軍事飛行人員肺結(jié)核醫(yī)學(xué)鑒定操作指南(2022)

全軍航空航天醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會

1 概述

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，近年來在世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)死灰復(fù)燃的態(tài)勢，結(jié)核病居傳染病死亡的首位。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，2020年全球約有987萬人患結(jié)核病，導(dǎo)致130萬人死亡，中國新發(fā)結(jié)核病例數(shù)為84.2萬，導(dǎo)致近3萬人死亡，發(fā)病例數(shù)在30個結(jié)核病高負擔(dān)國家中位居第二[1]。肺結(jié)核發(fā)病率在全部結(jié)核病中位居首位[2]。肺結(jié)核治療周期長，延誤診治或治療不合理都可能會造成結(jié)核病傳播和產(chǎn)生耐藥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致部分肺功能下降。飛行人員整體身體素質(zhì)高、航衛(wèi)保障措施完善，傳染性疾病的感染率和發(fā)病率低于普通人群，但作為集體生活的特殊群體，我軍飛行人員中肺結(jié)核仍然有一定發(fā)生率，可能給整體健康管理帶來隱患[3-4]。既往資料顯示，17例海軍飛行人員肺結(jié)核治愈后停飛率為58.8%(10/17)[5]。

美國空軍體格檢查標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，治療超過15個月的活動性肺結(jié)核，治療后遺留結(jié)核性胸膜炎或有肺功能下降等后遺癥，導(dǎo)致經(jīng)常缺勤或隨訪超過一年，各類飛行人員均給予不合格。預(yù)備役、空中交通管制員、地面操控員近兩年內(nèi)有活動性結(jié)核病史但治療效果好、或治療后僅遺留結(jié)核性胸膜炎或肺功能減退等慢性后遺癥，可給予飛行合格[6]。我軍現(xiàn)行飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎治愈后，經(jīng)6～12個月的療養(yǎng)和地面觀察，病情穩(wěn)定，肺功能無明顯異常，全身情況良好，給予飛行合格?？哲娞厣t(yī)學(xué)中心2007—2019年共收治20例患肺結(jié)核的飛行人員，飛行合格14例，其中殲擊機飛行員8例(含轉(zhuǎn)換機種1例)，運輸(轟炸)機飛行員2例，直升機飛行員2例，空中戰(zhàn)勤、技勤人員2例。隨著公共衛(wèi)生管理體制的健全、結(jié)核病治療效果的提升、航空醫(yī)學(xué)的進步及空中戰(zhàn)勤、技勤人員隊伍的擴大，飛行人員治療后復(fù)飛的可能性增加。與外軍相比，在我軍現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)中肺結(jié)核相關(guān)條款以原則性規(guī)定為主，未具體描述診療方法，且不同類別飛行人員治療后的鑒定條款在實際應(yīng)用中主觀性較強，難以保證醫(yī)學(xué)鑒定的精準(zhǔn)性和一致性[7-8]。為此，全軍航空航天醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會根據(jù)“十三五”期間空軍特色醫(yī)學(xué)中心全軍重大課題等系列研究成果，組織相關(guān)專家制定本指南，旨在為軍事飛行人員肺結(jié)核的醫(yī)學(xué)鑒定提供實際操作規(guī)范。

2 肺結(jié)核的診斷

2.1 診斷依據(jù)

2.1.1 病史 有肺結(jié)核患者接觸史。多數(shù)起病緩慢，部分患者可無明顯癥狀，僅在胸部影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，包括咳嗽、咳痰、咯血，全身癥狀可有盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱、食欲不振、體重減輕等，女性患者可伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。少數(shù)患者起病急驟，有中、高度發(fā)熱，部分伴有不同程度的呼吸困難[9]。

飛行人員的病史采集還需注意詢問共用設(shè)備及儀器的人員中有無近期感染者，休假探親療養(yǎng)過程中有無接觸咳嗽、咯血等可疑患者。

2.1.2 體格檢查 輕者可無明顯異常體征。典型體征包括肺部叩診局部呈濁音，聽診可聞及管狀呼吸音或濕性啰音，氣管、支氣管結(jié)核聽診可聞及哮鳴音，胸膜結(jié)核可聞及胸膜摩擦音。出現(xiàn)胸腔積液時患側(cè)胸部叩診可呈濁音至實音，聽診患側(cè)呼吸音減弱至消失。原發(fā)性肺結(jié)核可伴有淺表淋巴結(jié)腫大，血行播散性肺結(jié)核可伴肝脾腫大、眼底脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)[9]。

2.1.3 實驗室檢查 病原學(xué)檢測標(biāo)本來源包括痰液、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液、肺及支氣管活檢組織等。檢測方法包括直接涂片抗酸桿菌鏡檢，此方法簡單、快速、較可靠，但敏感性欠佳，應(yīng)檢測至少3次；分枝桿菌培養(yǎng)，若菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群有確診意義，但結(jié)核菌生長緩慢，分離培養(yǎng)陽性率不高，應(yīng)檢測至少2次；對以上來源標(biāo)本還可以進行分子生物學(xué)檢測，包括結(jié)核/非結(jié)核分枝桿菌DNA檢測、結(jié)核分枝桿菌環(huán)介導(dǎo)恒溫擴增試驗、Xpert結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥基因?qū)崟r熒光定量PCR檢測；常規(guī)組織鏡檢對于典型結(jié)核病理改變診斷較容易，不具備典型病理變化的常需借助抗酸染色和分子生物學(xué)手段查找結(jié)核分枝桿菌DNA，多數(shù)結(jié)核病灶特別是干酪樣壞死組織中及其周圍組織內(nèi)可查到結(jié)核分枝桿菌或DNA[9-10]。

結(jié)核菌素皮膚試驗強陽性時表示機體處于超敏狀態(tài)，有診斷參考價值。γ-干擾素釋放試驗陽性[11]及血液分枝桿菌抗體陽性對診斷有參考價值。若存在胸腔積液可行胸水檢查，包括血常規(guī)、生化、腺苷脫氨酶結(jié)核分枝桿菌病原檢測等。飛行人員若常規(guī)送檢難以取得病原學(xué)證據(jù)且高度懷疑時，可應(yīng)用宏基因二代測序的方法檢測結(jié)核桿菌[12]。

2.1.4 影像學(xué)檢查 胸部X線攝片為篩查或治療后評估的常用手段，在基層容易開展。肺部CT是目前診斷肺結(jié)核的主要手段，敏感度高于胸片。高分辨率CT可以精確評估血行播散性肺結(jié)核粟粒性結(jié)節(jié)的分布情況。肺結(jié)核病變多位于上葉尖后段、下葉背段和后基底段，病灶既有片狀或斑片狀浸潤影，也有增殖的結(jié)節(jié)影、條索影或鈣化影，密度不均勻，邊緣較清晰，病灶變化慢，易形成空洞和播散灶[13]。

2.1.5 航空醫(yī)學(xué)特殊檢查 飛行人員治療結(jié)束后醫(yī)學(xué)鑒定前還需完成肺功能、低壓艙檢查，殲擊機飛行員必要時還需進行加壓呼吸、離心機等檢查。

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 分類診斷 根據(jù)病變部位及胸部影像學(xué)表現(xiàn)的不同，將肺結(jié)核分為原發(fā)性肺結(jié)核(包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核)，血行播散性肺結(jié)核(包括急性、亞急性及慢性血行播散性肺結(jié)核)，繼發(fā)性肺結(jié)核(包括浸潤型肺結(jié)核、空洞型肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、纖維空洞型肺結(jié)核)，氣管支氣管結(jié)核，結(jié)核性胸膜炎[14]。

2.2.2 分級診斷 根據(jù)病史、影像學(xué)和結(jié)核分枝桿菌檢查結(jié)果可將肺結(jié)核分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例[14]。

3 肺結(jié)核的治療

3.1 化學(xué)治療

化學(xué)治療是核心治療手段，基本原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合，整個治療方案分強化期和鞏固期兩個階段[14]。常用抗結(jié)核藥物包括異煙肼(INH，H)、利福平(RFP，R)、吡嗪酰胺(PZA，Z)、乙胺丁醇(EMB，E)、鏈霉素(SM，S)等。標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案為：初治活動性肺結(jié)核通常選用2HRZE/4HR方案，即強化期使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，1次/d，共2個月；鞏固期使用異煙肼、利福平，1次/d，共4個月。對粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性胸膜炎上述療程可適當(dāng)延長，強化期3個月，鞏固期6～9個月，總療程9～12個月。氣管支氣管結(jié)核應(yīng)延長治療時間至18個月，輔以支氣管鏡介入治療和檢查。復(fù)治活動性肺結(jié)核常用方案為2HRZSE/6HRE、3HRZE/6HR、2HRZSE/1HRZE/5HRE。初治及復(fù)治肺結(jié)核均應(yīng)進行藥敏試驗，對上述方案治療無效時應(yīng)考慮是否為耐藥肺結(jié)核，按耐藥或耐多藥肺結(jié)核病治療[15]。

3.2 對癥治療

發(fā)熱可應(yīng)用小劑量非類固醇類退熱劑，如布洛芬。對于急性血行播散性肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎引起的發(fā)熱，可適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可能有助于改善癥狀，加快滲出吸收，但必須在充分有效抗結(jié)核藥物的前提下使用?？┭可贂r多以安慰、消除緊張情緒或臥床休息為主，可用氨基己酸、凝血酶、卡洛磺納等藥物止血，咯血量大時應(yīng)迅速保持氣道通暢，可使用垂體后葉素、酚妥拉明靜脈滴注或進行支氣管動脈栓塞術(shù)進行止血。氣管支氣管結(jié)核可根據(jù)不同時期進行氣管鏡下冷凍、球囊擴張等經(jīng)支氣管鏡介入治療。肺部繼發(fā)感染多為革蘭陰性桿菌，且復(fù)合感染多見，給予相應(yīng)抗感染治療。

3.3 外科治療

對于藥物治療失敗或威脅生命的單側(cè)肺結(jié)核，特別是局限性病變可考慮外科手術(shù)。

4 航空醫(yī)學(xué)關(guān)注點

4.1 肺結(jié)核及治療措施對飛行的影響

嚴(yán)重的肺結(jié)核會引起呼吸功能下降，甚至出現(xiàn)肺功能受損，導(dǎo)致體力和飛行耐力下降，影響飛行安全。肺結(jié)核的治療藥物較多，療程較長，各類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率亦較高，甚至出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重后果，如乙胺丁醇可導(dǎo)致中毒性視神經(jīng)病變，莫西沙星、貝達喹啉可導(dǎo)致QT間期延長，利福平和吡嗪酰胺等可引起肝功能異常，較為嚴(yán)重時會導(dǎo)致飛行耐力下降，可能影響飛行人員恢復(fù)飛行。此外，肺結(jié)核具有一定的傳染性，對集體生活和工作的飛行人員有潛在內(nèi)部交叉感染的風(fēng)險。

4.2 航空環(huán)境對肺結(jié)核的影響

缺氧、加速度等航空環(huán)境可能會加重肺結(jié)核臨床癥狀，影響肺功能；同時高強度、高負荷的飛行工作增加體力消耗，可能促使肺結(jié)核進展。

肺結(jié)核及治療措施對飛行的影響、航空環(huán)境對疾病的影響在醫(yī)學(xué)鑒定及制定隨訪方案時均應(yīng)給予關(guān)注。

5 醫(yī)學(xué)鑒定的具體要求

患肺結(jié)核的飛行人員經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范治療，病情穩(wěn)定，結(jié)核處于靜止?fàn)顟B(tài)[16]，達到如下要求，在對航空醫(yī)學(xué)關(guān)注點進行充分評估后，可啟動醫(yī)學(xué)鑒定程序。

5.1 基本條件

①臨床癥狀、體征消失；②藥物治療期滿停藥，無藥物副反應(yīng)；③療程結(jié)束前連續(xù)2個月痰結(jié)核菌培養(yǎng)檢查陰性，血沉及C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)正常；④治療結(jié)束后，影像學(xué)顯示肺部病灶持續(xù)穩(wěn)定3～6個月；⑤手術(shù)治療肺葉切除不超過3段，切口愈合良好，無手術(shù)并發(fā)癥；⑥無其他并發(fā)癥及合并癥；⑦肺功能評估無明顯異常；⑧低壓艙檢查正常，達到所飛機種要求；⑨選擇進行加壓呼吸檢查的殲擊機飛行員，檢查結(jié)果正常；選擇進行離心機檢查的殲擊機飛行員，達到所飛機型要求；高性能殲擊機飛行員、高性能武裝直升機飛行員及其他飛行人員滿足相應(yīng)飛行人員體格標(biāo)準(zhǔn)的其他條款要求[17-18]；治療結(jié)束后，地面觀察時間不短于6個月。

5.2 首次鑒定結(jié)論

達到以上要求，①飛行員飛行合格，限雙座(副駕駛)；②空中技勤、戰(zhàn)勤人員，飛行合格。

治療結(jié)束后首次醫(yī)學(xué)鑒定由體系醫(yī)院組織實施，經(jīng)飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定委員會對滿足以上要求者進行討論，形成飛行合格或暫時飛行不合格結(jié)論。對形成暫時飛行不合格結(jié)論者，應(yīng)明確地面觀察時間或后送上級醫(yī)療單位。飛行不合格結(jié)論由具有資質(zhì)的醫(yī)療單位組織評定。

6 飛行合格后的隨訪原則

初期隨訪，即患肺結(jié)核的飛行人員在首次結(jié)論為飛行合格后，飛行員需限制飛行觀察，以判定肺結(jié)核治療后的穩(wěn)定性、飛行耐力的恢復(fù)情況、飛行對肺結(jié)核治療后的影響；中期隨訪，即完成初期隨訪達到飛行合格要求后，飛行員需進行取消限制后的飛行觀察，以判定正常負荷下不同機種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態(tài)飛行提供依據(jù)；后期隨訪，在常態(tài)飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢進行隨訪。

6.1 空中技勤、戰(zhàn)勤人員隨訪原則

首次醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論為飛行合格者，直接進入后期隨訪。

6.2 運輸(轟炸)機、直升機飛行員隨訪原則

6.2.1 初期隨訪 首次飛行合格，限雙座(副駕駛)，3個月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)復(fù)查，滿足飛行要求者，取消限制，進入中期隨訪。

6.2.2 中期隨訪 6個月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)復(fù)查，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

6.2.3 后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進行常規(guī)隨訪。

6.3 殲擊機飛行員隨訪原則

6.3.1 初期隨訪 首次飛行合格，限雙座，每3個月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)復(fù)查，共2次，滿足飛行要求者，取消限制，進入中期隨訪。

6.3.2 中期隨訪 6個月返體系醫(yī)院或空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)復(fù)查，飛行合格者，回歸常態(tài)飛行。

6.3.3 后期隨訪 常態(tài)飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進行常規(guī)隨訪。

7 三級航衛(wèi)保障隨訪要點

7.1 空軍特色醫(yī)學(xué)中心(或相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)療單位)航衛(wèi)保障隨訪要點

綜合治療后根據(jù)不同機種飛行人員的隨訪要求進行隨訪，仔細詢問病史和進行體格檢查的同時，全面評估病原學(xué)、血常規(guī)、血沉、CRP、生化指標(biāo)、γ-干擾素釋放試驗、肺部CT檢查結(jié)果，必要時行分子生物學(xué)及肺功能、血氣分析檢查，做出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)鑒定，為修訂軍事飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)中肺結(jié)核相關(guān)條款和醫(yī)學(xué)操作指南提供依據(jù)。

7.2 航醫(yī)室和場站醫(yī)院(衛(wèi)生隊)航衛(wèi)保障隨訪要點

部隊航醫(yī)室：航醫(yī)對肺結(jié)核飛行人員治療期間、康復(fù)期及恢復(fù)飛行過程中各階段進行觀察，按照出院醫(yī)囑做好日常和飛行前后的觀察和記錄，包括疾病本身的相關(guān)癥狀、并發(fā)癥、合并癥及藥物可能導(dǎo)致的副作用，指導(dǎo)飛行人員服藥及做好防控措施[19]，按隨訪時間要求安排復(fù)查，發(fā)現(xiàn)異常情況及時送院。

場站醫(yī)院(衛(wèi)生隊)：小體檢時注意關(guān)注肺結(jié)核的相關(guān)癥狀與體征，按隨訪要求復(fù)查血常規(guī)、血沉、生化指標(biāo)，必要時安排胸片或肺部CT檢查，完成小體檢，發(fā)現(xiàn)異常情況及時送院。

7.3 療養(yǎng)機構(gòu)及體系醫(yī)院航衛(wèi)保障隨訪要點

體系醫(yī)院參照空軍特色醫(yī)學(xué)中心隨訪要點進行隨訪?；貧w常態(tài)飛行后，各醫(yī)療和療養(yǎng)單位年度大體檢時，關(guān)注各類飛行人員肺結(jié)核的相關(guān)癥狀，仔細詢問病史，按大體檢要求進行體格檢查，必要時復(fù)查血沉、CRP、胸部CT，有困難時及時轉(zhuǎn)診。

執(zhí)筆作者：李曉娟，周平

參與討論專家(按姓氏漢語拼音排序)：陳宏1，陳曉旭2，崔麗3，付兆君3，傅衛(wèi)紅4，顧國利3，黃叢春3，黃煒5，黃志芳3，賈宏博3，金占國3，鞠金濤6，李玲7，李相生3，李曉娟3，梁建琴8，劉紅巾3，劉娟9，劉勇10，孟永霞11，施斌斌12，孫晶晶13，田建全6，田建偉3，王建昌3，王軍3，王俊華3，王開輝14，王小成10，王秀明15，吳卓娟16，徐先榮3，楊彩哲3，于東睿3，曾葭6，張丹17，張海濤3，張俊琦18，張青4，張向陽3，張遠晨露19，鄭建勇20，鄭軍3，周平3，周新紅21，周巖3，朱迪3，鄒志康22(1聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院，2解放軍第95935部隊航醫(yī)室，3空軍特色醫(yī)學(xué)中心，4空軍第九八六醫(yī)院，5空軍杭州特勤療養(yǎng)中心，6海軍特色醫(yī)學(xué)中心，7聯(lián)勤保障部隊第九二五醫(yī)院，8解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心，9陸軍特色醫(yī)學(xué)中心，10空軍軍醫(yī)大學(xué)航空航天醫(yī)學(xué)系，11聯(lián)勤保障部隊第九八三醫(yī)院，12東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，13解放軍第95437部隊場站醫(yī)院，14聯(lián)勤保障部隊大連康復(fù)療養(yǎng)中心，15北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，16海軍青島特勤療養(yǎng)中心，17南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，18西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，19解放軍第93427部隊航醫(yī)室，20空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，21新疆軍區(qū)總醫(yī)院，22空軍軍醫(yī)大學(xué)科研學(xué)術(shù)處)