基于基層軍醫(yī)的一線戰(zhàn)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)策略研究

丁曉琛，千 磊，陳孛玉，劉佳琦，崔文靜，王士祺，李紀(jì)鵬

戰(zhàn)創(chuàng)傷救治作為部隊(duì)保存和提升戰(zhàn)斗力，降低戰(zhàn)斗減員率的重要衛(wèi)勤保障內(nèi)容，一直受到高度重視。我國自對越反擊戰(zhàn)后長期處在相對和平時(shí)期，戰(zhàn)創(chuàng)傷救治經(jīng)驗(yàn)積累較少，與戰(zhàn)爭實(shí)際需求還存在一定差距[1]?，F(xiàn)代化戰(zhàn)爭對戰(zhàn)創(chuàng)傷救治訓(xùn)練的針對性，實(shí)用性，高效性都提出了更高的要求。隨著我國國防和軍隊(duì)現(xiàn)代化的全面推進(jìn)，日益增長的現(xiàn)代化戰(zhàn)爭衛(wèi)勤保障需求同相對落后的戰(zhàn)創(chuàng)傷救治訓(xùn)練模式的矛盾越發(fā)凸顯。隨著未來戰(zhàn)爭作戰(zhàn)單元小型化、作戰(zhàn)編成模塊化、作戰(zhàn)空間多元化，機(jī)動作戰(zhàn)快速化的發(fā)展趨勢，衛(wèi)生人員伴隨保障更加困難。一線戰(zhàn)士自救互救與在戰(zhàn)斗人員中挑選一定比例的人員進(jìn)行培訓(xùn)成為戰(zhàn)斗救生員將是戰(zhàn)場急救的主要方式，是戰(zhàn)時(shí)減少部隊(duì)人員傷亡的重要保障。戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救護(hù)（tactical combat casualty care，TCCC）是美軍專為戰(zhàn)場人員量身定制的、符合實(shí)戰(zhàn)要求的院前創(chuàng)傷救治規(guī)范[2]。TCCC的成功實(shí)踐應(yīng)用，使美軍傷員死亡率從二戰(zhàn)時(shí)期19.1%、越戰(zhàn)時(shí)期15.8%，降至伊拉克、阿富汗戰(zhàn)爭時(shí)期的9.4%[3]，TCCC培訓(xùn)也被美軍士兵視為僅次于單兵武器操作的第二有價(jià)值訓(xùn)練科目。官網(wǎng)顯示，美軍于2019年8月推出了針對普通官兵層次的戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救護(hù)所有服役人員版課程，要求全體服役人員都要經(jīng)受培訓(xùn)并且精通基本的TCCC救生技術(shù)[4]。所以，制訂符合我軍的一線戰(zhàn)傷救治規(guī)范，使全體一線戰(zhàn)士掌握相應(yīng)的戰(zhàn)創(chuàng)傷救治操作規(guī)范，對于大幅度減少戰(zhàn)時(shí)人員傷亡具有十分重要的作用。

基層軍醫(yī)作為基層部隊(duì)最主要的衛(wèi)生人員，均接受過5年的醫(yī)學(xué)本科教育，是部隊(duì)衛(wèi)勤保障的核心力量，其能力素質(zhì)關(guān)系到基層部隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的整體建設(shè)發(fā)展[5]。長期以來，基層部隊(duì)存在衛(wèi)勤保障能力與擔(dān)負(fù)使命不相適應(yīng)的矛盾，基層軍醫(yī)實(shí)踐不足和發(fā)展受限是困擾我軍衛(wèi)勤建設(shè)的突出問題[6]。為緩解相關(guān)矛盾問題，激發(fā)基層軍醫(yī)的使命感和責(zé)任感，結(jié)合我軍各層級戰(zhàn)創(chuàng)傷培訓(xùn)單位均無法大規(guī)模地對全體一線戰(zhàn)士進(jìn)行戰(zhàn)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)的現(xiàn)實(shí)背景[7]，可以充分利用基層軍醫(yī)的專業(yè)醫(yī)學(xué)背景，進(jìn)行一線戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)，提高他們的戰(zhàn)創(chuàng)傷救治能力，再由他們向一線戰(zhàn)士進(jìn)行推廣，對于一線戰(zhàn)士戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)的推廣具有重要作用。以新建的戰(zhàn)創(chuàng)傷培訓(xùn)虛擬仿真平臺為基礎(chǔ)，通過課堂講授、場景模擬、技術(shù)指導(dǎo)、實(shí)際操作、虛實(shí)結(jié)合等靈活多樣的教學(xué)方式，激發(fā)基層軍醫(yī)學(xué)習(xí)興趣，提高實(shí)際操作能力，逐步推廣至全軍官兵。通過建立基層軍醫(yī)的戰(zhàn)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)策略，以此為紐帶，對于部隊(duì)一線人員全面掌握戰(zhàn)創(chuàng)傷救治技術(shù)具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 一線戰(zhàn)創(chuàng)傷救治規(guī)范

根據(jù)一線戰(zhàn)士不同的學(xué)歷水平層次和專業(yè)背景，分為2個層次：無醫(yī)學(xué)背景的一線戰(zhàn)士和有一定衛(wèi)生背景戰(zhàn)斗救生員（衛(wèi)生戰(zhàn)士）。針對不同層次的一線戰(zhàn)士，分別制訂不同的標(biāo)準(zhǔn)化救治流程。

1.1 一線戰(zhàn)士自救互救職能與救治流程 一線戰(zhàn)士自救與互救是野戰(zhàn)條件下，救援的第一戰(zhàn)場。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，24%的戰(zhàn)爭相關(guān)性死亡是可以預(yù)防的[8]。所以明確一線戰(zhàn)士自救與互救職能及其救治規(guī)范對于大幅度減少戰(zhàn)時(shí)人員傷亡具有十分重要的作用。一線戰(zhàn)士自救與互救需要掌握的內(nèi)容主要包括急救包的應(yīng)用，對傷員進(jìn)行評估，大出血傷員、氣道損傷或呼吸窘迫傷員、燒傷、骨折、眼傷的基本救護(hù)，對顱腦損傷的簡單識別以及與傷員的關(guān)鍵溝通等。

一線戰(zhàn)士致命性出血是戰(zhàn)斗創(chuàng)傷中導(dǎo)致死亡的第一位原因，約占可預(yù)防性戰(zhàn)傷死亡的85%，及時(shí)為傷員止血是能夠采取的急救技術(shù)中幾乎僅有的一項(xiàng)救命技術(shù)[8]。根據(jù)野戰(zhàn)條件下不同出血性傷員的傷情特點(diǎn)，制定一套規(guī)范化的戰(zhàn)傷出血救治流程與操作規(guī)范。根據(jù)不同出血部位和不同出血方式，選擇合適的止血材料和止血方式。對危及生命的肢體出血推薦應(yīng)用止血帶止血，對不適用止血帶的外部危及生命出血推薦應(yīng)用急救止血繃帶控制交界部位出血。

1.2 戰(zhàn)斗救生員戰(zhàn)場救護(hù)職能與救治流程 戰(zhàn)斗救生員是一個戰(zhàn)斗序列的班組建制中，負(fù)責(zé)救治的戰(zhàn)斗人員。戰(zhàn)斗救生員通常由非醫(yī)學(xué)專業(yè)或不具備醫(yī)學(xué)知識背景的士兵擔(dān)任的，但具有超出一般戰(zhàn)斗人員的自救互救能力水平，是介于單兵自救互救和野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)專業(yè)救治的中間過渡救治力量，旨在傷員發(fā)生時(shí)立即采取治療措施。戰(zhàn)斗救生員在救護(hù)傷員以及在院前環(huán)境中挽救傷員生命方面都有著極為重要的作用。戰(zhàn)斗救生員以熟悉戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治的基本原則和技能為基礎(chǔ)，需要掌握更高層次的救生干預(yù)措施，包括戰(zhàn)術(shù)創(chuàng)傷評估、出血控制干預(yù)、氣道和呼吸管理技術(shù)、救援拖拽/搬運(yùn)技術(shù)、休克預(yù)防和治療、燒傷、眼部損傷、夾板固定、疼痛管理、抗生素使用、關(guān)鍵溝通和醫(yī)療文書實(shí)踐。在缺乏專業(yè)醫(yī)療救治的情況下，戰(zhàn)斗救生員能夠在基層軍醫(yī)接手前或傷員后送到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)前采取一部分相對成熟的醫(yī)療技能以挽救傷員的生命。作為特殊的兵種構(gòu)成序列，空降兵的戰(zhàn)斗救生員還需熟練掌握空降兵在戰(zhàn)時(shí)常見戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治操作，海軍的戰(zhàn)斗救生員則需掌握在海洋這種特殊環(huán)境中的戰(zhàn)創(chuàng)傷救治操作。

2 基層軍醫(yī)戰(zhàn)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)

研究表明，軍事訓(xùn)練必須將組訓(xùn)骨干隊(duì)伍建設(shè)放在突出位置,著重發(fā)揮好訓(xùn)練骨干的組織和帶頭作用,才能提高部隊(duì)的訓(xùn)練水平和效果[9]。基層軍醫(yī)則是衛(wèi)勤訓(xùn)練中的骨干力量，一線戰(zhàn)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)必須發(fā)揮其骨干作用。隨著軍改的大步推進(jìn)，當(dāng)前部隊(duì)對全科型基層軍醫(yī)極其渴求，職業(yè)化后的基層軍醫(yī)，將會有更寬闊的渠道、更多機(jī)會參加臨床進(jìn)修和相關(guān)培訓(xùn)。新的畢業(yè)分配規(guī)定，軍醫(yī)院校畢業(yè)的本科畢業(yè)學(xué)員，需要先在醫(yī)院完成3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。這就為基層軍醫(yī)提高自身專業(yè)技能，掌握相應(yīng)職業(yè)資格證書，改善自身發(fā)展前景留足了發(fā)展空間。根據(jù)前期編寫的一線戰(zhàn)創(chuàng)傷救治規(guī)范，3年規(guī)范化培期間抽取3個月時(shí)間組織基層軍醫(yī)進(jìn)行培訓(xùn)，通過理論與實(shí)訓(xùn)演練相結(jié)合的培訓(xùn)理念，采用線上培訓(xùn)、線下培訓(xùn)、模型演練、動物演練、模擬虛擬仿真演練等多種手段相結(jié)合的培訓(xùn)方式，進(jìn)行全方位、多層次的培訓(xùn)。結(jié)合戰(zhàn)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)內(nèi)容，與一線部隊(duì)相結(jié)合，組織實(shí)戰(zhàn)化的戰(zhàn)創(chuàng)傷救治比賽，增加基層軍醫(yī)的實(shí)戰(zhàn)化能力。在此基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加包括緊急外科處置及外科急救手術(shù)、生命體征及器官功能監(jiān)護(hù)、損傷控制手術(shù)、緊急內(nèi)科重癥處置、重癥監(jiān)護(hù)與復(fù)蘇等多項(xiàng)能力在內(nèi)的戰(zhàn)創(chuàng)傷救治能力，提升基層軍醫(yī)自身的復(fù)雜戰(zhàn)創(chuàng)傷救治水平。

2.1 理論培訓(xùn)

2.1.1 線上培訓(xùn) 將戰(zhàn)創(chuàng)傷救治操作等培訓(xùn)內(nèi)容全部拍攝成視頻，并制作成相關(guān)微課，通過軍事職業(yè)教育網(wǎng)等平臺進(jìn)行推廣。方便基層軍醫(yī)自學(xué)及在基層部隊(duì)推廣時(shí)隨時(shí)觀看。由于線上培訓(xùn)打破了原有時(shí)間、地點(diǎn)的局限性，培訓(xùn)人員根據(jù)自己的時(shí)間，選擇教學(xué)和學(xué)習(xí)。但線上課程的互動相對有限，不能“手把手”地輔導(dǎo)。

2.1.2 線下培訓(xùn) 線下培訓(xùn)時(shí)，結(jié)合前期研究[10]，以理論-實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)模式、PBL（problem-based learning）教學(xué)模式、CBL（case based learning）教學(xué)模式、拋錨式教學(xué)法等多種模式相結(jié)合的整體教學(xué)理念，以戰(zhàn)創(chuàng)傷救治實(shí)踐操作為中心，在理論教學(xué)中為學(xué)員系統(tǒng)全面、靈活生動地展示戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的內(nèi)容與操作注意事項(xiàng)，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)激情，促進(jìn)教學(xué)效果，使學(xué)員快速掌握戰(zhàn)創(chuàng)傷救治理論知識，并結(jié)合后期實(shí)訓(xùn)演練，使學(xué)員在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到熟練掌握的目的。

2.2 實(shí)訓(xùn)演練

2.2.1 仿真模型演練 經(jīng)過線上與線下理論皮下通過模型、仿真模擬人等教學(xué)道具進(jìn)行實(shí)踐模擬演練。教員在培訓(xùn)中隨時(shí)指出操作過程中出現(xiàn)的問題。通過多輪次、反復(fù)訓(xùn)練，提升戰(zhàn)創(chuàng)傷救治能力的基本功和基本操作水平，為后續(xù)動物組織操作和戰(zhàn)創(chuàng)傷動物模型操作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2.2 動物模型演練 通過實(shí)驗(yàn)動物進(jìn)行戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬演練，模擬多種戰(zhàn)創(chuàng)傷條件下（爆炸傷、刺傷、生化輻射損傷）真實(shí)組織損傷情形，進(jìn)行戰(zhàn)創(chuàng)傷救治訓(xùn)練。在提升戰(zhàn)創(chuàng)傷救治技能的同時(shí)，增加基層軍醫(yī)的愛傷觀念培養(yǎng)，救治技能與人文關(guān)懷并重。針對模擬戰(zhàn)創(chuàng)傷的動物模型，模擬常見、真實(shí)創(chuàng)傷救治情形，有效提高基層軍醫(yī)常見戰(zhàn)創(chuàng)傷處理能力。

2.2.3 模擬虛擬仿真演練 模擬真實(shí)戰(zhàn)創(chuàng)傷情形，并進(jìn)行虛擬仿真演練。提升基層軍醫(yī)對于多發(fā)性、復(fù)雜性、多器官損傷的戰(zhàn)創(chuàng)傷認(rèn)知與處理能力。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)作為一種新型的實(shí)用技術(shù),可以全情全景模擬戰(zhàn)創(chuàng)傷救治要素，使受訓(xùn)者在高仿真的四維空間內(nèi)產(chǎn)生身臨其境的戰(zhàn)場真實(shí)感,在戰(zhàn)創(chuàng)傷救治訓(xùn)練領(lǐng)域具有獨(dú)特的優(yōu)勢。用高清多功能手術(shù)轉(zhuǎn)播示教系統(tǒng)結(jié)合VR技術(shù)可實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)播示教內(nèi)容，培訓(xùn)時(shí)可在投影、電視顯示器、VR設(shè)備中，透過局部鏡頭與全景鏡頭的切換清晰、直觀的觀看整個操作流程，教員將無菌觀念、微創(chuàng)觀念、愛護(hù)器械和愛護(hù)動物素養(yǎng)、團(tuán)結(jié)協(xié)作精神等融入各類外科手術(shù)操作中，且細(xì)微操作也得到進(jìn)一步放大，培訓(xùn)學(xué)員發(fā)現(xiàn)不清楚地方可及時(shí)同教員進(jìn)行交流，讓培訓(xùn)學(xué)員對戰(zhàn)創(chuàng)傷救治操作過程一目了然。

2.3 組織實(shí)訓(xùn)操作比賽 本研究堅(jiān)持瞄準(zhǔn)實(shí)戰(zhàn)，把戰(zhàn)斗力作為根本導(dǎo)向的理念貫穿始終。讓學(xué)員體驗(yàn)“優(yōu)勝劣汰”的競爭機(jī)制和獲獎帶來的榮譽(yù)感和成就感，以賽促學(xué)，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的內(nèi)在動力，以賽促教，敦促教員主動研究怎樣的實(shí)踐教學(xué)方式才能讓學(xué)員更好地掌握基本操作要領(lǐng)。在組織操作比賽項(xiàng)目選擇上，出發(fā)點(diǎn)主要是基于最大范圍鍛煉基層軍醫(yī)，比賽貼近實(shí)戰(zhàn)，保證比賽的針對性、實(shí)用性，將是否有利于提高戰(zhàn)斗力作為比賽項(xiàng)目設(shè)置的唯一標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 戰(zhàn)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)規(guī)范與培訓(xùn)流程的持續(xù)更新 根據(jù)國內(nèi)外戰(zhàn)創(chuàng)傷救治理念與救治裝備的更新?lián)Q代，同時(shí)根據(jù)基層、一線戰(zhàn)士戰(zhàn)創(chuàng)傷救治過程中的使用經(jīng)驗(yàn)，對戰(zhàn)創(chuàng)傷救治規(guī)范進(jìn)行不斷更新。在戰(zhàn)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)過程中，根據(jù)培訓(xùn)效果、培訓(xùn)中出現(xiàn)的各種問題以及培訓(xùn)學(xué)員的反饋，對培訓(xùn)流程進(jìn)行優(yōu)化。

3 一線戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)推廣

對于一支軍隊(duì)而言，戰(zhàn)斗力是檢驗(yàn)軍隊(duì)建設(shè)唯一的標(biāo)準(zhǔn)。大規(guī)模提升一線戰(zhàn)士的戰(zhàn)創(chuàng)傷自救水平，是提升全軍整體戰(zhàn)斗力的重要保障。一線戰(zhàn)士戰(zhàn)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)是提升戰(zhàn)創(chuàng)傷救治能力的必要環(huán)節(jié)。而探索有效、高效的推廣模式，是決定一線戰(zhàn)士戰(zhàn)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)效果的前提。根據(jù)建規(guī)范、創(chuàng)教法、考實(shí)操的培訓(xùn)策略，初步制定了由基層軍醫(yī)通過救治手冊、定期組織培訓(xùn)、定期考核等方式對于一線戰(zhàn)士和戰(zhàn)斗救生員救治培訓(xùn)進(jìn)行推廣的模式。采用軍網(wǎng)慕課+PBL+CBL的理論培訓(xùn)方式，以及緊貼實(shí)戰(zhàn)的“三化”（規(guī)范化、模塊化、流程化）實(shí)操培訓(xùn)進(jìn)行。同時(shí)，還需要根據(jù)戰(zhàn)斗救生員戰(zhàn)場救護(hù)職能與救治流程，對每個戰(zhàn)斗救生員、空降兵和飛行員進(jìn)行特訓(xùn)。最后采用突出戰(zhàn)場救護(hù)的傷情判斷和技能操作考核體系進(jìn)行定期考核。全方位提升基層軍醫(yī)向一線戰(zhàn)士戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)的效果。

4 結(jié)語

目前，由于戰(zhàn)創(chuàng)傷救治缺乏具體的培訓(xùn)環(huán)境、沒有統(tǒng)一的教材、沒有系統(tǒng)的培訓(xùn)體制，這些都使得部隊(duì)?wèi)?zhàn)創(chuàng)傷救治能力提升受到極大的限制，在一定程度上影響軍隊(duì)創(chuàng)傷醫(yī)護(hù)人才的培養(yǎng)及一線戰(zhàn)士自救互救水平的缺失。因此制定規(guī)范的一線戰(zhàn)士自救互救職能與救治流程，充分利用好基層軍醫(yī)這層紐帶，通過基層軍醫(yī)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)并向一線戰(zhàn)士進(jìn)行推廣，對于提升一線戰(zhàn)士戰(zhàn)創(chuàng)傷救治能力，減少平戰(zhàn)時(shí)部隊(duì)傷亡，快速恢復(fù)部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力具有重要意義。