇幽門腺、十二指腸的Brunner腺均可分泌,胃泌素-17主要是胃竇G細(xì)胞分泌,故胃蛋白酶原Ⅰ水平和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降,胃泌素-17水平升高,提示胃體黏膜萎縮;單獨(dú)胃泌素-17水平下降,提示胃竇黏膜萎縮。一項meta分析顯示,胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ、胃泌素-17聯(lián)合幽門螺桿菌抗體診斷萎縮性胃炎的敏感度74.7%、特異度95.6%[5];②自身抗體檢測:PCA、IFA是AIG的血清標(biāo)志物;PCA敏感度高(85.0%~90.0%)、特異度低(50.0%),IFA敏感度(60.0%)低于PCA,特異度(98.6%)優(yōu)于PCA[6]。值得提醒臨床醫(yī)師的是,如果僅是自身抗體陽性,并不足以診斷本病。研究顯示,2.5%~9.0%的健康人群可出現(xiàn)PCA陽性,其他自身免疫性疾病也可出現(xiàn)PCA陽性,如自身免疫性甲狀腺疾病(20%~30%)、1型糖尿病(13%~20%)、白癜風(fēng)(15%)[7]。③常規(guī)生化檢查:乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶、間接膽紅素水平升高,是由于巨幼細(xì)胞性貧血時未發(fā)育成熟的紅細(xì)胞在骨髓內(nèi)破壞,原位溶血所致。

    2.3.2鑒別診斷:AIG與B型萎縮性胃炎作為不同亞型,在病變受累部位、炎細(xì)胞類型、浸潤深度、有無腸嗜鉻樣細(xì)胞增生、壁細(xì)胞假性肥大等方面均存在明顯異常。B型萎縮性胃炎多是幽門螺桿菌感染所致,幽門螺桿菌多定植在胃竇部,故炎癥以胃竇部為主,表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞浸潤,以黏膜淺層及小凹上皮為主,腸嗜鉻樣細(xì)胞增生及壁細(xì)胞假性肥大情況少見。黏膜萎縮、腸上皮化生也以胃竇部為主,隨疾病進(jìn)展病變可累及胃體小彎,最終全胃萎縮,特征性血清抗體為幽門螺桿菌抗體。AIG為局限胃底、胃體部萎縮,胃竇部基本正常,炎性細(xì)胞以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主,浸潤深度位于固有層深部,腸嗜鉻樣細(xì)胞增生及壁細(xì)胞假性肥大情況常見,特征性血清抗體為PCA和IFA。

    2.4誤診原因分析

    2.4.1醫(yī)師對本病臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足:AIG本屬消化系統(tǒng)疾病,但消化道癥狀多為非特異性消化不良,且癥狀輕微易被忽略,患者多因反復(fù)貧血或神經(jīng)精神癥狀就診于血液科和神經(jīng)內(nèi)科。AIG早期階段主要表現(xiàn)為缺鐵性貧血,隨著內(nèi)因子缺乏、體內(nèi)維生素B12耗竭,則表現(xiàn)為巨幼細(xì)胞性貧血。以色列的一項研究顯示,缺鐵性貧血患者平均年齡低于巨幼細(xì)胞性貧血20歲,兩類貧血年齡分布有明顯差異[8]。且AIG的缺鐵性貧血可表現(xiàn)為鐵劑難治性缺鐵性貧血。HERSHKO和CAMASCHELLA[9]研究結(jié)果顯示,對原因不明或難治性缺鐵性貧血患者應(yīng)篩查有無乳糜瀉、AIG、幽門螺桿菌感染等,其中AIG病因占比20%~27%。本組所有患者均存在貧血,5年以上者11例。接診醫(yī)師沒有認(rèn)識到維生素B12缺乏、鐵吸收減少是胃黏膜萎縮所致,沒有進(jìn)一步思考貧血背后原因,致使疾病遷延,難以確診。本組中1例確診脊髓亞急性聯(lián)合變性,2例確診周圍神經(jīng)病變。醫(yī)師受學(xué)科思維的限制,沒有進(jìn)行一元論解釋,孤立看待各系統(tǒng)異常。

    2.4.2胃鏡醫(yī)師對本病的胃鏡表現(xiàn)了解不夠:胃鏡結(jié)合病理學(xué)檢查是確診本病的關(guān)鍵。本組均進(jìn)行胃鏡檢查,所有患者均未明確診斷為A型萎縮性胃炎或AIG,僅有11例胃鏡診斷慢性萎縮性胃炎。有10例胃鏡診斷非萎縮性胃炎,但因存在黏膜炎癥表現(xiàn),進(jìn)行胃體活組織病理檢查,病理最終診斷:胃固有腺體減少或腺體腸上皮化生,符合萎縮性胃炎。本組胃鏡結(jié)果回顧判讀均存在典型的“逆萎縮”特點(diǎn),說明部分胃鏡醫(yī)師誤診原因是對本病特征性胃鏡表現(xiàn)缺乏了解。既往認(rèn)為本病好發(fā)于北歐國家,而我國幽門螺桿菌感染率高,多是B型萎縮性胃炎,長期忽視本病的存在。NOTSU等[10]對6739例無癥狀健康體檢人群進(jìn)行胃鏡聯(lián)合血清自身抗體檢測,其中33例確診AIG,患病率為0.49%。國內(nèi)ZHANG等[11]對7年間97 341例行胃鏡檢查者進(jìn)行回顧性分析,最終診斷AIG 320例,年檢出率為0.9%。提示該病在我國患病率并不低,消化胃鏡醫(yī)師應(yīng)提高對本病的認(rèn)識。AIG的胃黏膜萎縮是漸進(jìn)的過程,當(dāng)疾病早期(灶性萎縮)胃鏡表現(xiàn)可能與正常胃黏膜無區(qū)別,這也值得提醒臨床醫(yī)師注意。

    2.4.3組織病理學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣:本病的組織病理學(xué)改變分為早期、旺熾期、末期3個階段,不同階段特征不一[12]。早期階段主要表現(xiàn)為彌漫性、固有層深部的炎性細(xì)胞浸潤,以CD4+ T淋巴細(xì)胞為主,還有漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞。胃底腺黏膜可見局灶萎縮,伴假幽門腺化生、胰腺腺泡化生和頸黏液細(xì)胞增生。旺熾期主要表現(xiàn)為胃底腺的廣泛萎縮,除上述各種化生改變?nèi)匀淮嬖谕?,腸上皮化生表現(xiàn)顯著,并出現(xiàn)腸嗜鉻樣細(xì)胞增生。末期表現(xiàn)為近乎完全的胃底腺喪失,并出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃腺癌等繼發(fā)病變。本組初診胃鏡-病理符合率極低(7/40),有5例未取病理檢查,8例胃竇部活組織病理檢查,本病是胃底腺區(qū)萎縮,胃竇部檢查自然無法明確診斷。10例回顧胃鏡表現(xiàn)符合萎縮性胃炎,但活組織病理檢查僅提示黏膜慢性炎癥。查閱文獻(xiàn)分析原因如下:①活組織病理檢查的深度、大小,萎縮是胃固有腺體減少,活組織病理檢查深度必須達(dá)肌層才能充分評估固有層內(nèi)腺體情況,取病理檢查組織過淺、過小是常見誤診的原因;②AIG的萎縮是漸進(jìn)的過程,在完全的固有腺喪失前,炎性細(xì)胞浸潤模式也有助于鑒別,部分病理醫(yī)師對此認(rèn)知不足,炎性細(xì)胞浸潤主要位于胃黏膜固有層深部及腺體周圍,伴有灶性泌酸性腺體萎縮、腸上皮化生及壁細(xì)胞假性肥大等表現(xiàn)支持AIG的診斷[13];③神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生是本病病理學(xué)特征之一,可以輔助診斷AIG,神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞在常規(guī)HE染色下不易與上皮細(xì)胞區(qū)分,需行免疫組織化學(xué)染色,本組中1例發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞,結(jié)合免疫組織化學(xué),確診神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G1);④病理醫(yī)師在缺乏患者胃鏡和臨床資料信息情況下,單獨(dú)依靠病理學(xué)改變也很難準(zhǔn)確做出診斷。武鴻美等[14]研究顯示,上述病理學(xué)改變單獨(dú)存在時,對于診斷AIG沒有特異性,存在多項時則有較強(qiáng)提示價值。

    2.4.4血清學(xué)檢查方面存在的誤區(qū):①本組中4例未行自身抗體檢測,4例檢測結(jié)果陰性,增加了迷惑性,部分醫(yī)師從而否定本病。CONTI等[15]研究顯示,高達(dá)20%的AIG患者PCA陰性,與PCA陽性患者相比,PCA陰性AIG患者更多見于老年人。GUO等[16]對6269例因消化道癥狀就診的患者進(jìn)行PCA檢測,最終診斷AIG 501例,其中190例PCA陰性。②對異常的生化檢查能夠解釋,不能視而不見,見而不明。如間接膽紅素及乳酸脫氫酶等升高是巨幼細(xì)胞性貧血的繼發(fā)改變,應(yīng)予以重視。相對胃鏡等有創(chuàng)檢查,臨床需要一種簡易、無創(chuàng)、適于普遍篩查的方法,MICELI等[17]依據(jù)血紅蛋白、紅細(xì)胞平均體積、胃泌素設(shè)計一項評分系統(tǒng),評分>1.5分診斷AIG的敏感度為85.7%,特異度為83.7%,曲線下面積0.93(95%CI:0.89,0.86)。

    2.5防范誤診措施 ①AIG屬于跨學(xué)科疾病,臨床醫(yī)師及胃鏡醫(yī)師均應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí),尤其胃鏡醫(yī)師應(yīng)提高萎縮性胃炎的診斷能力,圖像增強(qiáng)胃鏡如窄帶成像胃鏡等有助于提高診斷的敏感度和特異度;②血液科醫(yī)師對缺鐵性貧血或巨幼細(xì)胞性貧血患者不應(yīng)盲目進(jìn)行貧血對癥治療,而不分析引起貧血的原因;③臨床醫(yī)師接診存在貧血、消化道癥狀、神經(jīng)精神癥狀、多項實(shí)驗(yàn)室檢查異常(高膽紅素血癥、高乳酸脫氫酶血癥、甲狀腺功能異常等)的患者時,應(yīng)擴(kuò)展臨床思維,從一元論角度,完善胃鏡、活組織病理檢查及血清學(xué)檢查,從而明確診斷;④加強(qiáng)胃鏡與病理醫(yī)師的溝通,AIG均應(yīng)多部位活組織病理檢查,尤其是胃底、胃體部,且黏膜活組織標(biāo)本需達(dá)黏膜肌層,應(yīng)注明臨床信息提示病理醫(yī)師重點(diǎn)觀察有無萎縮、腸上皮化生和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生;⑤應(yīng)認(rèn)識到AIG屬于癌前病變,可引起胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和胃腺癌,應(yīng)定期胃鏡隨訪,必要時胃鏡下干預(yù)切除早期病變。

    綜上所述,AIG在我國發(fā)病率逐年升高,該病早期癥狀無特異性,常以血液系統(tǒng)異常和神經(jīng)精神癥狀起病,可伴有其他自身免疫疾病,能夠繼發(fā)胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃腺癌等惡性疾病,臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對本病的認(rèn)識,減少誤診漏診。

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