腎結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)展

趙 朋

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見的結(jié)石，國外研究報道伴隨人們生活水準(zhǔn)提升和膳食結(jié)構(gòu)的變化，其臨床發(fā)病率約為1%～20%，嚴(yán)重影響著人類的身體健康[1-2]。在診療策略上，隨著微創(chuàng)技術(shù)的日臻完善，其手術(shù)方式亦呈現(xiàn)出多元化。目前腎結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方式，主要有輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(retrogradeintrarenal surgery，RIRS)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneousnephrolithotomy，PCNL)、雙鏡聯(lián)合碎石取石術(shù)（PCNL+RIRS）、腹腔鏡以及機(jī)器人輔助的腹腔鏡切開取石術(shù)等。以上各種微創(chuàng)手術(shù)方式已成為腎結(jié)石手術(shù)治療的主流術(shù)式，現(xiàn)就腎結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療的最新研究作一綜述。

1 輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)（RIRS）

上世紀(jì)80年代，Bagley團(tuán)隊首次報道了輸尿管軟鏡技術(shù)，經(jīng)過近40年的應(yīng)用和發(fā)展，目前已成為治療腎結(jié)石較為安全、成熟的技術(shù)。與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，具有痛苦小、恢復(fù)快、可反復(fù)進(jìn)行多次手術(shù)，且不受年老體弱等因素限制的優(yōu)點。隨著各種高清晰電子輸尿管軟鏡的出現(xiàn)和鈥激光、銩激光等高效能激光設(shè)備的大量涌出，手術(shù)操作時間縮短，結(jié)石的大小和形狀對于RIRS的限制性影響越來越小。國外研究指出，RIRS治療＜2 cm的腎結(jié)石較PCNL手術(shù)并發(fā)癥更少、手術(shù)風(fēng)險更低，但是在術(shù)后結(jié)石的清除率方面二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義[3]。Zhang等[4]報道對于中等體積（2～3 cm）的腎結(jié)石，RIRS在一期碎石術(shù)后清石率為58.8%（20/34）較PCNL 85.7%（36/42）低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而二期手術(shù)后，二者的清石率分別為85.29%（29/34）和92.86%（39/42），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與PCNL相比，RIRS至少避免了經(jīng)皮腎穿刺相關(guān)的出血、臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。因RIRS通過借助正常的泌尿系解剖結(jié)構(gòu)在腎盂腎盞內(nèi)行直視下碎石，故其對腎臟、輸尿管及周圍器官的損傷極小。因此，對于孤立腎結(jié)石、腎移植術(shù)后結(jié)石、脊柱畸形、高齡患者、或因心腦血管疾病長期口服抗凝藥及凝血功能障礙性疾病的患者可優(yōu)先考慮RIRS[6]。RIRS術(shù)后影響結(jié)石排出的常見因素主要有：術(shù)前是否留置雙J管、腎積水和輸尿管的擴(kuò)張程度、腎盂的解剖類型、術(shù)中結(jié)石的粉碎情況以及碎石激光的參數(shù)設(shè)置等[7]。隨著RIRS技術(shù)的不斷提高，術(shù)前常規(guī)留置雙J管的患者越來越少。歐洲泌尿外科(EUA)指南明確指出并不建議對所有輸尿管軟鏡患者常規(guī)術(shù)前留置雙J管[8]。而對于某些特殊類型的腎結(jié)石，如：腎鑄型結(jié)石、兒童腎結(jié)石、畸形腎結(jié)石、腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石等行軟鏡手術(shù)前1～2周留置雙J管，不但可以降低手術(shù)難度、減少并發(fā)癥，還可以促進(jìn)殘石的盡早排出。輸尿管軟鏡由于其后期的維修保養(yǎng)費用以及目前一次性電子軟鏡的價格相對昂貴，這很大程度上影響了其臨床上的廣泛應(yīng)用。Shi等[9]指出通過大體積腎結(jié)石的清石率與治療次數(shù)計算的功效商數(shù)（EQ值）來判斷手術(shù)的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于大體積腎結(jié)石，特別是3～4 cm的結(jié)石，PCNL的清石率優(yōu)于軟鏡，手術(shù)次數(shù)更少，EQ值更高。

2 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）

PCNL自上世紀(jì)70年代在美國治療第1例腎結(jié)石患者后，其手術(shù)方法及治療設(shè)備不斷改進(jìn)、更新，使得該技術(shù)得到飛速發(fā)展。PCNL具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、清石率高、較開放手術(shù)并發(fā)癥少等特點而被臨床上廣泛應(yīng)用。EAU指南指出將其作為＞2 cm的腎結(jié)石和復(fù)雜性/鹿角結(jié)石的一線治療方式[10]。目前，PCNL的手術(shù)擺放有很多，常用的體位主要是仰臥位、俯臥位和側(cè)臥位。當(dāng)然，還有一些改良的手術(shù)體位，這些體位會在后面多鏡聯(lián)合中講述提及。Chapagain團(tuán)隊對81例行PCNL的腎結(jié)石患者進(jìn)行俯臥位和仰臥位分組隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，在兩組患者一般臨床特征無差異的情況下，俯臥位下PCNL的手術(shù)時間為（53.02±12.67） min，明顯長于仰臥位的手術(shù)時間（44.63±12.67）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組患者在住院時間、術(shù)后出血、泌尿系感染、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后殘石排出率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[11]。這與Etienne等[12]的研究結(jié)果一致。但是有學(xué)者通過大數(shù)據(jù)分析指出，無論是俯臥位還是仰臥位，在手術(shù)時間和術(shù)后殘石排除率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義[13]。上述幾種手術(shù)體位都有其確切的安全性和可行性。具體體位選擇需要根據(jù)各醫(yī)學(xué)中心手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗和具體患者的病情而定。精準(zhǔn)的腎穿刺工作通道的建立，不但可以提高碎石效率而且降低了腎臟大出血、臨近臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。我國目前經(jīng)皮腎穿刺主要是以超聲引導(dǎo)下穿刺為主，并且已經(jīng)相當(dāng)成熟。林方優(yōu)等[14]通過比較穿刺正常腎錐體、融合腎錐體一側(cè)、融合腎錐體正中及正常腎柱血管損傷程度，發(fā)現(xiàn)經(jīng)融合腎錐體正中穿刺較正常腎錐體穿刺有明顯的血管損傷，而經(jīng)融合腎錐體一側(cè)穿刺血管損傷程度與正常腎錐體穿刺相似，從而經(jīng)皮腎穿刺應(yīng)注意融合腎錐體穿刺所致的出血風(fēng)險，如無法避免，應(yīng)采取經(jīng)一側(cè)腎錐體的中心線穿刺。國外有學(xué)者指出由于經(jīng)皮腎穿刺所需要的導(dǎo)絲、穿刺針等器械和大部分的腎結(jié)石可以在X射線下清晰顯影，因此X線引導(dǎo)的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)成為國外的主流術(shù)式[15]。隨著PCNL手術(shù)量的增加，醫(yī)護(hù)人員長期的手術(shù)操作，從而將身體頻繁置于大量的X線輻射中，這也促使醫(yī)護(hù)人員發(fā)生惡性腫瘤和基因突變的概率升高。研究表明，盡管術(shù)中一些高質(zhì)量防護(hù)服及防護(hù)罩的應(yīng)用，但是機(jī)體仍然被檢測到會吸收一定量的X射線，并且其對身體的危害會隨著吸收輻射量的增加而加重[16]?；诖藝鴥?nèi)的經(jīng)皮腎鏡穿刺還是以超聲引導(dǎo)為主。李建興等[17]采用融合影像技術(shù)進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺，結(jié)果顯示該技術(shù)與單純超聲引導(dǎo)下相比，不但術(shù)中和術(shù)后的出血概率明顯減低，更重要的是穿刺更加精準(zhǔn)。該項技術(shù)目前也被越來越多的醫(yī)學(xué)中心采納使用?？梢暣┐棠I鏡現(xiàn)在也被應(yīng)用于臨床，其使得整個穿刺過程清晰可見,很好地避免了以往近似盲穿的缺點,使穿刺更加精準(zhǔn)，同時縮短手術(shù)時間、降低出血風(fēng)險,并且保持較高的結(jié)石清除率[18]。近年來，隨著經(jīng)皮腎鏡工作通道口徑的逐漸縮小，其相應(yīng)臨床并發(fā)癥發(fā)生的概率也明顯減少。微通道PCNL和超微通道PCNL可以減輕腎臟及周圍組織的損害，這也使得患者出血的風(fēng)險明顯降低且住院天數(shù)較常規(guī)PCNL縮短。超微通道PCNL由于術(shù)后常規(guī)不再留置雙J管和腎造瘺管，從而術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率得以減少，這也客觀上提高了患者對于PCNL手術(shù)的舒適度[19]。一般微通道（超微通道）PCNL可以達(dá)到與標(biāo)椎PCNL相同的碎石取石效果。但是其手術(shù)時間過長以及過高的腎盂內(nèi)灌洗壓力，從而使術(shù)中尿源性感染的發(fā)生率也更高。Terry等[20]指出對于3.0～3.5 cm的腎結(jié)石可行微通道PCNL治療，而＜1.5 cm的腎結(jié)石更適合于超微通道PCNL。碎石結(jié)束后，是否常規(guī)留置腎穿刺造瘺管仍是臨床爭議的焦點。在某種意義上，無管化的PCNL較標(biāo)準(zhǔn)化的PCNL更有優(yōu)勢。無管化的PCNL不僅可以明顯減低患者的疼痛感及減少術(shù)后血尿等并發(fā)癥的出現(xiàn)，更重要的是其更加符合當(dāng)下ERAS理念，如降低住院費用、縮短住院時間等。Tirtayasa等[21]建議對于一次性清除的較小腎結(jié)石（直徑＜3 cm）、手術(shù)時間2 h以內(nèi)的單通道手術(shù)、術(shù)前腎功能正常且無收集系統(tǒng)損傷或活動性出血的患者可行無管化PCNL。

3 多鏡聯(lián)合碎石取石術(shù)（ECIRS）

目前，ECIRS多數(shù)情況下被臨床醫(yī)師應(yīng)用于復(fù)雜性尿路結(jié)石，而PCNL+RIRS是其中重要的方法[22]。ECIRS處理復(fù)雜性腎結(jié)石利用經(jīng)皮腎鏡的負(fù)壓吸引、激光或超聲碎石等特點將結(jié)石的主體同期粉碎取出，而輸尿管軟鏡可以將經(jīng)皮腎鏡的重疊盞、平行盞等盲區(qū)結(jié)石加以移位或粉碎。二者優(yōu)勢互補(bǔ)，不但提高了一期手術(shù)的碎石清除率，而且避免了多次或多通道經(jīng)皮腎鏡帶來的額外手術(shù)風(fēng)險。經(jīng)典的經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡手術(shù)的體位是斜仰臥截石位和側(cè)臥截石位。徐彥等[23]回顧性研分析了23例在完全俯臥位下行PCNL+RIRS手術(shù)的復(fù)雜性腎結(jié)石患者。所有患者的平均手術(shù)時間為(85.5±22.7) min，術(shù)后血紅蛋白下降值（12±4.5) g/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。無術(shù)后輸血患者。其中術(shù)后出血2例（8.7%），心力衰竭1例（4.3%）；Clavien分級：I級2例，II級1例。術(shù)后結(jié)石清除率91.3%；2例患者術(shù)后行體外震波碎石治療。盧國平等[24]采用俯臥分腿位和俯臥位分別進(jìn)行PCNL+RIRS和多通道PCNL93例，手術(shù)均取得成功，但是兩組患者的結(jié)石清除率為88.4%和68%、二次手術(shù)率為3%和11%，血紅蛋白下降值為（13.1±2.0）g/L和（24.6±3.1）g/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而在手術(shù)時間[（105±24） min vs （97±26） min]、術(shù)后發(fā)熱（4.7% vs 14%）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（9.3% vs 20.0%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在多通道PCNL組中有1例患者因術(shù)后出血行DSA介入治療，2例患者術(shù)后分別行輸血治療和應(yīng)用高級別抗生素抗感染治療。這與全科立[25]的研究基本一致。雙鏡聯(lián)合手術(shù)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的必然趨勢。在雙鏡聯(lián)合手術(shù)中利用輸尿管軟鏡的良好柔韌性，幾無視野盲區(qū)可準(zhǔn)確定位到各個腎盞內(nèi)的結(jié)石，并可以將經(jīng)皮腎鏡通道所不能觸及的結(jié)石粉碎，而避免了因結(jié)石角度刁鉆單純行PCNL手術(shù)所致的腎實質(zhì)撕裂出血的同時縮短了手術(shù)時間，將結(jié)石最大化的清除[26]。PCNL碎石通道和輸尿管軟鏡工作通道起到?jīng)_洗液引流的互補(bǔ)作用，使得腎盂內(nèi)沖洗液的壓力明顯降低，不但可以確保手術(shù)野清晰，還減少了術(shù)中沖洗液的外滲，顯著降低了術(shù)中、術(shù)后感染的發(fā)生率。

4 腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)

對于某些腎結(jié)石，腹腔鏡手術(shù)取石是一種較好的治療方法。其手術(shù)適應(yīng)癥包括ESWL或內(nèi)腔鏡手術(shù)失敗的腎結(jié)石、不能行ESWL或內(nèi)腔鏡手術(shù)（如骨骼系統(tǒng)異常不能擺放合適體位、異位腎、過度肥胖等）的腎結(jié)石、需要同時處理腎結(jié)石和輸尿管或腎盂輸尿管連接部狹窄、無功能腎結(jié)石需行腎切除術(shù)、某些復(fù)雜結(jié)石（多個腎盞結(jié)石、兒童巨大腎結(jié)石、腹側(cè)腎盞憩室結(jié)石）、患者希望一次手術(shù)等[27-28]。國內(nèi)劉小彭等[29]將腹腔鏡技術(shù)與術(shù)中腎臟彩超檢查相結(jié)合進(jìn)行腔鏡下腎實質(zhì)切開取石術(shù)，術(shù)中在超聲探頭的引導(dǎo)下可以精準(zhǔn)的確定腎結(jié)石的具體位置，從而使得手術(shù)切開部位更加準(zhǔn)確，降低了手術(shù)出血風(fēng)險，減少了收集系統(tǒng)損傷，同時避免了術(shù)后結(jié)石殘留，明顯提高了患者的安全性和手術(shù)的高效性。腹腔鏡手術(shù)較內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)越性由于術(shù)者在手術(shù)層面的經(jīng)驗參差不齊，相關(guān)大宗文獻(xiàn)報道在手術(shù)時間、結(jié)石清除率、手術(shù)失血量、輸血率、并發(fā)癥等方面差異較大。近年來，在治療復(fù)雜性泌尿系結(jié)石中對于機(jī)器人的使用越來越廣泛。機(jī)器人輔助腎盂切開取石術(shù)和機(jī)器人輔助腎切開取石術(shù)已被證明是一種安全可行的選擇[30]。國外學(xué)者將機(jī)器人腎盂切開取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果和圍手術(shù)期并發(fā)癥統(tǒng)計資料進(jìn)行分析，主要包括結(jié)石清除率、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥等情況。15例患者中位年齡為59歲（27～80歲），結(jié)石中位大小為3 cm（2～5 cm），完全結(jié)石清除11例（73%），中位手術(shù)時間191.5 min（110～303 min），無中轉(zhuǎn)開放，中位住院時間為1 d（1～5 d），無敗血癥及術(shù)后發(fā)熱，僅有1例輸血患者[31]。有學(xué)者報道機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合膀胱軟鏡治療腎盂輸尿管連接部狹窄繼發(fā)腎結(jié)石，其手術(shù)時間短，術(shù)中幾乎無出血且無相關(guān)臟器損傷，術(shù)后無漏尿及腎積水加重癥狀，手術(shù)療效確切[32]。因此，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)對復(fù)雜性腎結(jié)石是一種安全有效的微創(chuàng)治療手段，尤其適用于腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部畸形等需行尿路重建的患者。但其手術(shù)成本高在某種程度上限制了其臨床廣泛應(yīng)用。Chow等[33]報道，對于腎結(jié)石行開放手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者及完全性腎鑄型結(jié)石采用機(jī)器人輔助腎切開取石術(shù)是一種安全可靠的治療手段。

總之，腎結(jié)石的手術(shù)治療應(yīng)提倡微創(chuàng)理念，盡量保護(hù)腎功能，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)特色藥物促進(jìn)殘石排出，是未來腎結(jié)石的治療方向。期待更加精細(xì)、高效的微創(chuàng)設(shè)備和更加先進(jìn)的中西醫(yī)結(jié)合治療理念的不斷進(jìn)步，進(jìn)一步提高腎結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療成功率，達(dá)到最佳的臨床療效。