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    中醫(yī)臨床思維在教學(xué)查房中的設(shè)計(jì)與實(shí)施

    2022-11-24 14:22:21張進(jìn)軍楊琦李曦雯蔡紅妹安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部內(nèi)分泌科合肥3003安徽中醫(yī)藥大學(xué)合肥30038
    關(guān)鍵詞:肝論規(guī)培西醫(yī)

    ★ 張進(jìn)軍 楊琦 李曦雯 蔡紅妹(.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部內(nèi)分泌科 合肥 3003;.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 30038)

    教學(xué)查房是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要教學(xué)活動,是根據(jù)教學(xué)需要,選擇典型的教學(xué)病例,在主查教師的組織下,以學(xué)生為中心的師生互動的教學(xué)內(nèi)容。教學(xué)查房一直是臨床教學(xué)中最生動、最重要的環(huán)節(jié),是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維,將醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合的重要途徑[1]。對于中醫(yī)規(guī)培基地來說,培養(yǎng)住院規(guī)培醫(yī)師中醫(yī)臨床診療思維(辨證論治)是其基本任務(wù),但在實(shí)際規(guī)培中,由于受到當(dāng)前社會上中醫(yī)西化傾向的影響,在教學(xué)查房中帶教老師講授西醫(yī)內(nèi)容多,而中醫(yī)內(nèi)容少;同時(shí),部分帶教老師中醫(yī)理論水平有限,中醫(yī)住院規(guī)培醫(yī)師普遍反映在教學(xué)查房中難以學(xué)到真正的中醫(yī)臨床思維[2]。故而如何設(shè)計(jì)教學(xué)查房的內(nèi)容,把中醫(yī)臨床思維融入于教學(xué)中非常重要。筆者主持的教學(xué)團(tuán)隊(duì)在2018年安徽省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地教學(xué)查房競賽活動中獲得一等獎,并獲得2019年度全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)優(yōu)秀帶教醫(yī)師。下面以“消渴病”教學(xué)查房為例,就設(shè)計(jì)與探索匯報(bào)如下。

    1 中醫(yī)教學(xué)查房設(shè)計(jì)

    設(shè)計(jì)教學(xué)查房的目的就是要把中醫(yī)臨床思維融入于教學(xué)查房當(dāng)中,使得住院醫(yī)師能夠運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行臨床診療工作。設(shè)計(jì)主要包括以下四個(gè)方面:(1)明確教學(xué)目標(biāo);(2)學(xué)情分析;(3)把握重點(diǎn)難點(diǎn);(4)做好查房前準(zhǔn)備。

    1.1 明確教學(xué)目標(biāo)

    與普通查房的目標(biāo)(著重于診療,以病人為中心)不同,教學(xué)查房的目標(biāo)著重教學(xué),是以學(xué)生為中心,故而教學(xué)目標(biāo)須包括三個(gè)方面:(1)知識目標(biāo):①掌握消渴病的中醫(yī)辨病辨證和西醫(yī)診斷過程;②了解消渴病中醫(yī)辨證思維和西醫(yī)診斷思維的差異;③掌握“從肝論治”消渴病的方法。(2)技能目標(biāo):掌握消渴病的中醫(yī)辨證方法。(3)情感目標(biāo):培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的中醫(yī)辨證思維,樹立中醫(yī)臨床信念,提高從事中醫(yī)臨床的興趣。

    1.2 學(xué)情分析

    學(xué)情分析非常重要,就住院規(guī)培醫(yī)師來說,他們具有較強(qiáng)的中醫(yī)理論基礎(chǔ),學(xué)習(xí)及理解力強(qiáng),但運(yùn)用中醫(yī)辨證思維進(jìn)行臨床實(shí)踐的能力弱,主查教師須根據(jù)學(xué)情針對性地設(shè)計(jì)問題,有的放矢,形成師生互動,充分調(diào)動學(xué)生的積極性,引導(dǎo)其獨(dú)立思考,這對培養(yǎng)住院醫(yī)師的中醫(yī)臨床思維能力尤為關(guān)鍵。

    1.3 把握教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)

    綜合教學(xué)目標(biāo)和學(xué)情分析,教學(xué)的重點(diǎn)為消渴病中醫(yī)辨病辨證的過程和西醫(yī)診斷方法。教學(xué)難點(diǎn)則為分析這兩種臨床思維的差異;同時(shí)為了讓學(xué)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床思維,選擇中醫(yī)內(nèi)科學(xué)未提及的“從肝論治”消渴病的方法,拓展其知識面,提高其辨證思維能力。

    1.4 做好查房前準(zhǔn)備

    為了教學(xué)查房的順利實(shí)施以及達(dá)到目標(biāo),應(yīng)做好查房前準(zhǔn)備。查房前準(zhǔn)備包括:(1)病例準(zhǔn)備 選擇典型病例(病史清晰,癥狀典型,體征明確),利于住院規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)和對診治方案的探討。我們選擇的是一名66歲男性,中醫(yī)診斷:消渴?。ǜ文I陰虛證)。西醫(yī)診斷:2型糖尿??;糖尿病周圍神經(jīng)病變。提前征得患者同意,做好思想工作,取得其配合。(2)規(guī)培醫(yī)師準(zhǔn)備 提前2~3天通知住院規(guī)培醫(yī)師所選病例,讓其復(fù)習(xí)有關(guān)理論知識及查閱相關(guān)文獻(xiàn)(中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、西醫(yī)內(nèi)科學(xué)、相關(guān)古籍醫(yī)論等),并提前提出問題,如中醫(yī)四診如何采集?本病的辨病辨證過程是什么?西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?中西醫(yī)診療思維的差異在哪里?消渴病的病因病機(jī)是否與“肝”有關(guān)?“從肝論治消渴病”從五行制化的角度來分析如何延及他臟?“從肝論治”消渴病的醫(yī)論有哪些?本病的治則治法以及方藥是如何選擇的?同時(shí)交代查房注意事項(xiàng),注意體現(xiàn)人文關(guān)懷。旨在加強(qiáng)住院規(guī)培醫(yī)師復(fù)習(xí)有關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的能力,培養(yǎng)其查閱文獻(xiàn)的能力。(3)主查教師準(zhǔn)備 主查教師須熟悉病例,教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)目標(biāo)、重點(diǎn)與難點(diǎn)、討論的問題、思考題及推薦書目。在這里,主查教師猶如一個(gè)好的編劇和導(dǎo)演,需要總攬全局,既要充分調(diào)動規(guī)培醫(yī)師的積極性,又要安排好流程及人員分工,使下一步教學(xué)查房實(shí)施過程熱烈而不混亂, 有序而不死板[3]。

    2 教學(xué)查房實(shí)施過程

    教學(xué)查房的實(shí)施包括病史采集、病例討論和查房總結(jié)三個(gè)步驟。全程須圍繞教學(xué)目標(biāo)展開,形成師生互動,避免教師單獨(dú)講授。如在病史采集階段,形成學(xué)生匯報(bào)、教師指導(dǎo)、學(xué)生操作、教師示范的良性互動。病例討論階段教師引導(dǎo),學(xué)生思考,互動中鍛煉中醫(yī)臨床思維??偨Y(jié)階段,教師優(yōu)化點(diǎn)評,拓展學(xué)生思路,布置課外思考題進(jìn)一步發(fā)散學(xué)生思維,為下一次教學(xué)查房做準(zhǔn)備。具體實(shí)施過程如下。

    2.1 入病房前

    在示教室和全體查房人員明確查房的目標(biāo)、任務(wù)、流程、時(shí)間、注意事項(xiàng)等,提醒規(guī)培醫(yī)師對患者的人文關(guān)懷。

    2.2 病房階段

    進(jìn)入病房后,注意各位醫(yī)師的站位位置,然后住院規(guī)培醫(yī)師對病史進(jìn)行總結(jié)性匯報(bào),教師引領(lǐng)他人做出補(bǔ)充,了解患者的病情演變過程,全面反映病情。強(qiáng)調(diào)運(yùn)用中醫(yī)診察手段(望聞問切)在查房過程中的實(shí)施,如望診包括神色形態(tài)、排泄物及望舌;聞診包括聞聲音和氣味;問診基于“十問歌”展開,切診即診脈;如此全面系統(tǒng)的回顧中醫(yī)四診內(nèi)容,并遵循“四診合參”原則,并引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師掌握對癥狀的認(rèn)識和鑒別能力。其主要包括:(1)類似癥狀的鑒別;(2)癥狀真?zhèn)蔚淖R別(舍證從脈還是舍脈從證)。在和病人互動中,注意保護(hù)患者隱私,充分體現(xiàn)愛傷觀念,和諧醫(yī)患關(guān)系;教師同時(shí)還要保護(hù)住院規(guī)培醫(yī)師尊嚴(yán),避免在患者面前直接批評相關(guān)醫(yī)師。

    2.3 討論階段

    (1)首先讓住院規(guī)培醫(yī)師精要總結(jié)中醫(yī)四診內(nèi)容,包括主癥、次癥、舌苔、脈象等。(2)分析教學(xué)重點(diǎn):中醫(yī)辨病辨證分析。為了讓規(guī)培醫(yī)師掌握重點(diǎn),主查教師誘導(dǎo)學(xué)生從消渴病基本病機(jī)入手,結(jié)合四診內(nèi)容,運(yùn)用八綱辨證、臟腑辨證分析病機(jī)演變,從而塑造其中醫(yī)辨證思維。如消渴病是以陰虛燥熱為基本病機(jī),癥見多飲多尿多食乏力消瘦或尿有甜味。本病患者主癥為多飲多尿,故辨病為消渴病;病因?yàn)榛颊吣昀象w虛,腎氣衰弱,加之情志失調(diào),肝郁氣滯,遷延日久,肝郁化火,病損及陰,津液虧耗,以致肝腎陰虛,腎關(guān)不固,故見多飲多尿;腎陰虧損,肝失涵養(yǎng),肝腎精血不能上承,導(dǎo)致頭暈?zāi)垦?;肝腎陰虛,不能上濟(jì)心火,肝陽上亢,二火相熾,則心煩易怒;陰不斂陽則失眠汗出,精血俱虧,故見肢體異麻,舌紅苔薄,脈弦細(xì)均為肝腎陰虛之候。(3)教師提出問題,讓規(guī)培醫(yī)師回答類病鑒別與類證鑒別。如類病與癭病、類證與消渴的其他證型相鑒別。教師而后點(diǎn)評,從類病類證鑒別中進(jìn)一步加深住院規(guī)培醫(yī)師對消渴病肝腎陰虛證的認(rèn)識。(4)分析教學(xué)難點(diǎn),消渴病的中醫(yī)辨證思維與西醫(yī)診斷思維的差異。討論西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的目的是引領(lǐng)規(guī)培醫(yī)師比較中醫(yī)臨床思維和西醫(yī)臨床思維的差異,營造其主動參與、認(rèn)真思考、勇于分辯、力求“所以然” 的學(xué)術(shù)氛圍,著力培養(yǎng)自主分析、邏輯推導(dǎo)和批判性思維等多種能力提高。如糖尿病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)為:空腹血糖>7.0 mmol/L,餐后2 h血糖>11.1 mmol/L。故其診斷是基于循證擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn),此標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一,臨床上根據(jù)輔助檢查即可做出明確診斷。而中醫(yī)辨病辨證根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論(陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)等),運(yùn)用八綱、臟腑、衛(wèi)氣營血三焦等辨證方法,逐層深入,以達(dá)到辨證求因的目的,其關(guān)鍵在于如何正確地在實(shí)踐中運(yùn)用中醫(yī)理論。所謂識證要準(zhǔn),才能正確地判斷和處理疾病。(5)進(jìn)一步提出問題,本患者辨證為肝腎陰虛證,而我們中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課本以“三消”論治,病變臟腑在肺、胃、腎,并未言及肝臟,那么消渴病的病因病機(jī)是否與“肝”有關(guān)?教師帶領(lǐng)大家分析,以“肝”為始動因素而致“三消”,闡明其病機(jī)基礎(chǔ),啟發(fā)其從五行制化的角度分析其病因病機(jī),訓(xùn)練其中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床相結(jié)合能力。如從肝論及,首先是情志失調(diào),肝郁氣滯,郁而化火,按五行制化關(guān)系,上逆犯肺,木火刑金,肺熱灼津,津液虧耗而致渴而多飲的上消;肝氣橫逆犯胃,木賊土虛,胃陰被灼,食入即化而致消谷善饑的中消;肝藏血,腎藏精,肝腎同源,為母子關(guān)系,子病及母,腎氣不能收攝,而致尿多而甘的下消。故而“從肝調(diào)治”消渴病有病機(jī)基礎(chǔ)。同時(shí)在此基礎(chǔ)上回顧肝的生理功能和從肝論治消渴病的相關(guān)醫(yī)論,以進(jìn)行理論溯源。(6)再提出問題,本病的治則治法、方藥如何選擇。啟發(fā)規(guī)培醫(yī)師用五行制化的理論來選方用藥。如肝屬木、腎屬水,水生木,腎為肝母。而肝藏血,其體陰而用陽;腎藏精,宜封藏而不宜泄。故以母補(bǔ)子,以腎水養(yǎng)肝木,而以滋養(yǎng)肝腎,養(yǎng)陰生津之劑口服,方選一貫煎加減。(7)最后教學(xué)查房總結(jié)和布置課外思考題,如從肝論治消渴病,那么肝作為致病的始動因素,對其他臟腑的影響?從肝論治消渴病的治則治法還有哪些?其用藥有何規(guī)律?通過思考題,拓寬住院規(guī)培醫(yī)師思路,進(jìn)一步學(xué)習(xí)中醫(yī)辨證思維的能力。

    3 總結(jié)和探索

    中醫(yī)臨床思維即中醫(yī)辨證思維是在中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上,運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),去判斷和處理疾病的認(rèn)識活動[4]。由于中醫(yī)基礎(chǔ)理論是以陰陽五行為基礎(chǔ),用陰陽說明事物普遍存在的對立統(tǒng)一,用五行說明事物的相生相克,形成既對立又統(tǒng)一,既相反又相成的復(fù)雜關(guān)系。自然界、社會以及人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液無不涵蓋了陰陽五行的內(nèi)容。由于理論的描述并不能使學(xué)習(xí)者完全領(lǐng)悟,必須通過臨床實(shí)踐才能明了,故而中醫(yī)理論的學(xué)習(xí)需要在臨床實(shí)踐中才能做到深刻的體會。而教學(xué)查房正是中醫(yī)教師帶領(lǐng)中醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中去領(lǐng)悟中醫(yī)理論的過程。

    因此,在教學(xué)查房中首先結(jié)合住院規(guī)培醫(yī)師的認(rèn)知特點(diǎn),在其已有理論知識的基礎(chǔ)上,選擇典型病例,積極設(shè)計(jì)問題,導(dǎo)入教學(xué),激發(fā)其求知欲望,充分調(diào)動其學(xué)習(xí)的積極性[5]。查房中非簡單講授,而采取互動式教學(xué),啟發(fā)式教學(xué),問題式教學(xué)等方法,使其主動運(yùn)用中醫(yī)思維來思考問題,解決問題,把規(guī)培醫(yī)師變成教學(xué)查房的“主人”。其次,由于中醫(yī)臨床思維是抽象思維,應(yīng)避免過早向規(guī)培醫(yī)師揭示病機(jī)變化,得出辨證用藥結(jié)論,而要引導(dǎo)其思辨過程,在自身已有的理論基礎(chǔ)上去領(lǐng)悟,故實(shí)施過程中給予規(guī)培醫(yī)師充分思考時(shí)間,培養(yǎng)其自主思考能力,以提升悟性凝練總結(jié)。

    葉天士曾言醫(yī)道之關(guān)鍵在于識證、立法、用方,可謂是對中醫(yī)辨證思維過程的經(jīng)典歸納,同時(shí)也點(diǎn)明了中醫(yī)臨床思維的程序和步驟,即辨識證候→建立法則→選方用藥。如何將這三個(gè)階段在教學(xué)查房中實(shí)施是我們在教學(xué)查房中特別需要設(shè)計(jì)的,也是教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在以后的教學(xué)查房工作中,我們將進(jìn)一步的設(shè)計(jì)和探索,培養(yǎng)中醫(yī)住院規(guī)培醫(yī)師中醫(yī)臨床思維,提高其從事中醫(yī)臨床的興趣,堅(jiān)定從事中醫(yī)臨床的信心。

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