遠程康復在腦卒中后失語癥病人言語康復中的應用進展

胡含波，何小俊*，李薇薇，孫 沛

1.武漢大學人民醫(yī)院，湖北 430060；2.武漢大學第一臨床學院

腦卒中后約有1/3 的病人會出現(xiàn)失語癥，主要表現(xiàn)為聽力、閱讀、復述、朗讀和書寫等言語障礙[1]。不能與周圍人進行良好的溝通，對于病人來說是一種痛苦的體驗，對整個家庭生活質(zhì)量都有很大影響。遠程康復（telerehabilitation）是指在計算機和通信技術(shù)基礎(chǔ)上，綜合運用遠程感知技術(shù)、遠程控制技術(shù)和信息處理技術(shù)等實現(xiàn)跨地區(qū)的康復醫(yī)療服務，能夠?qū)Σ∪诉M行康復指導、功能訓練、評估和監(jiān)督等[2-3]。遠程康復不僅可以評估病人身體各方面機能，還可以應用在腦卒中病人的運動康復、認知訓練、言語康復和心理治療中[4]。與此同時，遠程康復能夠根據(jù)病人家庭環(huán)境、教育背景并基于豐富環(huán)境理念等制定切實可行的方案，為腦卒中后失語癥病人提供新的治療方案和策略[5]?，F(xiàn)對遠程康復在腦卒中后失語癥病人中的研究現(xiàn)狀及遠程康復工具在失語癥中的應用進行綜述，以期為腦卒中后失語癥臨床護理提供參考。

1 遠程康復在腦卒中后失語癥病人言語康復中的研究現(xiàn)狀

遠程醫(yī)療（telemedicine）是通過智能手機、通信設備等工具，運用通信技術(shù)提供遠程醫(yī)療保健[6]。遠程康復可以看作是遠程醫(yī)療的一個分支，雖然這一領(lǐng)域相對較新，但在發(fā)達國家遠程康復已迅速發(fā)展。目前，遠程康復主要用于心臟康復[7-8]、神經(jīng)康復[9-10]和物理治療[11]等領(lǐng)域。

已有研究顯示，與傳統(tǒng)住院或面對面康復相比，遠程康復降低了醫(yī)療保健機構(gòu)和病人成本，能夠減輕照顧者經(jīng)濟負擔及心理負擔[12]。此外，住在偏遠地區(qū)的病人，不容易獲得傳統(tǒng)康復服務，但可以受益于該項技術(shù)。遠程康復的主要優(yōu)點是病人可以遠距離（如居家）遵循康復計劃，節(jié)約時間和金錢，避免了不必要的出行，減少了病人不適等[13]。同時，遠程康復也存在一定不足，如失去了與醫(yī)生人際接觸（面對面交流）的機會，病人可能由于與醫(yī)生的遠程互動而產(chǎn)生不確定感；遠程康復中，系統(tǒng)操作員需要根據(jù)不同病人疾病類型優(yōu)化遠程治療；遠程系統(tǒng)操作尚不完善，可能存在操作者對于操作尚不熟練等缺點[14]。

近年來，對于失語癥的遠程康復研究不斷深入，國外有學者將已有研究進行定量整合，Meta 分析結(jié)果顯示，遠程康復和面對面語言治療在聽理解、命名和功能性溝通等方面有效性相同[15]。同時，已有研究也表明，遠程康復訓練方案在促進失語癥病人的言語康復方面具有有效性，無論是對住院病人、出院病人還是偏遠地區(qū)病人，其有效性均受到認可[16]。

Macoir 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，使用遠程康復新技術(shù)幫助腦卒中后失語癥病人進行自我管理治療，能夠使病人更加獨立地進行康復，并從中獲益。Cherney 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，基于網(wǎng)絡的口語閱讀治療同樣能夠改善失語癥病人的語言功能。遠程康復可以為腦卒中后失語癥病人提供雙語臨床服務的機會，但還需要更多證據(jù)證明其有效性和可靠性[19]。遠程康復還能為文化背景的失語癥病人提供獲得治療的機會，從而為該人群提供更具包容性的治療方法。

遠程康復在不同失語癥病人中的成本效益不同。Jacobs 等[20]利用Webex 視頻會議程序為18 例失語癥病人提供言語康復治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，18 例病人中有13例病人在接受遠程康復治療后失語商顯著改善，且研究還發(fā)現(xiàn)，傳導性失語病人的改善程度相對較大，而布羅卡失語病人改善程度較小，完全性失語癥病人改善最為明顯?？梢?，重度失語癥病人能從治療中獲得最大成本效益。根據(jù)失語癥類型及嚴重程度不同，病人言語改善成本不同，為89～864 美元（平均約200 美元）[20]。同時，種族也對失語癥病人的言語改善程度和改善成本有影響。采用遠程康復方式治療不同嚴重程度的失語癥，可以最大限度地降低失語癥治療成本。目前，尚未發(fā)現(xiàn)與遠程康復相關(guān)的嚴重不良事件。

信息通信技術(shù)提供的失語癥遠程康復被失語癥病人視為一種可接受的康復模式，盡管個人觀點和經(jīng)驗存在差異，但失語癥病人普遍報告了積極反饋[21]。探索失語癥病人參與遠程康復的自我反饋報告有利于指導臨床醫(yī)生制定計劃和監(jiān)測遠程康復服務質(zhì)量，提高病人治療效果。目前，對于遠程康復失語癥病人的自我反饋報告質(zhì)量評估尚無統(tǒng)一標準，不同研究的干預措施和比較方法差異較大，因此很難得出一致的推薦方案[22]。但總體來看，遠程康復具有較大的發(fā)展?jié)摿涂臻g，它給醫(yī)患雙方提供了便利，且其成本較低、使用方便，可為失語癥病人提供更多言語康復訓練方法和策略。由于目前證據(jù)質(zhì)量相對不高，樣本量不足，遠程康復的應用證據(jù)還不夠充分，還需要更多研究予以驗證，以指導臨床決策[23]。

2 遠程康復工具在腦卒中后失語癥病人言語康復中的應用

2.1 視頻會話 遠程康復代表了一種醫(yī)療服務模式，可適用于地理位置偏遠的地區(qū)或其他存在就診障礙的情況，有利于促進延續(xù)護理的發(fā)展。針對腦卒中后失語癥病人開展的一項語言遠程康復隨機對照試驗表明，通過視頻會議進行遠程康復是一種可行的失語癥康復模式[24]。

?ra 等[25]在通過2 年的追蹤隨訪，收集了30 例病人556.5 h 的基于視頻會話的遠程康復可行性和可接受性數(shù)據(jù)，在541 個視頻會話中記錄了86 個技術(shù)故障，主要為互聯(lián)網(wǎng)連接缺陷導致治療延遲或中斷；93.1%的病人對遠程康復的總體滿意度為良好或非常好，沒有關(guān)于安全和隱私的嚴重不良事件報告?？梢姡X卒中后失語癥的同步遠程康復具有可行性，且滿意度不受故障頻率的負面影響。

2.2 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù) 周秋敏[26]通過計算機言語認知系統(tǒng)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對離院失語癥病人進行干預，先進行常規(guī)家庭主題交流，每日30 min，再進行遠程干預，每日30 min，連續(xù)30 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，遠程康復可以促進失語癥病人語言功能和交流能力恢復，使其回歸家庭。有研究者開發(fā)了一個在線失語癥團體治療計劃網(wǎng)絡平臺（TeleGAIN），研究發(fā)現(xiàn)，病人的治療滿意度較高，語言功能和與交流相關(guān)的生活質(zhì)量有一定改善[27]。提示，遠程在線干預指導，可以作為面對面服務的替代方案[28]。

2.3 移動應用程序 Choi 等[29]開發(fā)并測試了一個遠程康復程序（iAphasia）用于語音治療，其可在移動設備上使用，為無法參與治療的病人提供了接受治療的機會。失語癥病人使用iAphasia 接受4 周的遠程言語治療后，語言功能顯著改善；1 個月后隨訪發(fā)現(xiàn)，病人病情持續(xù)改善，改善程度與使用時間密切相關(guān)，與病人年齡和失語癥嚴重程度相關(guān)性不明顯。總體而言，病人對iAphasia 的滿意度較高。

基于平板電腦的應用程序允許病人在家獨立訓練，被廣泛接受。Gerber 等[30]設計了一款應用程序，并納入了11 名言語治療師和15 例失語癥病人進行研究，結(jié)果顯示，病人對該失語癥應用程序評定為優(yōu)秀，治療師對該應用程序評定為良好。說明該系統(tǒng)易于使用且被病人和治療師廣泛接受。Macoir 等[31]使用遠程康復軟件對20 例慢性腦卒中后失語癥病人進行了9 次言語治療，結(jié)果表明，同步遠程康復多模式語言治療對慢性失語癥病人的功能交流有積極影響。

作為面對面治療的補充，基于移動設備的應用程序具有失語癥病人遠程言語康復治療的潛力。以通用移動平臺和移動應用程序為形式的遠程康復是為病人提供康復服務的有效手段之一，其能減少甚至避免服務中斷[32]。

2.4 虛擬現(xiàn)實技術(shù)（virtual reality,VR） 通過虛擬康復軟件以及虛擬游戲進行腦卒中后失語癥遠程康復具有可行性和有效性[9,33]。Maresca 等[34]使用虛擬現(xiàn)實康復系統(tǒng)（VRRS-tablet）對缺血性或出血性腦卒中所致失語病人進行失語癥康復訓練，研究持續(xù)6 個月，共分為2 個階段。第1 階段：試驗組使用VRRS-tablet 通過平板電腦進行語言治療，對照組接受傳統(tǒng)語言治療訓練；第2 階段：對照組被送到地區(qū)服務機構(gòu)進行康復訓練，試驗組被提供VRRS-tablet，結(jié)果顯示，除寫作外，試驗組言語康復功能有所改善，而對照組在理解、抑郁和生活質(zhì)量方面有所改善。

我國虛擬現(xiàn)實技術(shù)的研究與發(fā)達國家相比，起步較晚、發(fā)展較緩慢、技術(shù)應用不夠成熟。為進一步提升虛擬現(xiàn)實技術(shù)水平，使基于虛擬現(xiàn)實技術(shù)的遠程康復的實用性、安全性和滿意度等得到進一步改善，研究者需進行更多的大樣本、多中心隨機對照試驗[35]。

2.5 機器人輔助 由于護士短缺和老年人口比例增高，機器人在護理中的應用得以增加。護理領(lǐng)域的機器人多為輔助機器人[36]。有研究者開展了一項包括17例偏癱病人的研究，其將強化機器人輔助治療與經(jīng)顱直流電刺激結(jié)合，并在12 周（36 個療程）治療后對病人進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人運動性言語功能提升較為明顯[37]。表明可以進一步探索機器人輔助治療促進言語康復的可能性。社交機器人對老年人的焦慮和生活質(zhì)量有積極影響，通過社交機器人治療可以提高老年人參與度、互動性[38]，但由于缺乏高質(zhì)量研究，目前結(jié)論尚需進一步驗證。

3 小結(jié)

遠程康復在腦卒中后失語癥病人言語康復中的應用研究不多，還需要更多研究予以驗證。目前，遠程康復在腦卒中后失語癥病人言語康復中應用還面臨許多挑戰(zhàn)，如成本高、技術(shù)要求高、缺乏相關(guān)操作規(guī)范和應用指南[39]等。我國研究者需進一步加強研究，從而為失語癥病人帶來更新、更好、更便捷的言語康復治療方案。