圍手術(shù)期應(yīng)用中醫(yī)藥的思考

陳志強， 曹立幸

“圍手術(shù)期”一詞出現(xiàn)于1966年[1]，2001年提出快速康復(fù)外科的概念以后，大大地促進(jìn)了圍手術(shù)期領(lǐng)域的應(yīng)用研究。2011年的有關(guān)研究顯示，1977—2009年，我國各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)表的圍手術(shù)期研究報告呈總體遞增趨勢；超過72 820名作者開展了圍手術(shù)期研究工作；45 796篇文獻(xiàn)分布在1 105種期刊；1 747份研究報告獲得了各級科研資助共1 940項次[2]。而2020年對中國期刊全文數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索的研究顯示，2000—2018年收錄的僅僅與圍手術(shù)期營養(yǎng)及護(hù)理相關(guān)的文獻(xiàn)就有1 295篇，發(fā)表作者共2 578名，來自全國29個地區(qū)的578個醫(yī)療機構(gòu)，文獻(xiàn)發(fā)表在國內(nèi)120多種期刊，其中有79篇文獻(xiàn)獲得基金資助；研究熱點主要集中在腸內(nèi)外營養(yǎng)、快速康復(fù)外科等[3]。

隨著現(xiàn)代中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展，手術(shù)治療逐漸在中醫(yī)院開展，中醫(yī)藥在圍手術(shù)期促進(jìn)患者康復(fù)中的應(yīng)用也積累了一定的經(jīng)驗。2005年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會首次在廣州召開“中國中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)專題研討會”，陳可冀院士提出中西醫(yī)要在圍手術(shù)期研究領(lǐng)域加強團結(jié)合作, 相互取長補短，共同提高；吳咸中院士強調(diào)要盡可能實行術(shù)前評估與術(shù)后辨證論治相結(jié)合，觀察中醫(yī)藥療效，闡明中醫(yī)藥作用機理,篩選有效方劑與藥物[4]。2007年開始成立首屆中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會圍手術(shù)期專業(yè)委員會以后，所建立的專業(yè)學(xué)術(shù)平臺有力推動了我國圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合交流與發(fā)展[5]。10多年來，通過廣泛開展圍手術(shù)期應(yīng)用中醫(yī)藥研究，取得了一系列的成果，包括建立與實施快速康復(fù)中醫(yī)藥方案，發(fā)布相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)表高水平學(xué)術(shù)論文，產(chǎn)出中醫(yī)藥產(chǎn)品等研發(fā)成果[6-7]等。顯示出充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢，可望縮短手術(shù)患者的住院時間，減少醫(yī)療費用，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者早日回歸社會。事實證明中醫(yī)藥在圍手術(shù)期中的應(yīng)用產(chǎn)生了良好的社會效益[8-9]。

迄今為止，基于大量的臨床實踐，有關(guān)手術(shù)與中醫(yī)、圍手術(shù)期與中醫(yī)藥的相關(guān)研究及臨床應(yīng)用逐漸增多，但是整體的理論探討仍然較少，有很多令人困惑的問題依然存在，報告如下。

首先，手術(shù)治療是治病救人必須具備的重要治療手段。

手術(shù)是很多疾病，包括畸形、炎癥、腫瘤、損傷、梗阻、出血、膿腫等病變的必要選擇，而藥物等非手術(shù)治療難以達(dá)到治病救人的目的。

翻開中醫(yī)外科的發(fā)展史，傳統(tǒng)中醫(yī)也有手術(shù)治療。兩千多年前的《內(nèi)經(jīng)》就有“急斬之”的截肢手術(shù)記載，此后有華佗發(fā)明麻沸散用于手術(shù)麻醉的“刮骨療瘡”。傳統(tǒng)中醫(yī)外科手術(shù)包括切開法、烙法、砭鐮法、挑治法、掛線法、結(jié)扎法等，手術(shù)方法比較簡單，而且缺乏解剖麻醉等系統(tǒng)條件的支撐，中醫(yī)外科手術(shù)沒有進(jìn)一步開展，手術(shù)技術(shù)也只是停留在較低的水平。但是，可以肯定的是，手術(shù)是中醫(yī)學(xué)中作為扶正祛邪的手段之一。

第二，現(xiàn)代手術(shù)需要基于現(xiàn)代西醫(yī)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)診療理論與技術(shù)。

現(xiàn)代西醫(yī)的核心理念是還原科學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，手術(shù)治療的實施主要是基于解剖生理，以精準(zhǔn)科學(xué)為基礎(chǔ)。具體言之，就是要以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的正確診斷決策為前提，以配套的麻醉等設(shè)備為條件，以熟練的手術(shù)技術(shù)為關(guān)鍵，以周到而恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期處理為保障，才能應(yīng)用現(xiàn)代手術(shù)方法治病救人。要開展手術(shù)，首先要引進(jìn)與規(guī)范現(xiàn)代西醫(yī)診療理論技術(shù)與相關(guān)條件，實施手術(shù)治療，然后才有機會在圍手術(shù)期處理中發(fā)揮中醫(yī)藥的獨特作用。

第三，圍手術(shù)期應(yīng)用中醫(yī)藥可以為取得更好的手術(shù)結(jié)局發(fā)揮獨特而有力的作用。

現(xiàn)代外科的突破來自于科學(xué)技術(shù)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,是醫(yī)學(xué)相關(guān)的各種觀點、學(xué)說、專業(yè)、技術(shù)之間的碰撞、互動轉(zhuǎn)化和融合滲透的歷史過程。從14世紀(jì)以前內(nèi)外科不分，到20世紀(jì)中后期，醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)緊密結(jié)合，發(fā)展為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，學(xué)科分立和學(xué)科之間的交叉融合并進(jìn)，臨床外科的發(fā)展逐步趨向于微創(chuàng)化、智能化、數(shù)字化。在不斷向亞?？瓢l(fā)展過程中，外科臨床與學(xué)術(shù)分工越來越深入細(xì)致精準(zhǔn)，趨向技術(shù)與藝術(shù)的完美結(jié)合[10-11]。而手術(shù)的目的是去除病灶，修復(fù)組織與重建功能。機體經(jīng)過病變所造成的損害后，再接受手術(shù)治療不可避免的創(chuàng)傷，然后再進(jìn)入到修復(fù)、康復(fù)的階段，患者術(shù)后的恢復(fù)狀況并不單純?nèi)Q于外科醫(yī)生所能決定的手術(shù)過程，更重要的在于對圍手術(shù)期病理、生理改變引起的應(yīng)激反應(yīng)和延遲術(shù)后恢復(fù)的危險因素的有效控制。

既往傳統(tǒng)中醫(yī)缺乏成規(guī)模規(guī)范化的手術(shù)條件與手術(shù)操作方法治療，所以沒有系統(tǒng)的圍手術(shù)期處理以及對圍手術(shù)期處理的中醫(yī)病機認(rèn)識與診療經(jīng)驗。但是，具有五千年文明實踐的中醫(yī)中藥所建立起來的整體調(diào)節(jié)與辨證論治的獨特療法，其原創(chuàng)思維與豐富的治療手段可以廣泛地應(yīng)用于外科患者的圍手術(shù)期，促進(jìn)快速康復(fù)。

在新時代以最佳療效為目標(biāo)的大背景下，圍手術(shù)期處理追求的是更加優(yōu)質(zhì)的手術(shù)效果。隨著以健康為目標(biāo)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，診斷水平不斷提高，手術(shù)技術(shù)更加微創(chuàng)精準(zhǔn)，圍手術(shù)期處理顯得愈加重要。圍手術(shù)期處理已經(jīng)成為我國中醫(yī)藥應(yīng)用與中西醫(yī)結(jié)合的創(chuàng)新領(lǐng)域，快速康復(fù)成為中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期研究的核心理念，應(yīng)用中醫(yī)藥促進(jìn)快速康復(fù)成為提高手術(shù)療效的生力軍。

開展圍手術(shù)期研究近20年以來，快速康復(fù)外科的實施和管理方面有了豐富的經(jīng)驗和長足的進(jìn)步，帶來了改善預(yù)后、加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程、縮短術(shù)后住院時間的積極變化[12-13]。快速康復(fù)外科模式現(xiàn)已得到廣泛推廣，相關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指南已經(jīng)在許多術(shù)科專科病種得到應(yīng)用[14-15]，其實施要點主要包括術(shù)前充分知情同意取得患者的合作、適當(dāng)?shù)男g(shù)前營養(yǎng)支持、合理的麻醉方法、積極采用微創(chuàng)技術(shù)、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管和引流、術(shù)后早期促進(jìn)腸蠕動、早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持、早期下床活動等。與此同時，隨著圍手術(shù)期中醫(yī)藥研究的進(jìn)展，越來越多的證據(jù)將推動轉(zhuǎn)化為中醫(yī)藥促進(jìn)快速康復(fù)的臨床實踐，實現(xiàn)圍手術(shù)期中醫(yī)藥應(yīng)用臨床與研究成果的相互促進(jìn)。

在圍手術(shù)期快速康復(fù)關(guān)鍵共性臨床問題中，胃腸功能障礙是術(shù)后常見的并發(fā)癥。通過分析術(shù)后胃腸功能的發(fā)病機制和中西醫(yī)診療進(jìn)展，應(yīng)用中醫(yī)思維提出術(shù)后胃腸動力障礙的主要原因是腸麻痹，胃腸動力不足，其病機主要為虛證，或者以虛證為主、虛實夾雜，根據(jù)中醫(yī)“異病同治”的原則，圍手術(shù)期術(shù)后胃腸功能障礙的辨證論治策略應(yīng)以扶正補虛或者扶正祛邪為主要治法[16]。中醫(yī)藥研究成果結(jié)合快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于腹部外科術(shù)后患者，在促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面具有很好的臨床效果，具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時間短、住院費用低等優(yōu)勢[17]。以扶正補虛、健運脾胃為主要治法的中醫(yī)藥干預(yù)，包括針法、灸法、穴位貼敷、推拿、中藥灌腸、中藥口服，單獨以及聯(lián)合應(yīng)用，成為胃腸功能恢復(fù)中的有益選擇。利于實現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)?；谖改c動力是術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，受神經(jīng)、炎性介質(zhì)、腦腸肽、免疫等因素的調(diào)控，腸神經(jīng)系統(tǒng)-Cajal間質(zhì)細(xì)胞（interstitial cells of Cajal，ICC）網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)在胃腸運動的調(diào)節(jié)中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用，其中ICC是胃腸道慢波運動的起搏細(xì)胞、調(diào)控者和感受器。多項研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的作用與通過多種途徑調(diào)節(jié)ICC功能有關(guān)[18]。

術(shù)后疲勞是患者在手術(shù)后的一段時間內(nèi)出現(xiàn)乏力、失眠、注意力不集中、抑郁、緊張、焦慮等一系列證候群，臨床上以癥狀、量表、實驗室指標(biāo)等多種方法綜合評估[19-20]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病機緣于手術(shù)耗傷氣血，臟腑氣機升降失調(diào)。根據(jù)中醫(yī)藥理論進(jìn)行術(shù)后疲勞的研究，主要是從調(diào)理氣血、健運脾胃、疏肝養(yǎng)陰等方面進(jìn)行治療。單味藥如紅景天、人參、刺五加等，復(fù)方如八珍湯、補中益氣湯、降濁升清方等均有改善術(shù)后疲勞的效果[21-22]，從而利于術(shù)后快速康復(fù)。其機制與改善應(yīng)激、炎癥，調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝變化引起的腦內(nèi)5-羥色胺合成增多、血液循環(huán)功能減弱、能量供給障礙，以及營養(yǎng)免疫功能相關(guān)[22-23]。

傳統(tǒng)麻醉方式通常使用足量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物來保證滿意的麻醉效果，但隨之而來的惡心嘔吐、頭暈嗜睡等不良反應(yīng)卻不可避免。針?biāo)帍?fù)合麻醉作為一種中西醫(yī)結(jié)合的麻醉方法，可以有效減少麻醉藥物的用量，且在術(shù)后鎮(zhèn)痛、降低應(yīng)激反應(yīng)、圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定、減少術(shù)后并發(fā)癥和器官保護(hù)等方面具有一定的效果[24]。針刺麻醉鎮(zhèn)痛與中樞系統(tǒng)的痛覺信號傳入和整合相關(guān)，針刺信號可引起神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生化學(xué)遞質(zhì)類物質(zhì)，主要為神經(jīng)肽，包括阿片肽、5-羥色胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿等；同時，外周組織釋放的抗炎物質(zhì)也與針刺麻醉鎮(zhèn)痛相關(guān)[25]。

實踐證明，充分發(fā)揮圍手術(shù)期中醫(yī)藥應(yīng)用的療效優(yōu)勢符合時代需求。但是，開展手術(shù)治療以及圍手術(shù)期應(yīng)用中醫(yī)藥與中西醫(yī)結(jié)合研究并非可以一蹴而就，需要有足夠的醫(yī)院規(guī)模與專業(yè)分科，需要擁有各類中西醫(yī)優(yōu)秀人才以及足夠的各方支持，才能達(dá)到最佳的手術(shù)效果，并且體現(xiàn)圍手術(shù)期應(yīng)用中醫(yī)藥以及中西醫(yī)結(jié)合的特色與優(yōu)勢。

圍手術(shù)期作為中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合的新興領(lǐng)域，中醫(yī)藥應(yīng)用與研究范圍包括術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后各個環(huán)節(jié)，麻醉、飲食與營養(yǎng)、各種基礎(chǔ)疾病管理、應(yīng)激與代謝、護(hù)理，以及臨床廣泛使用的中醫(yī)外治療法、中醫(yī)理論研究、中醫(yī)藥產(chǎn)品與推廣等各個方面，具有廣闊的應(yīng)用與研究前景。