新安醫(yī)家吳楚溫補驗案2則

★ 劉小雙（合肥三聯(lián)學(xué)院 合肥 230601）

吳楚，字天士，號畹庵，清初歙縣澄塘人。他自幼研讀《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》等醫(yī)書，學(xué)習(xí)歷代名家學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗，后整理匯編《醫(yī)驗錄》初集、二集。《吳氏醫(yī)驗錄》是一部通過輯錄吳楚生平經(jīng)歷的診療案例，集中反應(yīng)他的學(xué)術(shù)思想的重要著作。此外，他還著有《寶命真詮》四卷（附《前賢醫(yī)案》），又名《輔孝蓋親》等。

1 用藥特點

吳楚為新安醫(yī)家中溫補培元派的代表醫(yī)家，其學(xué)術(shù)遠(yuǎn)宗《內(nèi)經(jīng)》、仲景學(xué)說，法源東垣，私淑汪機，博采各家之長，別具特色。他繼承東垣之學(xué)并加以發(fā)揮，首次提出“脾胃分治”之說，內(nèi)傷雜病尤重脾胃調(diào)治；增益氣達(dá)表邪為治療外感之宗旨［1］?！夺t(yī)驗錄初集·凡例》云：“俗見謂余好用溫補，茲集中所載用寒涼而驗者十之三四，用溫補而驗者十之五六，則誠如所謂也。”《吳楚醫(yī)驗錄》共載醫(yī)案264則，用溫補者206案，可見吳楚本人自己也指出臨證善用溫補法，少用寒涼之法。

縱觀《吳氏醫(yī)驗錄》，吳楚溫補法治痹癥用藥特點可歸納為擅用人參、黃芪、白術(shù)等甘溫之品益氣健脾、化濕通絡(luò)，附子、肉桂、炮姜、川椒等辛溫之品補火助陽、散寒通絡(luò)，喜重用人參，常配伍血肉有情之品鹿角膠、虎骨［2］；在治血證方面，他認(rèn)為血證以虛損為主，失血日久必虛，故臨證施治多以補血、攝血為主，重視溫補脾腎［3］；吳氏臨證治療瘧疾時，善于標(biāo)本兼治，并時時注重顧護(hù)中州，多以溫腎固元、健脾養(yǎng)血立法［4］；吳楚治療產(chǎn)后病多宗其多虛、多瘀的特點，重補養(yǎng)一身氣血，重用參芪，并配以化瘀之品，效如桴鼓［5］；吳氏治療陰證，特以頭頂痛稱為“虛陽貫頂”，常投以八味地黃湯收效，頗有新意［6］。

《吳氏醫(yī)驗錄》初集、二集吳氏喜用溫補法治病范圍廣泛，其中包括產(chǎn)后諸疾、虛脫證、陰證、瘧疾、真寒假熱、傷寒誤治等證。其中所用溫補方多有六君子湯（16次）、理中丸（7次）、加減附子理中湯（34次）、麻黃附子細(xì)辛湯（3次）、八珍湯（11次）、六味地黃丸（7次）、加減八味地黃丸（13次）、補中益氣湯（18次）等。

2 案例舉隅

2.1 陰證誤表

己巳春，族中一人，渾身痛如被杖，頭痛如破，不發(fā)熱，惟畏寒。醫(yī)人予發(fā)表藥一劑，嘔吐不止，冷汗淋漓。其令尊邀圣臣族叔視之，兩手無脈，彷徨無措，轉(zhuǎn)邀余同往救之。兩手冷如冰，六脈全伏，所喜者，人事猶清。余謂無他法，大艾火灸關(guān)元、氣海，倘脈出，再用藥。因灸二九一十八壯，灸畢，脈微出。遂用重劑附子理中湯，服后脈漸起。次日，照前方再予一劑，不嘔吐矣。因其家貧極，且是勞苦之人，可以不用參，只加黃芪，服七八日而痊愈。

按語：《醫(yī)驗錄初集·蘭從十戒》曰：“甘溫之藥如行春夏之令, 生長萬物者也；寒涼之藥，如行秋冬之令，肅殺萬物者也。故常服甘溫之味，則氣血充盈，日進(jìn)寒涼之味，則氣血衰耗?！庇衷唬骸八久撸Ｒ愿蕼匾嫒藲庋?，不可用寒涼以耗人氣血，……，惟中病則已，不可過劑，病去之后，即須以甘溫培補?！笨梢妳浅鲝埑７蕼刂罚幸嫜a益氣血，大量寒涼之品，則會耗傷氣血。

春時，族中一人出現(xiàn)渾身疼痛如棍杖鞭打，頭痛、胃寒不伴有發(fā)熱。醫(yī)人診為外感證予以發(fā)表藥一劑，服后，患者出現(xiàn)嘔吐、冷汗淋漓等癥狀。其令尊邀圣臣族叔來看，族叔觸診發(fā)現(xiàn)患者摸不到脈象，遂邀吳楚同去救治。吳楚觸之患者皮膚冷如冰，六脈隱匿，病人思維意識尚清。然后，他首先想到用艾灸治急癥的方法，灸關(guān)元、氣海二穴。氣海是足太陽膀胱經(jīng)的常用腧穴之一，出自《太平圣惠方》，具有調(diào)和氣血、強壯腰脊的功能；關(guān)元是隸屬于足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)穴，出自《太平圣惠方》，具有培補元氣、調(diào)理下焦的功能。灸后脈微出，加用附子理中湯（出自《三因極-病證方論》，具有補虛回陽，溫中散寒之效），服后脈漸起。另吳楚喜用人參，考慮患者家境貧寒，不用參，加黃芪，患者病愈。通過此案可以看出吳氏治病善用溫補之法，主張內(nèi)服中藥配以針灸治急癥，施以重劑附子理中湯，溫中散寒、回陽補虛。《醫(yī)醫(yī)十病·醫(yī)醫(yī)吝惜藥料之病》云：“良，良心也，醫(yī)有良心……惟人參價等黃金，醫(yī)人無力，不得不使病家自備。”如病家貧困，無力購參者，則以黃芪代替之。同時此案中可以看出吳氏兼顧病人家境貧寒，改用黃芪代替價格昂貴的人參，同時體現(xiàn)吳氏醫(yī)者仁心，以病人為中心、心存良善為醫(yī)之本的治病理念。

2.2 虛勞

一女人年三十有五，患病已兩年。多怒，多憂郁，發(fā)熱咳嗽，吐痰咯血，胸腹脹悶，少進(jìn)飲食，小腹左旁有一塊，如鴨蛋大。兩年以來，所服藥悉皆黃芩、花粉、丹皮、貝母、麥冬、天冬、桑皮、蘇子、白前之類。服藥不止百劑，日益增劇……余謂：“若以世俗治法，斷在不起。若依余用藥，似猶可起。”脈遲而澀乃寒證，非火證也，至于弦細(xì)乃病久氣血虛之故。其小腹結(jié)塊者，乃肝臟陰寒之氣，總不可用清潤之味。竟用六君子湯加香附、姜、桂，每劑用參一錢。服數(shù)劑，血止嗽減，腹寬進(jìn)食，腹內(nèi)之塊漸小，服二十劑而愈?！未俗C與前治法略同，因附識于此。

按語：《醫(yī)驗錄二集·破俗十六條》曰：“嘗親見許多病重命危之人，自執(zhí)火體，堅不用參，余力為辟之，投以重劑參附，得以回生者不知凡幾。”吳楚認(rèn)為庸醫(yī)欲自掩其誤用之失，對于大寒大虛危證，不敢施以溫補，卻云他人為火體，用不得參的謬論。他對虛勞病癥經(jīng)治尤多，本書即收錄了26例。吳天士認(rèn)為虛勞有實火虛火之分，臨證須辨證精確，方能對癥下藥。對于實火虛火所致虛勞治法不同，他認(rèn)為“實火一瀉即平，虛火愈清愈起”。從《吳氏醫(yī)驗錄》可以發(fā)現(xiàn)吳楚在治療虛損證時，多以治脾腎兩臟為主，如腎虛者常選六味地黃湯或八味地黃湯，脾虛痰盛者多取六君子湯加味，氣血兩虧者多用八珍湯或十全大補湯等等。本案中患者患病2年，情緒多變，常出現(xiàn)多怒、多憂郁，且伴有發(fā)熱、咳嗽、嘔吐痰液咯血、食欲不佳，左邊小腹腫塊等癥狀。2年內(nèi)醫(yī)者均認(rèn)為此為火證，當(dāng)以寒藥瀉火為主，所施藥均為苦寒、甘寒、辛涼之品，如黃芩、丹皮、貝母、麥冬、天冬、桑皮等藥，服藥百余劑，不見好轉(zhuǎn)，反甚。吳氏見證，認(rèn)為前醫(yī)治病忽略疾病本身的根源問題，應(yīng)標(biāo)本兼顧，辨證施治，所以前醫(yī)用寒藥，病不見好轉(zhuǎn)而愈重。他診脈發(fā)現(xiàn)患者脈遲澀，一派寒象，并非火證，病人出現(xiàn)弦細(xì)脈是因為患者久病氣血虧虛，小腹結(jié)塊是由于肝臟陰寒之氣所致，遂以溫補法為主，用六君子湯益氣健脾、燥濕化痰，配以香附疏肝解郁、理氣寬中；干姜溫中散寒；肉桂溫補脾腎、理氣散寒；加參一錢，大補元氣、補脾益肺、生津養(yǎng)血，標(biāo)本兼顧，對癥下藥。患者服數(shù)劑，可見咯血和咳嗽的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腹內(nèi)結(jié)塊變小，服20劑病愈。吳天士倡用溫補法治療虛勞，且尤其重用人參，“百發(fā)百中，屢試屢驗”，活人甚眾。此案可見吳氏主張治病應(yīng)標(biāo)本兼顧、辨證施治，不可盲目診斷，四診合參，對癥下藥的學(xué)術(shù)思想，可以為臨床工作者提供一定的借鑒意義。

3 小結(jié)

本文通過吳楚2則驗案，重點反映了吳氏治病重溫補的治法，同時兼顧以病家為中心，醫(yī)者仁心仁術(shù)，治病應(yīng)標(biāo)本兼顧、辨證施治的學(xué)術(shù)思想。對于吳楚用藥的特點總結(jié)了他善用人參、黃芪、肉桂、附子、干姜等甘溫培補之品，忌用黃芩、石膏等寒涼之品治療痹證、血證、瘧疾、產(chǎn)后病等病證。他提出“脾胃分治”的思想，同時兼顧脾腎同治、氣血雙補的治病原則，這些寶貴的經(jīng)驗均為中醫(yī)臨床診療提供理論指導(dǎo)和借鑒的價值。