醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)臨床科研倫理委員會建設(shè)的困境和對策研究

徐曉文，周 潔

(1.南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)藥物臨床試驗機構(gòu)辦公室，江蘇 南京 210006；2.南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)臨床藥理實驗室，江蘇 南京 210006)

0 引言

倫理委員會的建設(shè)具有十分重要的意義。倫理委員會的職責是保護人的生命和健康，維護人的尊嚴，尊重和保護受試者的合法權(quán)益[1]。我國出臺了一系列法規(guī)文件，凡在中國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展涉及人的生物醫(yī)學研究，均需通過倫理審查。大型綜合醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是開展生物醫(yī)學研究的主要場所，開展醫(yī)學研究有助于了解疾病發(fā)展、獲取科技成果、提升醫(yī)療質(zhì)量，從而推動整個健康行業(yè)的發(fā)展。隨著醫(yī)療科技的迅猛發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)倫理委員會的建設(shè)如何與時俱進，拓展深度和廣度是不可避免的命題[2]。

1966年倫理委員會最先在美國誕生，隨之歐洲、日本等發(fā)達國家和地區(qū)也紛紛成立[3]。我國倫理委員會的建設(shè)期較短，僅有30多年[4]，雖然可以借鑒國際先進經(jīng)驗，且有《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》和《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》等作為建設(shè)指導依據(jù)，但現(xiàn)行倫理委員會的審查規(guī)范仍不能滿足日益增加的臨床生物醫(yī)學研究，尤其是新興研究者發(fā)起的臨床研究倫理審查需求。倫理委員會存在建設(shè)困境，亟需新的探索和實踐。

1 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)倫理委員會建設(shè)的困境

1.1 倫理委員人才隊伍建設(shè)瓶頸

倫理委員會的委員由相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域和非本機構(gòu)的社會人士組成，人數(shù)不得少于7人且包括不同性別。從專業(yè)角度上看，倫理學專家是最稀缺的，經(jīng)常出現(xiàn)倫理學專家兼任幾家醫(yī)療機構(gòu)倫理委員的現(xiàn)象，這也符合我國倫理學起步晚、發(fā)展時間短的現(xiàn)狀。從行政職務(wù)上看，大部分委員擔任醫(yī)療機構(gòu)管理層崗位，工作繁忙，更注重行政漏洞管理，往往忽略科學研究的探索性。從工作年限上看，專業(yè)層面的專家大部分是即將退休或已退休返聘的老主任、老專家，雖然可以充分發(fā)揮其豐富的臨床經(jīng)驗，把握研究適用性，但對于新醫(yī)療、新技術(shù)、新藥物、新醫(yī)療器械的研究認知欠缺創(chuàng)新性和探索性。倫理秘書具體負責相關(guān)倫理辦公室事務(wù)，但往往為兼職，無法全面顧及倫理工作。

1.2 倫理委員會管理權(quán)限不明確

倫理委員會的主要職責是審查監(jiān)督，權(quán)衡研究的科學性和倫理性，從而保障受試者的安全、健康和權(quán)益。倫理委員會的工作貫穿整個研究的始末，包括研究方案和知情同意書的審查、研究進展情況的審查、受試者安全性事件審查、結(jié)題審查等，需建立一套行之有效的管理制度和標準操作規(guī)范(SOP)。但在實際操作過程中如何全面做到有法可依、有規(guī)范可遵循，一直是專業(yè)人士討論的焦點。究其原因，倫理審查的深度和廣度很難界定，出現(xiàn)任何問題都問責倫理委員會。研究過程中，所有臨床研究變更資料都遞交倫理委員會審查，直接導致倫理委員會被繁重沉珂的瑣事和工作羈絆，失去真正的審查和監(jiān)督責任意義，倫理委員會的審查能力和權(quán)威性也受到質(zhì)疑。

1.3 倫理委員會獨立性不強

倫理委員會的審查、監(jiān)督、決議等工作要確保是獨立開展的，才能保證審查的公平性，但倫理委員會的設(shè)立是在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，極易受機構(gòu)內(nèi)部影響。首先，倫理委員會在機構(gòu)內(nèi)多為非獨立行政部門，大多附屬于科技處或醫(yī)務(wù)處。其次，倫理委員會委員的配置獨立性不夠。目前，大部分機構(gòu)已配備專職倫理秘書，但倫理委員兼職管理高層和臨床專業(yè)主任占比大，委員們的教育背景和工作崗位直接影響倫理審查的獨立性，有時為了專業(yè)間的競爭，或考慮醫(yī)療機構(gòu)的長遠發(fā)展，甚至出現(xiàn)“故意投反對票”“傾向性投票”現(xiàn)象，嚴重影響倫理委員會的獨立運行。最后，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)倫理委員會大多未獨立建賬，缺乏建設(shè)發(fā)展基金，直接導致辦公室建設(shè)、人才培訓、會務(wù)獎勵等需依靠所屬行政部門審批，經(jīng)費受限不利于倫理委員會長遠獨立發(fā)展。

1.4 宣傳教育不到位

一般定義倫理委員的職責是保障受試者的安全、健康和權(quán)益，此外，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)立倫理委員會還起到保護研究醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)的作用。(1)對受試者而言。倫理委員會與知情同意書是兩個維護權(quán)益的重要手段。研究過程中發(fā)生任何受試者權(quán)益方面的疑問，均可直接咨詢倫理委員會。從研究開始前倫理委員會接收項目，進行立項審查、預審、會審直到倫理批件的簽發(fā)，所有的工作倫理委員會都是以受試者的權(quán)益為第一考慮前提，目的是盡可能地減少甚至杜絕受試者可能面臨的權(quán)益風險，不僅包括平衡臨床獲益與風險考評，也包含受試者經(jīng)濟補助賠償是否及時發(fā)放。(2)對研究機構(gòu)和研究醫(yī)生而言。隨著新藥、新醫(yī)療器械臨床試驗以及研究者發(fā)起的臨床研究日益增多，如何保證受試者權(quán)益是方案設(shè)計中的難點。通過倫理委員會的倫理審查，能夠及時發(fā)現(xiàn)方案和知情同意書中的風險漏洞，從而減少醫(yī)鬧，緩解醫(yī)患關(guān)系。

即使目前的學術(shù)研究氛圍已經(jīng)較濃厚，但受試者與研究醫(yī)生對倫理委員會的了解知之甚少，更有甚者，研究醫(yī)生對于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)倫理委員會的存在都不清楚，只有課題、文章需要提交倫理批件時才申請倫理審查，而此時研究已結(jié)束，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)倫理審查“先上車后補票”的現(xiàn)象普遍。

1.5 監(jiān)管機制不透明

根據(jù)現(xiàn)有法律法規(guī)，倫理委員會的官方監(jiān)管部門為衛(wèi)生健康委員會和藥品監(jiān)督管理局，但實際上監(jiān)管影響力有限，而行業(yè)內(nèi)也無獨立的第三方監(jiān)督評估機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)是倫理委員會的監(jiān)督主體，機構(gòu)內(nèi)也未設(shè)置專門的監(jiān)管部門。倫理委員會委員無統(tǒng)一資質(zhì)評定標準，僅機構(gòu)內(nèi)部任命。委員們?nèi)狈惱韺W相關(guān)培訓，多只進行藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范和醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范相關(guān)培訓。官方及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)責任倫理缺位，僅靠倫理委員的職業(yè)道德精神約束，無實際的監(jiān)管考評，導致倫理委員倫理素養(yǎng)停滯不前，審查決議時無法真正做到公平、公正、客觀。

2 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)倫理委員會建設(shè)的對策

2.1 加快加強人才隊伍建設(shè)

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極調(diào)整倫理委員會的人員架構(gòu)，減少行政管理層兼任的比例，大膽選拔優(yōu)秀中青年人才輸入，使優(yōu)秀中青年從實際中鍛煉和提高能力，達到倫理委員會各層次人才均衡。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)注重倫理學人才的培養(yǎng)，開展多渠道、多形式、多層面培訓教育，彌補倫理學專業(yè)空缺。醫(yī)療機構(gòu)還需注重青年非倫理委員的人才培訓，避免青黃不接。委員們也應(yīng)轉(zhuǎn)變官本思想，牢牢把握倫理意識，切實做好職能轉(zhuǎn)換，真正各司其職，才能發(fā)揮職業(yè)優(yōu)勢，體現(xiàn)倫理委員的核心責任。

2.2 完善倫理委員會規(guī)章制度和SOP

規(guī)章制度和SOP是倫理委員會運行的指導綱領(lǐng)和職責保障。目前，由于新藥和新器械臨床注冊試驗審核嚴格，倫理委員會基本制定了相應(yīng)的規(guī)范文件，但過于形式化，實際操作性不強，應(yīng)付檢查目的居多，條目較為稀松，有些重要制度建立并不理想。如到底哪些內(nèi)容、哪些層面需要倫理委員會審核批準，要作相關(guān)設(shè)定，明確審查種類和范圍。倫理委員會的自評制度也需增加。制度和SOP需要不斷探索、不斷完善，只有制定行之有效的、實時更新的制度和SOP，倫理工作才能遵規(guī)循章地運行。

2.3 保障倫理委員會獨立性

倫理委員會的獨立性直接影響審查工作的公平、公正、中立。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡可能將倫理委員會設(shè)置為獨立的職能部門，并配備專有的辦公場所、辦公設(shè)施、檔案室等以滿足倫理委員會工作的獨立性、保密性、可溯源性要求。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保障倫理委員會的運行經(jīng)費，提高倫理審查勞務(wù)費標準，切斷申辦方的利益誘導。倫理委員會應(yīng)遵循利益回避原則，與各方簽訂利益沖突協(xié)議，實行第三方回避制度。委員若為研究者，應(yīng)做好利益回避，提前申請回避審查。另外，加強對委員的職業(yè)操守和道德執(zhí)行力的培訓教育，堅守原則，時刻貫徹“為受試者保障安全和權(quán)益”的核心理念。

2.4 開展倫理教育、倫理咨詢活動

醫(yī)療機構(gòu)要加強全院研究人員的倫理培訓，創(chuàng)造倫理科研環(huán)境，強調(diào)倫理審查的重要性，從源頭樹立倫理觀念。對內(nèi)，科教研綜合性醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)大力支持倫理學學科的發(fā)展，在帶教醫(yī)護藥學生時及早普及倫理知識，甚至將倫理學納入考核指標。醫(yī)療機構(gòu)可鼓勵倫理委員輪值制度，為機構(gòu)內(nèi)研究開展提供咨詢服務(wù)，杜絕“先上車后補票”現(xiàn)象。醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)進行倫理查房，跟蹤審查臨床研究的實際開展[5]。對外，醫(yī)療機構(gòu)可以舉辦倫理公益講座，大力宣傳倫理工作，讓更多的患者了解倫理，從而打消研究顧慮，更加支持醫(yī)學科研工作。

2.5 健全國家和醫(yī)療機構(gòu)雙重監(jiān)管機制

國家衛(wèi)健委和國家藥品監(jiān)督管理局僅要求倫理委員會網(wǎng)上注冊備案，監(jiān)管部門應(yīng)加強倫理委員會日常監(jiān)督檢查力度，建立懲罰制度。對檢查不合格的機構(gòu)倫理委員會，要求限期整改，整改期間暫停項目審查。堅持政府主導，從監(jiān)管方面，要求醫(yī)療機構(gòu)重視倫理建設(shè)，力促規(guī)范[6]。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部也應(yīng)成立監(jiān)管小組，建立監(jiān)管體系。國家、行業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)共同建立倫理委員的資格認證，評估委員工作質(zhì)量。委員持證上崗，并且定期進行繼續(xù)教育培訓。

3 結(jié)語

倫理委員會的建設(shè)任重道遠，其本質(zhì)是建設(shè)保護受試者權(quán)益的重要防線。一個以人為本，契合臨床的倫理委員會，在保護受試者的同時，也在保護醫(yī)療機構(gòu)和研究醫(yī)生。醫(yī)學科技的飛速發(fā)展對倫理審查工作提出更新更高的要求和挑戰(zhàn)，各個醫(yī)療機構(gòu)不再是單獨個體，應(yīng)聯(lián)合起來大力發(fā)展建設(shè)區(qū)域倫理委員會[7]，加強橫向溝通，共創(chuàng)倫理生態(tài)環(huán)境，構(gòu)建倫理審查命運共同體。