急性心肌梗死PCI術(shù)后病人急性應(yīng)激障礙現(xiàn)狀及其與疾病感知和應(yīng)對方式的相關(guān)性

曹二鳳，王宇濤，李 鵬，段凱星，葛文嘉，*，王 潔

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，山西 030619；2.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院；3.山西白求恩醫(yī)院

急性心肌梗死發(fā)病急且死亡率高，劇烈胸痛和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）可引起病人生理和心理雙重應(yīng)激反應(yīng)[1-2]。急性應(yīng)激反應(yīng)在2～28 d 出現(xiàn)，超出個人應(yīng)對能力時會出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙（acute stress disorder,ASD）[3]，若未緩解將發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[4]。急性應(yīng)激障礙是以分離、回避、高警覺和再體驗為主要癥狀的精神障礙，嚴(yán)重時可出現(xiàn)自殺傾向[5]。疾病感知（illness perception,IP）是指個體在健康遭受威脅或處于疾病狀態(tài)時，結(jié)合自身特征和信息資源，形成對疾病的認(rèn)知評價與情緒反應(yīng)[6]。應(yīng)激應(yīng)對模型指出疾病感知會影響個體對應(yīng)激事件的認(rèn)知評價和應(yīng)對反應(yīng)，繼而改變應(yīng)激結(jié)果[7]。應(yīng)對方式（coping strategies）是個體在應(yīng)對疾病與治療的壓力情境中所采取的認(rèn)知和行為策略，是心理壓力對身心健康產(chǎn)生影響的關(guān)鍵中介變量[8]。研究表明，積極應(yīng)對方式與急性應(yīng)激障礙相關(guān)，而與消極應(yīng)對方式呈負(fù)相關(guān)[9]。且根據(jù)自我調(diào)節(jié)常識性模型[10]可知，個體在其常識模型的基礎(chǔ)上形成初級疾病感知，并通過應(yīng)對行為，再經(jīng)由評價過程改變自身對疾病的認(rèn)知并修正應(yīng)對策略。因此，本研究旨在調(diào)查急性心肌梗死PCI 術(shù)后病人急性應(yīng)激障礙的現(xiàn)狀及其影響因素，并探討應(yīng)對方式在疾病感知與急性應(yīng)激障礙間的中介作用，以期為后續(xù)預(yù)防和改善病人急性應(yīng)激障礙提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2023 年1 月—4 月山西省某三級甲等醫(yī)院進行PCI治療的術(shù)后急性ST 段抬高型心肌梗死病人（acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為STEMI[11]；行PCI 術(shù)；認(rèn)知功能正常；生命體征平穩(wěn)，收縮壓90～139 mmHg，舒張壓60～89 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；意識障礙不能正常溝通；伴精神疾?。唤? 個月內(nèi)有其他應(yīng)激事件。按變量個數(shù)的5～10 倍計算樣本量，再考慮20%的無效問卷，本研究所需的最小樣本量為119。所有研究對象均知情同意，自愿參與本研究（倫理審批號：YXLL-2023-074）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、發(fā)病次數(shù)、疼痛評分等，其中疼痛評分采用數(shù)字評定量表，即無疼痛（0 分）、輕度疼痛（1～3 分）、中度疼痛（4～6 分）、重度疼痛（7～10 分）。

1.2.1.2 斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷（Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire，SASRQ）

問卷由賈福軍等[12]漢化用于評估病人的急性應(yīng)激障礙水平。中文版量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.93，共30 個條目，包括激惹性癥狀、分離性癥狀、社會功能損害、對創(chuàng)傷事件的回避性癥狀、對創(chuàng)傷事件的反復(fù)再體驗性癥狀5 個維度。采用Likert 6 級評分法，總分0～150 分。分?jǐn)?shù)越高表示急性應(yīng)激程度越嚴(yán)重，總分40～＜57 分為中度急性應(yīng)激障礙，總分≥57 分為重度急性應(yīng)激障礙[13-14]。在本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.862。

1.2.1.3 簡易疾病感知問卷（Brief Illness Perception Questionnaire,BIPQ）

問卷由孫偉銘等[15]漢化，用于測量病人對疾病的感 知 程 度。中 文 版BIPQ 問 卷 的Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.83。該問卷共有8 個條目和1 個開放性問題，采用Likert 10 級評分法，總分0～80 分，分?jǐn)?shù)越高代表病人的消極感知越嚴(yán)重，認(rèn)為疾病對自身的危害越大。在本研究中，該問卷的Cronbach′s α 系數(shù)為0.786[16]。

1.2.1.4 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（Medical Coping Modes Questionnaire, MCMQ）

MCMQ 由姜乾金等[17]漢化，用于測量病人的應(yīng)對方式。該問卷共20 個條目，分為回避、屈服、面對3 個維度。采用Likert 4 級評分法，總分20～80 分，得分越高表示個體越傾向于該種應(yīng)對方式，修訂后問卷各維度Cronbach′s α 系 數(shù) 分 別 為 0.69，0.60，0.76。在 本 研究中，該問卷的Cronbach′s α 系數(shù)為0.834[18]。

1.2.2 資料收集方法

調(diào)查開始前對5 名調(diào)查員進行同質(zhì)化培訓(xùn)，均采用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語對研究對象說明調(diào)查目的和內(nèi)容。在征得研究對象同意后，采用紙質(zhì)版問卷調(diào)查，由調(diào)查員進行一對一詢問，真實客觀地記錄，調(diào)查完畢后及時檢查，確保問卷填寫完整。調(diào)查資料在病人PCI 術(shù)后1 周內(nèi)收集。共發(fā)放調(diào)查問卷220 份，回收有效問卷205 份，有效回收率為93.18%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，用Pearson 分析相關(guān)變量間的相關(guān)性，并用線性回歸分析急性心肌梗死PCI 術(shù)后急性應(yīng)激障礙的影響因素；采用PROCESS程序?qū)膊「兄?、?yīng)對方式和急性應(yīng)激障礙進行中介效應(yīng)分析，Bootstrap 檢驗中介效應(yīng)（重復(fù)抽樣次數(shù)5 000 次）。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差檢驗

采用Harman 單因素檢驗，將所涉及變量納入探索性因子分析。結(jié)果顯示，共有13 個因子特征根＞1，且第1 個因子的解釋率為18.23%，＜40%的臨界標(biāo)準(zhǔn)，提示本研究共同方法偏差問題不嚴(yán)重。

2.2 不同特征急性心肌梗死PCI 術(shù)后病人急性應(yīng)激障礙得分比較（見表1）

表1 不同特征急性心肌梗死PCI 術(shù)后病人急性應(yīng)激障礙得分比較（n=205，±s）

表1 不同特征急性心肌梗死PCI 術(shù)后病人急性應(yīng)激障礙得分比較（n=205，±s）

項目性別分類統(tǒng)計值P男女t=-2.075 0.039家庭月收入F=1.075 0.343醫(yī)保類型F=0.063 0.939發(fā)病次數(shù)t=-1.913 0.057疼痛等級F=4.367 0.014放置支架F=1.118 0.343文化程度F=1.699 0.185年齡1 000～3 000 元＞3 000～6 000 元＞6 000 元城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)職工新農(nóng)合1 次≥2 次輕度中度重度無1 個2 個≥3 個初中以下高中及?？票究埔陨希?0 歲30～39 歲＞39～49 歲＞49～59 歲＞59 歲例數(shù)115 90 35 81 89 79 97 29 124 81 30 89 86 8 135 41 21 83 27 95 15 51 48 57 34應(yīng)激障礙得分（分）41.30±9.90 44.27±10.44 44.31±9.39 43.06±10.27 41.52±10.48 42.71±6.45 42.37±12.60 43.10±10.04 41.51±11.02 44.28±8.68 40.07±10.89 41.13±9.14 45.01±10.65 41.00±3.78 41.80±10.61 44.39±10.03 44.90±9.39 44.05±12.02 42.96±8.77 41.24±8.70 49.60±17.59 41.06±11.85 42.71±7.86 42.61±9.23 41.68±6.55 F=2.167 0.074

2.3 急性心肌梗死PCI 術(shù)后病人急性應(yīng)激障礙與疾病感知和應(yīng)對方式的相關(guān)性

結(jié)果顯示，急性應(yīng)激障礙與疾病感知、回避及屈服呈正相關(guān)（P＜0.05），與面對呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；疾病感知與面對呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與回避及屈服呈正相關(guān)（P＜0.05），具體見表2。

表2 疾病感知、應(yīng)對方式與急性應(yīng)激障礙的得分及相關(guān)性（r 值）

2.4 影響急性心肌梗死病人PCI 術(shù)后急性應(yīng)激障礙因素的線性回歸分析

以急性應(yīng)激障礙總分為因變量，以性別、疼痛等級、疾病感知總分、面對維度得分、屈服維度得分、回避維度得分作為自變量，賦值情況見表3?；貧w分析結(jié)果顯示，性別、疼痛等級、疾病感知和面對是急性心肌梗死PCI 術(shù)后病人急性應(yīng)激障礙的影響因素。見表4。

表3 自變量賦值方式

表4 急性心肌梗死病人急性應(yīng)激障礙影響因素的線性回歸分析

2.5 急性心肌梗死病人應(yīng)對方式在疾病感知與急性應(yīng)激障礙間的中介效應(yīng)

以急性應(yīng)激障礙為因變量，以疾病感知為自變量，在模型1 中以面對為中介變量，在模型2 中以回避為中介變量，在模型3 中以屈服為中介變量，分別建立中介模型。模型2 和模型3 的中介效應(yīng)不顯著，因此，僅呈現(xiàn)模型1 的結(jié)果。模型1 結(jié)果顯示，疾病感知顯著負(fù)向預(yù)測面對（β=-0.225，t=-3.297，P＜0.001），面對顯著負(fù)向預(yù)測急性應(yīng)激障礙（β=-0.226，t=-3.325，P＜0.001）。在加入中介變量后，疾病感知對急性應(yīng)激障礙的直接預(yù)測作用為β=0.210，t=3.094，P=0.002。具體見表5。中介效應(yīng)結(jié)果顯示，面對在疾病感知與應(yīng)激障礙間的中介效應(yīng)值為0.05，中介效應(yīng)占比為19.23%。具體見圖1、表6。

圖1 面對在疾病感知與應(yīng)激障礙之間的中介效應(yīng)

表5 面對的中介效應(yīng)檢驗

表6 總效應(yīng)、直接效應(yīng)及中介效應(yīng)

3 討論

3.1 急性心肌梗死PCI 術(shù)后病人急性應(yīng)激障礙現(xiàn)狀及影響因素

本研究結(jié)果表明，急性應(yīng)激障礙總分為（42.60±10.22）分，處于中度水平，與張玉瑩等[1]研究結(jié)果一致。急性心肌梗死病人在早期階段因急性疼痛、死亡恐懼及緊急醫(yī)療干預(yù)而出現(xiàn)高度情緒反應(yīng)，這不僅會誘發(fā)生理應(yīng)激反應(yīng)，如激素水平的變化和心率的增加，還會觸發(fā)心理應(yīng)激反應(yīng)，如恐懼、焦慮和抑郁的發(fā)生。而急性ST 段抬高型心肌梗死病人以警惕性增高為典型特征[19]，即個體對環(huán)境中潛在威脅的過度關(guān)注和反應(yīng)，表現(xiàn)為對身體狀況、心率變化、胸痛和潛在并發(fā)癥的過度擔(dān)憂，也是急性應(yīng)激障礙的主要癥狀之一。且急性心肌梗死疼痛程度越重越進一步加劇急性應(yīng)激障礙的發(fā)展。在本研究中，疼痛等級越高，急性應(yīng)激障礙得分越高，兩者呈正相關(guān)。分析原因為：疼痛會誘發(fā)下丘腦-交感腎上腺系統(tǒng)興奮，促使前列腺素、白介素和神經(jīng)肽等多種致痛因子釋放，使中樞神經(jīng)及自主神經(jīng)功能紊亂，從而加重自身軀體不適感，出現(xiàn)不良情緒體驗，導(dǎo)致急性應(yīng)激障礙發(fā)生[20]。其次，女性急性應(yīng)激障礙程度顯著高于男性，這可能與兩性間腦生理結(jié)構(gòu)、腦活動模式、性激素水平差異有關(guān)[14]。女性對創(chuàng)傷事件有更高的敏感度，在面對應(yīng)激源時更傾向于使用情感導(dǎo)向的應(yīng)對策略，易產(chǎn)生悲觀認(rèn)知，會增加急性應(yīng)激障礙的發(fā)生風(fēng)險[21]。因此，醫(yī)護人員需對PCI 術(shù)后病人進行早期的心理評估，盡早識別并干預(yù)急性應(yīng)激障礙癥狀，密切關(guān)注女性和疼痛等級較高的病人，改善其心理健康和疾病預(yù)后。

3.2 急性心肌梗死PCI 術(shù)后病人急性應(yīng)激障礙與疾病感知和應(yīng)對方式的相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示，急性應(yīng)激障礙與疾病感知、回避及屈服呈正相關(guān)，與面對呈負(fù)相關(guān)；疾病感知與面對呈負(fù)相關(guān)，與回避及屈服呈正相關(guān)。病人經(jīng)歷急性心肌梗死圍術(shù)期，需應(yīng)對持續(xù)感知到的健康威脅，使得自身處于非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷，造成應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)[22]。疾病感知程度越高，則消極感知越嚴(yán)重，即病人所感知的疾病壓力高于客觀環(huán)境壓力。消極感知與較高的非穩(wěn)態(tài)負(fù)荷呈正相關(guān)，而失衡的壓力負(fù)荷將促使急性應(yīng)激障礙的發(fā)生[22]。自我調(diào)節(jié)常識性模型認(rèn)為，個體對感知到的健康威脅會同時產(chǎn)生認(rèn)知和情感表征，并通過制定行動計劃來應(yīng)對感知到的健康威脅[23]。病人對疾病感知越消極，則越認(rèn)同疾病和癥狀，更趨向于采取消極應(yīng)對策略，從而導(dǎo)致不良的健康結(jié)局。因此，針對消極疾病感知和應(yīng)對方式的病人，醫(yī)護人員需為其制定個性化的健康教育內(nèi)容，通過認(rèn)知重建建立積極的疾病感知并發(fā)展有利的應(yīng)對方式，減少PCI 術(shù)后急性應(yīng)激障礙的發(fā)生。

3.3 急性心肌梗死PCI 術(shù)后病人應(yīng)對方式在疾病感知和急性應(yīng)激障礙間的中介效應(yīng)

本研究結(jié)果表明，疾病感知不僅可直接預(yù)測急性應(yīng)激障礙，還可通過應(yīng)對方式間接作用于急性應(yīng)激障礙。根據(jù)自我調(diào)節(jié)常識性模型可知，個體在其模型的基礎(chǔ)上，會對自身疾病產(chǎn)生初級認(rèn)知和情感表征，并引發(fā)系列應(yīng)對行為；再通過評估過程改變初級疾病認(rèn)知并調(diào)整應(yīng)對策略，進而對健康結(jié)果產(chǎn)生影響[10]。研究表明，疾病感知對個體的應(yīng)對方式和疾病結(jié)局有直接影響，而應(yīng)對方式也調(diào)節(jié)疾病感知和疾病結(jié)果之間的關(guān)系[24]。積極應(yīng)對方式可提高病人對疾病的自主性和掌控感，對壓力有緩沖作用，使其逐步接受病人角色的轉(zhuǎn)換，產(chǎn)生積極疾病感知，有利于減少急性應(yīng)激障礙的發(fā)生[25]。而消極應(yīng)對是以情緒為中心或采取回避性應(yīng)對，試圖把引發(fā)應(yīng)激的情境排除在意識之外來應(yīng)對焦慮，并通過不良行為釋放情緒緊張，反而不利于疾病轉(zhuǎn)歸[26]。在本研究中，回避與屈服應(yīng)對維度在中介效應(yīng)分析中不顯著，分析原因為采用面對應(yīng)對方式的病人是主動接納疾病的狀態(tài)，可幫助其積極評價應(yīng)激事件，緩解消極情緒，減少急性應(yīng)激障礙的發(fā)生。而回避與屈服應(yīng)對方式不僅增加情緒痛苦，且造成惡性癥狀感知和對疾病的低控制感[27]。因此，醫(yī)護人員需重視病人對疾病的認(rèn)知，加強對急性心肌梗死病人相關(guān)健康知識科普；醫(yī)護人員還需要激發(fā)病人采取主動行為，在面對應(yīng)激源時降低個體壓力知覺水平，進而減輕急性應(yīng)激障礙的形成。

4 小結(jié)

急性心肌梗死PCI 術(shù)后病人急性應(yīng)激障礙處于中度水平，應(yīng)對方式在疾病感知與急性應(yīng)激障礙間起中介作用。因此，醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注女性、疼痛等級較高、消極疾病感知及消極應(yīng)對的病人，重視PCI 術(shù)后病人早期心理評估，并采取積極應(yīng)對策略以減少急性應(yīng)激障礙的發(fā)生。本研究的不足之處在于采用橫斷面研究，無法探索變量與時間變化的關(guān)系，后續(xù)可對急性心肌梗死病人進行縱向追蹤研究，進一步探究疾病感知與急性應(yīng)激障礙的作用機制。其次，由于抽樣方法可能導(dǎo)致偏倚，后續(xù)可擴大樣本量和抽樣范圍，使結(jié)果更具推廣性。