腰椎穿刺引流在大腦鐮旁大型腦膜瘤顯微手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

陳 輝，賴 琴，游 潮，陳登奎，彭宗軍

(1.四川友誼醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610066；2.成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院，四川 成都 610100；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610044)

腦膜瘤可發(fā)生于顱內(nèi)各個(gè)部位，而大型腦膜瘤常發(fā)生大腦凸面、鞍區(qū)、前顱底、蝶骨嵴，天幕、矢狀竇大腦鐮旁、橋腦小腦角區(qū)、腦室內(nèi)。對(duì)于大型腦膜瘤定義目前國際及國內(nèi)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Ramina等[1]及蘇裕茗等[2]定義直徑≥4.5 cm以上為巨大型腦膜瘤?，F(xiàn)多將位于重要腦功能區(qū)與敏感結(jié)構(gòu)旁(如大腦鐮旁、鞍區(qū)、橋小腦角區(qū)、枕骨大孔區(qū))直徑≥4 cm以上的腦膜瘤，歸為大型腦膜瘤[3，4]。大型腦膜瘤顯微鏡下手術(shù)切除是其首選治療方法，手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥概率高，嚴(yán)重者可致殘、致死，而并發(fā)癥的發(fā)生往往與病變發(fā)生的部位、術(shù)中對(duì)腦組織的過度牽拉有直接關(guān)系[5]。盡管隨著顯微操作技術(shù)的提高，對(duì)腦組織及引流靜脈保護(hù)亦得到顯著提高[6]，但是由于大型腦膜瘤對(duì)周圍產(chǎn)生的占位效應(yīng)明顯，對(duì)周圍腦組織及靜脈擠壓嚴(yán)重，手術(shù)操作視野窄，具有相當(dāng)難度，使得腫瘤切除程度下降，仍并發(fā)癥發(fā)生率高。本研究對(duì)我院收治的38例大腦鐮旁大型腦膜瘤，在顯微切除術(shù)中采用腰椎穿刺引流腦脊液，分析其在手術(shù)中的輔助作用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年6月至2019年6月我院收治的大腦鐮旁大型腦膜瘤患者38例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT及MRI檢查明確為新發(fā)患者；②無嚴(yán)重心肺疾病及惡性腫瘤病史；③術(shù)前無明顯意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)性腦膜瘤；②曾行放射治療；③完全位于矢狀竇旁腦膜瘤。其中男16例，女22例，年齡(51±1.27)歲，以頭痛、頭昏為主要臨床表現(xiàn)，伴肢體乏力者34例，伴聽力下降者11例，癲癇者5例，查體出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙者2例，言語功能障礙者1例。腫瘤全部位于大腦鐮旁，累及上矢狀竇26例，左側(cè)21例，右側(cè)17例，其中額頂區(qū)21例，頂枕區(qū)17例。病程3～10年，其中7例合并高血壓病。全部患者術(shù)前均行頭顱CT、CTA、頭顱MRI平掃及增強(qiáng)等檢查，腫瘤大小4～8 cm[(5.8±1.6)cm]，腫瘤對(duì)周圍結(jié)構(gòu)形成明顯占位效應(yīng)。

1.2 方法完善術(shù)前檢查，擇期顯微鏡下腫瘤切除術(shù)。采取側(cè)臥位，根據(jù)腫瘤位置標(biāo)記相應(yīng)頭部切口，標(biāo)記腰椎3～4椎間隙或4～5間隙為腰椎穿刺點(diǎn)，嚴(yán)格消毒手術(shù)切口及腰椎穿刺點(diǎn)，鋪無菌巾。先行腰椎穿刺了解顱內(nèi)壓，顱內(nèi)高壓32例(180～250 mmH2O)，顱內(nèi)壓正常6例，穿刺成功后保留穿刺針芯，然后常規(guī)開顱，打開硬腦膜，在通過退出部分針芯來適時(shí)控制引流速度及引流量。顱內(nèi)壓正常者，先控制滴速在15滴/分，當(dāng)引流量達(dá)到5 ml左右時(shí)可增快速度保持20～25滴/分；顱內(nèi)高壓者，先控制滴速在10滴/分，當(dāng)引流量達(dá)到5 ml左右時(shí)可增快速度保持15～20滴/分，根據(jù)手術(shù)需要引流總量無明顯限制。通常當(dāng)腦脊液釋放約20 ml后可見腦組織自然回縮較好，此時(shí)使用明膠海綿將腫瘤與蛛網(wǎng)膜間隙可輕易分開，增加手術(shù)的操作視野，避免過度牽拉或者切除腦組織，然后在顯微鏡下完整切除腫瘤后拔除腰穿針。

2 結(jié)果

在引流腦脊液過程中，其中4 例患者(10.5%)出現(xiàn)心率增快(105～120 次/分，增快幅度為20～50次/分)，考慮為引流過快引起，通過針芯減慢引流速度、并控制引流量后，未經(jīng)藥物處理，患者心率自然恢復(fù)正常范圍內(nèi)，并未影響手術(shù)進(jìn)程。38 例患者中simpsonⅠ級(jí)切除15例，simpsonⅡ切除13例。術(shù)后評(píng)估25例(65.8%)患者原有癥狀改善，7例(18.4%)原有癥狀無明顯變化，6例(15.8%)術(shù)后出現(xiàn)反應(yīng)性水腫加重，而導(dǎo)致肌力障礙加重，經(jīng)過治療后水腫減輕，肌力逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。全部病例通過頭顱CT復(fù)查術(shù)區(qū)及遠(yuǎn)離部位無出血、無腦組織挫傷表現(xiàn)。術(shù)前術(shù)后檢查影像見圖1、圖2。經(jīng)過術(shù)后常規(guī)治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。simpsonⅡ級(jí)切除13例，術(shù)后3月返院行輔助伽瑪?shù)吨委?。全部病例術(shù)后隨訪6月至3年，患者原有癥狀消失，病變無復(fù)發(fā)。

圖1 大型鐮旁腦膜瘤術(shù)前增強(qiáng)腦磁共振影像

圖2 大型鐮旁腦膜瘤手術(shù)后CT復(fù)查影像改變

3 討論

顯微神經(jīng)外科手術(shù)中結(jié)合腦脊液引流，主要運(yùn)用在腦動(dòng)脈瘤手術(shù)中[7,8]，而專門研究腦腫瘤顯微手術(shù)中聯(lián)合腦脊液引流的報(bào)道較少[9,10]。顱內(nèi)縱裂內(nèi)大腦鐮旁大型腦膜的周圍腦組織常為重要功能區(qū)，縱裂內(nèi)空間狹小，視野窄，還有復(fù)雜的上矢狀竇-橋靜脈復(fù)合體[11]，手術(shù)切除難度大，術(shù)中損傷重，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[12～14]。目前針對(duì)中線部位腦膜瘤如何減少術(shù)后并發(fā)癥的研究不少，大多體現(xiàn)在如何提高腫瘤切除過程中顯微技術(shù)的改進(jìn)[15～18]，而在腫瘤切除前怎樣增加腫瘤的暴露，以及有良好的視野的相關(guān)研究，卻鮮有報(bào)道。有研究曾提出在腫瘤前方或者后方將與矢狀竇平行的硬腦膜行直行切，腦壓板向大腦縱裂仔細(xì)分開釋放縱裂池的腦脊液，達(dá)到降低顱內(nèi)壓，增加操作空間的方法[19],我們在實(shí)踐中此方法對(duì)于較小的中線部位腦膜瘤切除的有一定意義，但對(duì)于中線部位大型腦膜瘤采取此方法，意義不大，原因是因?yàn)槟[瘤壓迫常導(dǎo)致大腦縱裂池閉塞，釋放腦脊液效果甚微。另有學(xué)者采用術(shù)前放置腰大池引流管夾閉保留，術(shù)中揭開骨瓣時(shí)打開釋放腦脊液，以減輕顱壓，使得腦組織塌陷，獲得有效操作控制，減輕腦組織及靜脈牽拉，有效的保護(hù)腦組織及靜脈[20]。此方式與腰椎穿刺方式有相似之處，但術(shù)前放置腰大池引流管保留至術(shù)中，有增加感染的風(fēng)險(xiǎn)；且可因護(hù)理措施不當(dāng)導(dǎo)致脫管風(fēng)險(xiǎn)；更重要的是不能在術(shù)中做到適時(shí)控制速度及引流量，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的可能；此外可增加術(shù)前患者心理負(fù)擔(dān)及費(fèi)用等[21]。

本研究總結(jié)38例患者，術(shù)中通過腰穿適時(shí)控制引流速度釋放腦脊液后讓腦組織自然塌陷，輕松分開腫瘤與蛛網(wǎng)膜之間的間隙，增加腫瘤的暴露，獲得良好手術(shù)操作視野，使用腦壓板隔開腦組織，避免牽拉腦組織，無一例以切除腦組織來換取手術(shù)操作空間，獲得良好的手術(shù)效果。其中32 例(84.2%)患者通過復(fù)查頭顱CT提示無腦挫傷，腦水腫無加重，術(shù)后神經(jīng)功能障礙無加重。6例(15.2%)患者僅出現(xiàn)術(shù)后腦水腫加重，這些患者為巨大腦膜瘤，考慮腦水腫加重原因?yàn)槟[瘤切除后突然解除壓迫或腦組織失去支撐而出現(xiàn)腦組織暫時(shí)性血循障礙相關(guān)，也不排除高灌注腫瘤切除后局部腦組織過度灌注可能。全部患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。這符合Spetzler等主張的無腦壓板牽拉的手術(shù)理念[22]，體現(xiàn)微侵襲的手術(shù)操作方式。本組有4例(10.5%)患者在引流過程中出現(xiàn)心率增快，考慮為引流過快引起，通過減慢引流速度后，患者心率自然恢復(fù)正常范圍內(nèi)，并未影響手術(shù)進(jìn)程。但對(duì)于術(shù)中腰椎穿刺引流可引起的并發(fā)癥，需要進(jìn)一步臨床觀察總結(jié)。

綜上，大腦鐮旁大型腦膜瘤術(shù)中應(yīng)用腰椎穿刺引流腦脊液，增加手術(shù)操作視野，避免了對(duì)腦組織的過度牽拉，有效的保護(hù)了腦組織與引流靜脈，降低手術(shù)并發(fā)癥，且操作本身安全、簡單易行，值得在臨床中實(shí)行。