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    成人繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征臨床特征及誤診分析

    2022-11-24 14:54:42劉真真王瑞倉郝洪嶺
    臨床誤診誤治 2022年2期
    關(guān)鍵詞:繼發(fā)性血細(xì)胞淋巴瘤

    劉真真,楊 潔,袁 軍,王瑞倉,李 杰,楊 潔,郝洪嶺

    噬血細(xì)胞綜合征(hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH)是一種嚴(yán)重又兇險的全身性炎癥綜合征,在各年齡段的人群中均可發(fā)病[1-2]。由染色體基因缺陷所致的原發(fā)性HLH多見于兒童,與腫瘤、感染或風(fēng)濕免疫性疾病相關(guān)的繼發(fā)性HLH多見于成人[3-4]。繼發(fā)性HLH在1979年被首次描述[5]。在臨床上,成人繼發(fā)性HLH的表現(xiàn)不典型且呈多樣性,還易與其他疾病的表現(xiàn)相重疊,容易出現(xiàn)誤診誤治[6]。本研究回顧性分析2019年1月—2021年1月河北省人民醫(yī)院血液科收治的共11例成人繼發(fā)性HLH的臨床資料,其中6例被誤診,誤診率為54.5%。通過分析被誤診成人繼發(fā)性HLH患者的臨床特征及誤診原因,以降低臨床醫(yī)師對該病的誤診率。

    1 臨床資料

    1.1一般資料 本組6例,其中男1例,女5例;年齡47~78歲。病程2 d~2個月;住院時間5~17 d。6例均表現(xiàn)為潛在病因,與白血病和淋巴瘤相關(guān)4例,與系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并EB病毒感染相關(guān)1例,與布魯菌病相關(guān)1例。

    1.2癥狀與體征 6例均有發(fā)熱和乏力,且體溫38.5~39.6 ℃、持續(xù)>7 d;有出血表現(xiàn)3例(消化道出血1例,皮膚黏膜出血2例),出現(xiàn)心悸、氣短4例,咽痛、咳嗽、關(guān)節(jié)肌肉酸痛2例,脾增大4例,淋巴結(jié)增大2例。

    1.3輔助檢查 ①血常規(guī):6例均表現(xiàn)為血細(xì)胞減少,其中三系減少4例,兩系減少2例;中性粒細(xì)胞(0.19~2.62)×109/L,血紅蛋白40~84 g/L,血小板(1~200)×109/L;6例均為正細(xì)胞正色素性貧血。②凝血功能:纖維蛋白原降低5例,0.53~4.29 g/L;纖維蛋白原升高1例,D二聚體升高3例,活化部分凝血活酶時間延長2例,凝血酶時間升高1例。③生化檢查:乳酸脫氫酶升高4例,鐵蛋白水平升高6例,799~3070 ng/ml;三酰甘油升高5例,1.26~6.02 mmol/L;存在肝功能異常(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶任一指標(biāo)持續(xù)升高)4例;低鈉血癥6例,低鈣血癥4例,低鎂血癥3例。④炎癥指標(biāo):紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均升高5例,未查1例;白細(xì)胞介素-10升高2例,未查4例;白細(xì)胞介素-6升高1例,正常1例,未查4例;NK細(xì)胞活性降低4例,4.32%~16.02%,未查2例;sCD25升高4例,9952~99 180 pg/ml,未查2例。⑤骨髓象和骨髓病理學(xué)檢查:6例骨髓象均可見噬血細(xì)胞,其中吞噬紅細(xì)胞4例,吞噬紅細(xì)胞和血小板1例,吞噬紅細(xì)胞、血小板和中性粒細(xì)胞1例;6例骨髓病理均提示骨髓增生活躍,異形淋巴細(xì)胞增多3例,單核、巨噬細(xì)胞增多1例,幼稚細(xì)胞增多1例,漿細(xì)胞增多1例。⑥影像學(xué)檢查: CT提示肺部感染3例,超聲提示脾增大4例,泌尿系統(tǒng)超聲提示泌尿系統(tǒng)感染1例。

    1.4誤診情況 6例早期有發(fā)熱、乏力表現(xiàn),5例炎癥指標(biāo)升高,2例有咽痛、咳嗽、關(guān)節(jié)肌肉酸痛癥狀,均就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院,誤診為肺部感染3例,上呼吸道感染2例,膀胱炎1例。本組誤診時間4 d~1個月。

    1.5確診及治療 6例均因當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療效果欠佳,轉(zhuǎn)診至我院。1例完善骨髓穿刺檢查后見29%分類不明幼稚細(xì)胞,結(jié)合流式細(xì)胞學(xué)和骨髓病理免疫組織化學(xué)檢查,確診侵襲性NK細(xì)胞白血病繼發(fā)HLH。3例完善淋巴結(jié)活組織病理檢查及骨髓穿刺,結(jié)合流式細(xì)胞學(xué)和淋巴結(jié)病理免疫組織化學(xué)檢查,確診NK細(xì)胞淋巴瘤繼發(fā)HLH、NK/T細(xì)胞淋巴瘤繼發(fā)HLH、T細(xì)胞淋巴瘤繼發(fā)HLH各1例。1例完善狼瘡細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)狼瘡細(xì)胞,通過各系統(tǒng)評分,確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡,同時發(fā)現(xiàn)有EB病毒感染,確診EB病毒誘發(fā)狼瘡活動后繼發(fā)HLH。1例完善布魯菌病血清凝集試驗陽性,骨髓穿刺培養(yǎng)出布魯桿菌,確診布魯菌病繼發(fā)HLH?;颊叽_診后,1例繼發(fā)于侵襲性NK細(xì)胞白血病者及2例繼發(fā)于淋巴瘤者,均因高齡和一般狀況較差,未針對白血病和淋巴瘤進行化療,僅應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合依托泊苷治療;1例繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并EB病毒感染者應(yīng)用環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合依托泊苷治療;另外1例繼發(fā)于淋巴瘤患者及1例繼發(fā)于布魯菌病者均未在本院治療。

    1.6預(yù)后 2例確診后未選擇在本院治療,4例治療效果欠佳,其中3例轉(zhuǎn)至中國科學(xué)院血液病醫(yī)院治療,1例死亡,死因為彌散性血管內(nèi)凝血。5例電話隨訪6個月,其中2例正在積極治療原發(fā)病,病情相對穩(wěn)定;3例死亡,主要原因為多器官衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血。

    2 討論

    2.1臨床特點 HLH可出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、脾增大、淋巴結(jié)或肝增大、全血細(xì)胞減少、肝功能不全、凝血功能障礙、神經(jīng)功能障礙、皮膚病學(xué)表現(xiàn)等一系列臨床特點[7]。成人的臨床癥狀與兒童稍有不同,如95%的兒童患者發(fā)生肝增大,但只有18%~67%的成人患者發(fā)生肝增大[8];神經(jīng)功能障礙(如腦炎、癲癇或昏迷)也較多發(fā)生于兒童[7]。發(fā)熱和血細(xì)胞減少多由致炎細(xì)胞因子釋放過多和噬血細(xì)胞所致,血細(xì)胞減少通常為兩系或三系異常[6]。肝功能不全多表現(xiàn)為肝細(xì)胞溶解后肝酶的升高。造成凝血功能障礙的因素較多,如血小板減少、肝損傷、凝血因子的合成功能受損以及彌散性血管內(nèi)凝血[9],臨床上可出現(xiàn)消化道出血、鼻出血等。皮膚病學(xué)表現(xiàn)也可以是多種多樣,血小板減少可能導(dǎo)致紫癜、瘀點或瘀斑,廣泛的全身性炎癥可能出現(xiàn)紅斑性斑丘疹或廣泛性紅皮病。NK細(xì)胞活性降低表明存在潛在的免疫缺陷[10]。

    2.2診斷與治療 目前,國際較認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)是HLH-2004標(biāo)準(zhǔn)[11-12],但HLH-2004最初是根據(jù)兒童制定的標(biāo)準(zhǔn),在成年HLH患者中缺乏前瞻性驗證。因此,F(xiàn)ARDET等[13]根據(jù)一項≥18歲HLH患者的回顧性研究,采用計算HScore中九項標(biāo)準(zhǔn)的總分,以評估成人HLH的可能性,該研究評估了HScore九項標(biāo)準(zhǔn)與HLH的相關(guān)性,并使用回歸分析計算每個標(biāo)準(zhǔn)的分?jǐn)?shù),從而得出HScore臨界值為168。HScore的敏感度為100%,特異度為94.1%,因此與HLH-2004標(biāo)準(zhǔn)相比,診斷準(zhǔn)確性略高[14]。繼發(fā)性HLH患者的病死率為50%~75%[9,15],因此HLH明確診斷后應(yīng)盡早干預(yù)。HLH最重要的治療目標(biāo)是控制免疫反應(yīng),目前國內(nèi)外缺少成人HLH一線治療的前瞻性研究,HLH-94和HLH-2004都是基于兒童HLH的研究,因此成人HLH采用HLH-2004的治療方案時,最常用大劑量的糖皮質(zhì)激素和依托泊苷治療方案[12]。但成人繼發(fā)性HLH還有一個重要的目標(biāo)是治療原發(fā)病,這就使得治療過程更加艱難,越來越多的患者出現(xiàn)治療反應(yīng)緩慢或緩解后復(fù)發(fā)[16]。這時,成人繼發(fā)性HLH的挽救性治療變得尤為重要。有研究表明,多柔比星脂質(zhì)體、依托泊苷和甲潑尼龍(DEP方案)聯(lián)合用藥對難治性成人HLH有27.0%的完全緩解率和49.2%的部分緩解率。加用培門冬酶或天冬酰胺酶的改良DEP方案治療難治性EB病毒相關(guān)HLH的總有效率為85.7%[17-18]。蘆可替尼對HLH小鼠模型具有較好療效,特別是對改善血細(xì)胞減少和肝損傷、降低血清炎性因子水平和減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累[19-20]。研究發(fā)現(xiàn),抗γ干擾素單克隆抗體Emapalumab是一種能有效治療繼發(fā)性HLH的靶向藥物[21]。對于難治性和復(fù)發(fā)性成人HLH,相關(guān)指南推薦應(yīng)盡早行異基因造血干細(xì)胞移植[2]。

    2.3誤診原因分析 ①臨床少見且臨床表現(xiàn)不典型:HLH的發(fā)病率低,經(jīng)常繼發(fā)于感染、腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病,多數(shù)患者早期臨床表現(xiàn)不典型、不特異,部分初診醫(yī)師對其缺乏認(rèn)識和警惕,往往在找到臨床常見病和多發(fā)病的證據(jù)后,未深入思考是否有潛在病因,如惡性腫瘤、結(jié)締組織病等的可能,從而導(dǎo)致誤診[22]。本組6例初次就診時均有發(fā)熱、乏力表現(xiàn),其中1例在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院完善胸部CT檢查后提示肺部炎癥,實驗室檢查提示血細(xì)胞減少、鐵蛋白高、凝血功能紊亂,初診醫(yī)師警惕性差,在找到肺部感染證據(jù)后未深入探究原發(fā)病,僅給予緩解癥狀治療,在治療無效甚至病情加重時才意識到潛在病因的存在。②診斷經(jīng)驗不足且思維局限:本組3例行胸部CT檢查后提示肺部炎癥,1例行泌尿系統(tǒng)超聲檢查后提示泌尿系統(tǒng)感染,此4例均有血細(xì)胞減少,炎癥指標(biāo)較高,初診醫(yī)師經(jīng)驗不足,對HLH早期臨床表現(xiàn)了解較少,診斷先入為主,且患者臨床表現(xiàn)符合影像學(xué)檢查,同時符合常見病、多發(fā)病證據(jù),給予草率地診斷及治療,造成誤診,并延誤原發(fā)病的治療。③未進行全面綜合輔助檢查:部分接診醫(yī)師過分依賴經(jīng)驗性用藥,僅通過患者臨床表現(xiàn)及體征對疾病做出診斷,未行全面綜合的輔助檢查,從而導(dǎo)致誤診。本組有5例在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院未完善骨髓穿刺及病原學(xué)檢查就給予經(jīng)驗性抗感染治療,治療無效后就診于上級醫(yī)院。④病史采集不詳細(xì):部分接診醫(yī)師病史詢問不詳細(xì),僅通過患者自訴的不適癥狀對疾病進行診斷,未詳細(xì)詢問與原發(fā)病相關(guān)的職業(yè)接觸史,容易漏掉重要線索。本組1例原發(fā)病為布魯菌病,患者有牛羊動物飼養(yǎng)史,初診醫(yī)師忽略特殊人群的接觸史,從而導(dǎo)致誤診。⑤患者認(rèn)知不足:患者自我保健意識匱乏,缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識,容易輕視疾病的嚴(yán)重性。本組2例均因自服藥物治療后癥狀稍有好轉(zhuǎn),未予重視,病情進一步加重后,自服藥物無效才到醫(yī)院就診,一定程度上延誤了治療的時機。

    2.4防范誤診措施 ①接診醫(yī)師應(yīng)拓寬診斷思維,加強對HLH相關(guān)知識的了解和學(xué)習(xí),總結(jié)臨床經(jīng)驗,仔細(xì)了解該病與其他疾病的鑒別診斷,提高對該病的警惕性,及早找到該病早期表現(xiàn)的線索。②在臨床上,遇到不明原因的發(fā)熱、血細(xì)胞減少、鐵蛋白升高、凝血功能異常、肝損傷等表現(xiàn)的患者,應(yīng)盡可能全面地進行骨髓穿刺、病原學(xué)檢查等,結(jié)合檢查結(jié)果進行診斷;同時,初診醫(yī)師應(yīng)叮囑患者在治療效果差時應(yīng)及時復(fù)查,以免錯過最佳治療時機。③臨床醫(yī)師在接診患者時應(yīng)具有獨立思考和判斷能力,詳細(xì)地詢問患者病史,尤其不要遺漏職業(yè)接觸史,并全面仔細(xì)進行體格檢查,在部分檢查提示異常時,多思考是否有潛在的病因,提高該病的確診率。

    綜上所述,成人繼發(fā)性HLH早期缺乏特異性臨床表現(xiàn),常繼發(fā)于感染、腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病,極易誤診。該病的特點是進展迅速,病情兇險,病死率高。在臨床上,唯有加強對其早期臨床表現(xiàn)的認(rèn)識,提高對相關(guān)檢查結(jié)果的敏感性,才能減少誤診誤治,遏制病情的進展。

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