醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式的探討

張彩玲 京山市人民醫(yī)院

一、醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

（一）財(cái)務(wù)管理工作觀念轉(zhuǎn)變

伴隨我國(guó)醫(yī)改政策的不斷更新與完善，醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)入深水改革期，改革范圍不斷拓寬，改革力度不斷提升。促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展中引入更多市場(chǎng)因素，是幫助醫(yī)院有效應(yīng)對(duì)外部激烈競(jìng)爭(zhēng)的重要手段。醫(yī)改背景下，尤其對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作提出更高要求，要求醫(yī)院管理中應(yīng)重視財(cái)務(wù)管理工作，大力轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理觀念，努力提升財(cái)務(wù)管理水平。醫(yī)改背景下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)正確處理好社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益之間的關(guān)系，加強(qiáng)內(nèi)部財(cái)務(wù)管理工作，提升內(nèi)部工作人員對(duì)財(cái)務(wù)管理工作重要性的深刻意識(shí)，轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)管理不重要的落后觀念。轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)管理觀念，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理人員首當(dāng)其沖，最應(yīng)起到帶頭實(shí)施的示范引領(lǐng)作用，從而營(yíng)造醫(yī)院內(nèi)部的良好氛圍，滿足新時(shí)代發(fā)展的要求。

（二）醫(yī)院籌資渠道的變化

在過(guò)去，醫(yī)院發(fā)展中的三大資金來(lái)源分別包括“政府財(cái)政補(bǔ)貼”“藥品加成收入”與“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入”。而隨著醫(yī)改政策的實(shí)施，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)模式發(fā)生重大變革，政府為解決廣大人民就醫(yī)難、看病貴等問(wèn)題，決定取消醫(yī)院藥品加價(jià)，因此造成醫(yī)院的重要資金收入來(lái)源消失，傳統(tǒng)經(jīng)營(yíng)發(fā)展模式遭受很大威脅。政府政策的改變，讓醫(yī)院徹底告別了“以藥養(yǎng)醫(yī)”時(shí)代，進(jìn)入新常態(tài)，尤其需要解決嚴(yán)峻的籌資渠道狹窄問(wèn)題。雖然政府方面表示要進(jìn)一步加大對(duì)醫(yī)院發(fā)展中的資金扶持力度，但受到地方財(cái)政資金的影響，政府資助補(bǔ)貼資金尚不能完全到位，難以切實(shí)解決醫(yī)院資金不足問(wèn)題。為此，醫(yī)改背景下要求醫(yī)院應(yīng)該認(rèn)清籌資渠道的變化，主動(dòng)需求新的籌資渠道與方式，大力拓寬籌資空間，以保障更好的生存與發(fā)展。當(dāng)前醫(yī)改背景下，我國(guó)提倡社會(huì)化辦醫(yī)，為醫(yī)院謀求發(fā)展新機(jī)遇提供了機(jī)會(huì)與可能，相應(yīng)的籌資渠道也應(yīng)產(chǎn)生同步變化。

（三）醫(yī)院收費(fèi)結(jié)構(gòu)的變化

我國(guó)大力進(jìn)行醫(yī)改的目的是在確保醫(yī)院正常運(yùn)作的基礎(chǔ)上，力求實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的最大化。醫(yī)院發(fā)展中，如果遇到收不抵支的情況將會(huì)大大增加經(jīng)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此為確保收支相抵，醫(yī)院應(yīng)該大力調(diào)整收費(fèi)結(jié)構(gòu)，使之發(fā)生同步變化，獲得正的利潤(rùn)。新醫(yī)改政策的提出，我國(guó)將努力建成多元化衛(wèi)生投入體制，逐步提高政府資金投入水平，減輕居民看病壓力，降低醫(yī)院收費(fèi)水平，改善醫(yī)院的收費(fèi)結(jié)構(gòu)不合理問(wèn)題。

二、醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題

（一）財(cái)務(wù)管理工作缺乏全面性

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中，預(yù)算管理一直不太受重視，導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理工作缺乏全面性。醫(yī)改制度背景下，要求醫(yī)院應(yīng)該建立科學(xué)的財(cái)務(wù)管理模式，全面重視涉及財(cái)務(wù)管理的每一項(xiàng)內(nèi)容。在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中，由于長(zhǎng)期以來(lái)都比較缺乏對(duì)預(yù)算管理工作的重視，因此對(duì)于財(cái)務(wù)預(yù)算管理重要性的認(rèn)識(shí)不足，預(yù)算管理缺乏深入、全面，在與其他部門(mén)的溝通合作方面不夠積極主動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)算編制管理工作全部由財(cái)務(wù)部門(mén)承擔(dān)，增加了壓力，削減了效果。預(yù)算管理工作完成得好，能夠給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作起到很好的推動(dòng)與保障性作用，提升財(cái)務(wù)管理水平，但因?yàn)楝F(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)院大都缺乏足夠重視與有效舉措，導(dǎo)致預(yù)算管理流于形式，缺乏實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，未能有效推進(jìn)全面預(yù)算改革工作，造成預(yù)算管理工作保守、僵化問(wèn)題的發(fā)生，制約了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的提升以及預(yù)算管理效果的發(fā)揮，不利于財(cái)務(wù)管理工作的整體優(yōu)化。

（二）成本預(yù)算不科學(xué)

一方面，醫(yī)院基層管理人員大都缺乏成本預(yù)算管理意識(shí)，難以配合好財(cái)務(wù)管理人員順利、高效地開(kāi)展成本預(yù)算管理工作。雖然對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員來(lái)講，大都具備成本預(yù)算管理的較強(qiáng)意識(shí)，也能夠按照工作要求實(shí)施，但因?yàn)槿狈ζ渌块T(mén)管理人員的配合，使得成本預(yù)算管理效果一直不夠理想，甚至影響到財(cái)務(wù)管理工作的整體推進(jìn)實(shí)施。另一方面，嚴(yán)格意義上來(lái)講，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院所推行的成本管理工作距離醫(yī)改提出的全面成本核算之間存在較大差距，成本核算環(huán)境不夠優(yōu)化，成本核算結(jié)果出入較大。同時(shí)，部分醫(yī)院僅對(duì)部分責(zé)任成本進(jìn)行了核算，缺乏全面性，影響到了成本核算的最終效果。此外，醫(yī)院成本信息準(zhǔn)確性不高，部分工作部門(mén)在成本分配上表現(xiàn)得不夠合理，不利于醫(yī)院成本預(yù)算工作的優(yōu)化。

（三）資產(chǎn)管理及核算存在諸多問(wèn)題

一是固定資產(chǎn)管理不夠完善。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中，有關(guān)固定資產(chǎn)管理的內(nèi)容不容忽視，但需健全的管理手段及管理機(jī)制作為保障，才能取得固定資產(chǎn)管理的理想效果，有助于提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平。醫(yī)改背景下，醫(yī)院的固定資產(chǎn)管理工作未能得到有效改善，在管理中多表現(xiàn)出管理機(jī)制及管理體制的缺乏，使得資產(chǎn)管理工作不夠規(guī)范，缺乏完整性。在醫(yī)院固定資產(chǎn)管理中，多是為了應(yīng)付工作而展開(kāi)，缺少主動(dòng)積極作為，導(dǎo)致管理缺乏完善性與持續(xù)性，管理效果不佳。二是存在賬賬、賬卡及賬實(shí)不符的情況。由于醫(yī)院一直缺乏對(duì)資產(chǎn)賬卡的全面有效管理，使得財(cái)務(wù)賬目記錄內(nèi)容存在不及時(shí)、不完整情況，一些重要內(nèi)容記錄缺失，一些物品的使用上未能建立完善的記錄，資產(chǎn)流失問(wèn)題嚴(yán)重。醫(yī)改背景下，要求醫(yī)院資產(chǎn)賬卡管理應(yīng)當(dāng)科學(xué)、合理、全面、及時(shí)，但在對(duì)大部分醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的調(diào)查中卻發(fā)現(xiàn)與實(shí)際情況極為不符，亟待完善。

三、醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問(wèn)題的原因

（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱

從對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者專業(yè)出身背景的調(diào)查中可以發(fā)現(xiàn)，中層以上領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)中，約九成以上的領(lǐng)導(dǎo)人士均為技術(shù)出身，熟知財(cái)務(wù)管理知識(shí)及工作的比例極低。正因?yàn)榇蠖鄶?shù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者不具備專業(yè)背景，從而導(dǎo)致財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱，無(wú)法做出更多推動(dòng)財(cái)務(wù)管理工作規(guī)范高效運(yùn)行的決策。作為從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)院來(lái)講，新醫(yī)改背景下，對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的綜合素質(zhì)提出了更高要求，但實(shí)際情況卻是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作大都不被領(lǐng)導(dǎo)者重視，很少會(huì)召開(kāi)專業(yè)會(huì)議討論財(cái)務(wù)管理相關(guān)問(wèn)題，使得醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作長(zhǎng)期得不到有效重視，風(fēng)險(xiǎn)水平大大提升。很多時(shí)候，由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者不夠重視財(cái)務(wù)管理工作，使得資源投入多缺乏有力保障，導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理工作常因經(jīng)費(fèi)不足、人員保障不夠而難以高效開(kāi)展。

（二）財(cái)務(wù)人員財(cái)務(wù)預(yù)算意識(shí)薄弱

在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中，導(dǎo)致預(yù)算管理問(wèn)題出現(xiàn)的主要原因在于財(cái)務(wù)人員缺乏強(qiáng)烈的財(cái)務(wù)預(yù)算意識(shí)。全面預(yù)算能否到位，要求醫(yī)院財(cái)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)自身負(fù)責(zé)的管理工作建立整體認(rèn)識(shí)，并采取科學(xué)預(yù)測(cè)與規(guī)劃。但在對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的調(diào)查中卻發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院全面預(yù)算不到位問(wèn)題比較突出。首先，多數(shù)醫(yī)院并未制定具體到每一個(gè)部門(mén)的工作目標(biāo)及任務(wù)，從而難以充分發(fā)揮每一個(gè)部門(mén)的重要作用，造成片面追求部門(mén)利益，忽視企業(yè)整體戰(zhàn)略利益；其次，醫(yī)院不同部門(mén)之間的協(xié)調(diào)工作不到位。全面預(yù)算下，要求各部門(mén)之間應(yīng)該建立緊密聯(lián)系，合理分工，相互配合，但在醫(yī)院全面預(yù)算當(dāng)中，卻因忽略了不同部門(mén)間利益的協(xié)調(diào)而造成各部門(mén)之間疏于聯(lián)系，互不配合；最后，醫(yī)院全面預(yù)算中并未呈現(xiàn)出科學(xué)的預(yù)計(jì)損益表、預(yù)計(jì)現(xiàn)金流量表和預(yù)計(jì)資產(chǎn)負(fù)債表等信息，而是流于形式。

（三）績(jī)效管理不完善

在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中，績(jī)效管理工作起到很好的促進(jìn)和保障作用。但由于醫(yī)院存在績(jī)效管理不完善的問(wèn)題，使得醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員缺乏干勁，工作中缺乏積極主動(dòng)性，未能充分發(fā)揮個(gè)人潛能。當(dāng)前醫(yī)改背景下，我國(guó)醫(yī)院績(jī)效管理不完善問(wèn)題主要體現(xiàn)在以下兩點(diǎn)：一是績(jī)效管理體系設(shè)計(jì)存在缺陷。績(jī)效管理是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，尤其是評(píng)估體系的設(shè)計(jì)，然而目前醫(yī)院的績(jī)效管理體系卻很簡(jiǎn)單，只用一個(gè)或幾個(gè)評(píng)估指標(biāo)構(gòu)建出整個(gè)評(píng)估體系，這種缺乏全面性的評(píng)估指標(biāo)必然會(huì)影響到績(jī)效管理的整體水平。缺乏全面性，是當(dāng)前醫(yī)院績(jī)效管理體系設(shè)計(jì)中表現(xiàn)出來(lái)的主要特點(diǎn)，整個(gè)體系的設(shè)計(jì)考量因缺乏前瞻性與全局性，從而造成績(jī)效管理體系內(nèi)容構(gòu)成不夠全面，難以為財(cái)務(wù)管理工作提供有力的依據(jù)。從調(diào)查結(jié)果來(lái)看，目前醫(yī)院已有的績(jī)效管理體系中有很多都是與財(cái)務(wù)管理工作無(wú)關(guān)的內(nèi)容，這些不合理的評(píng)估指標(biāo)最終都會(huì)影響到績(jī)效管理結(jié)果的準(zhǔn)確性以及財(cái)務(wù)管理工作的高效性。二是績(jī)效管理體系內(nèi)容缺乏獨(dú)立性?？?jī)效管理體系的內(nèi)容結(jié)構(gòu)應(yīng)該具有自身的獨(dú)立性，才能使評(píng)估結(jié)果更科學(xué)準(zhǔn)確，從而服務(wù)財(cái)務(wù)管理工作。獨(dú)立性是對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理工作的基本要求。然而，醫(yī)院的績(jī)效管理內(nèi)容之間關(guān)聯(lián)性很大，指標(biāo)關(guān)系一致、內(nèi)容結(jié)構(gòu)不合理，從而造成評(píng)估過(guò)程產(chǎn)生重復(fù)性評(píng)估問(wèn)題，這在很大程度上降低了績(jī)效管理的效率，最終也會(huì)影響到評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。

四、醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式的優(yōu)化對(duì)策

（一）提高財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，開(kāi)展全面預(yù)算

為有效解決醫(yī)院在醫(yī)改背景下財(cái)務(wù)管理工作不到位、財(cái)務(wù)預(yù)算管理效果差的問(wèn)題，要求醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷提高財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，積極開(kāi)展全面預(yù)算。作為一種科學(xué)的管理理念，全面預(yù)算要求醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中應(yīng)充分實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各種財(cái)務(wù)及非財(cái)務(wù)資源的統(tǒng)籌管理，有效組織醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，確保醫(yī)院經(jīng)營(yíng)建設(shè)目標(biāo)的平穩(wěn)實(shí)現(xiàn)，促使醫(yī)院全方位、全過(guò)程、全體人員參與其中，將財(cái)務(wù)預(yù)算管理工作落到實(shí)處，提升財(cái)務(wù)管理質(zhì)量水平。

具體來(lái)看，首先要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)提高對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算管理工作的重視程度，轉(zhuǎn)變管理觀念。醫(yī)院各部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)均應(yīng)深入了解預(yù)算管理的重要意義，并且相互配合，真正實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理的理想效果，平穩(wěn)推進(jìn)全面預(yù)算管理工作，用全新管理理念武裝自己，抓好組織實(shí)施與責(zé)任落實(shí)，提高預(yù)算管理工作的執(zhí)行力。其次，醫(yī)院應(yīng)對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算管理工作進(jìn)行全面把控，監(jiān)控醫(yī)院醫(yī)療、科研等方面的預(yù)算管理工作，為推行全面預(yù)算管理做好支撐，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理水平得到不斷提升。最后，醫(yī)院應(yīng)該執(zhí)行預(yù)算管理責(zé)任追究制度。對(duì)于財(cái)務(wù)預(yù)算管理工作，應(yīng)大力強(qiáng)化有關(guān)人員的責(zé)任感與緊迫感，真正提高財(cái)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。對(duì)因財(cái)務(wù)人員責(zé)任落實(shí)不到位而產(chǎn)生的問(wèn)題要追究相關(guān)人員的責(zé)任，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，營(yíng)造公平公正的管理氛圍。

（二）建立合理預(yù)算制度，健全成本核算體系

建立合理的預(yù)算制度，是新醫(yī)改背景下對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作提出的新要求。預(yù)算制度的建立，多能夠?yàn)獒t(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理提供參考依據(jù)，幫助財(cái)務(wù)預(yù)算工作實(shí)現(xiàn)科學(xué)規(guī)范化發(fā)展。針對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院普遍存在預(yù)算不合理以及成本核算問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)努力建立合理的預(yù)算制度，健全成本核算體系。成本核算貫穿醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)管理的每一個(gè)環(huán)節(jié)，凡是涉及成本開(kāi)銷的業(yè)務(wù)類型均應(yīng)列入到醫(yī)院成本核算范圍內(nèi)，整合醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)學(xué)教育研究等較大成本支出項(xiàng)目，對(duì)成本支出費(fèi)用進(jìn)行全面搜集與整合處理，確定最終的成本支出金額。通過(guò)長(zhǎng)期的積累，醫(yī)院應(yīng)努力建成完善的成本核算體系促進(jìn)財(cái)務(wù)管理水平顯著提升。具體操作中，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從完善成本核算體系、確定成本核算目標(biāo)以及細(xì)化成本核算方式與方法等方面入手，不斷豐富管理經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)成本核算制度的建成。

（三）盡快建立精細(xì)化成本管理制度，強(qiáng)化績(jī)效管理

精細(xì)化成本管理制度的建立，更有助于提高醫(yī)院的成本管理水平，支撐財(cái)務(wù)管理工作取得理想成績(jī)。鑒于當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院難以適應(yīng)醫(yī)改新政策，在成本管理能力方面表現(xiàn)出諸多不足，推行精細(xì)化成本管理意義重大。通過(guò)引入精細(xì)化成本管理理念，促使醫(yī)院成本管理更趨規(guī)范，大大提升成本管理水平，并且經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的堅(jiān)持與積累，逐步建成精細(xì)化成本管理制度，切實(shí)提升醫(yī)院的成本管理能力及財(cái)務(wù)管理水平。精細(xì)化成本管理制度的建立，不單單體現(xiàn)在具體的成本管理上，還應(yīng)融入其他財(cái)務(wù)管理內(nèi)容當(dāng)中，以取得更為有效的成果。建立精細(xì)化成本管理制度，要求醫(yī)院提高對(duì)精細(xì)化管理理念的認(rèn)知程度，認(rèn)清精細(xì)化管理的精髓，進(jìn)而指導(dǎo)包括成本管理工作在內(nèi)的多項(xiàng)工作內(nèi)容，以便于取得更為理想的效果。