肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)肩胛盂與肱骨頭骨缺損的CT測量研究進展

鄧海權(quán) 李書振 李百川 孫建超 孫可

廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，關(guān)節(jié)·運動醫(yī)學(xué)外科（南寧 530021）

影響肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的手術(shù)效果有兩個關(guān)鍵因素，第一是準(zhǔn)確的肩胛盂（Bankart損傷）及肱骨頭（Hill-Sachs損傷）的骨缺損值測量，第二是根據(jù)骨缺損值進行牢固可靠的軟組織或骨性固定手術(shù)。在關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)手術(shù)治療的早期，手術(shù)醫(yī)生并未充分認識到肩胛盂及肱骨頭骨缺損的重要性，大多數(shù)手術(shù)以軟組織修復(fù)為主（如軟組織Bankart修復(fù)、前方關(guān)節(jié)囊緊縮），但是隨后不少研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡軟組織修復(fù)存在較高的復(fù)發(fā)率（7%～49%不等），有學(xué)者因此提出關(guān)節(jié)鏡不適宜應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的手術(shù)治療[1-5]。2000年Burkhart及De Beer通過隨訪觀察194例進行軟組織Bankart修復(fù)的肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在明顯肩胛盂或肱骨頭骨缺損的病人術(shù)后復(fù)發(fā)率高達67%，而沒有明顯骨缺損的病人復(fù)發(fā)率僅4%，他們指出對于沒有明顯骨缺損的患者關(guān)節(jié)鏡Bankart修復(fù)和開放Bankart修復(fù)效果相當(dāng)，而存在明顯骨缺損的患者則應(yīng)該選擇開放Latarjet等骨性固定手術(shù)[6]。由此掀起了對肩關(guān)節(jié)骨性缺損測量研究的熱潮。根據(jù)不同的測量原理，目前已有十余種測量肩胛盂及肱骨頭骨缺損的方法，但是每一種方法都有理論上的優(yōu)勢和缺陷，臨床實際應(yīng)用情況也繁簡不一，所以針對肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)目前尚無統(tǒng)一的骨缺損測量方法[7-9]。由于三維CT在顯示骨性結(jié)構(gòu)上比X線、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）有明顯優(yōu)勢，目前大部分方法是基于三維CT的骨缺損測量[10-12]。根據(jù)上述現(xiàn)狀，本文通過在Pubmed、Europe PMC、Cochrane、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫檢索1990年1月至2022年6月發(fā)表的有關(guān)肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的文獻，重點梳理總結(jié)在肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)中采用三維CT測量肩胛盂及肱骨頭骨缺損的方法，為進一步優(yōu)化測量方案、指導(dǎo)臨床術(shù)式選擇提供依據(jù)。

1 肩胛盂骨缺損的測量

1.1 線性測量方案

此類方案主要通過三維CT構(gòu)建肩胛盂正面位（en face view），測量缺損骨塊的寬度、長度及肩胛盂的半徑、縱軸長度等線性指標(biāo)，經(jīng)過一系列的計算，得出缺損骨塊占肩胛盂下方圓的面積比例，進而指導(dǎo)手術(shù)方式?；诖祟惱碚摰姆椒ù蠖啾容^容易應(yīng)用，但也存在一定的系統(tǒng)性缺陷。

1.1.1 缺損骨塊寬度比盂下方圓直徑

該方法是肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)骨缺損測量里最為經(jīng)典也是使用最多的方案，也被稱為“直徑法（diameter method）”、“線性法（linear method）”、“肩胛盂指數(shù)（glenoid index）”等。該方法由鏡下使用探鉤測量肩胛盂下方骨缺損演變而來。早期Burkhart等[13]發(fā)現(xiàn)肩胛盂中下部近似正圓形，其圓心位于裸點（bare spot）附近，在鏡下使用有刻度的探鉤分別測量盂后緣到裸點的距離d1、缺損前緣到裸點的距離d2，可以得到骨缺損比值隨后Chuang等[14]對該方案進行了優(yōu)化，將其應(yīng)用于三維CT上，以便更好地在術(shù)前進行術(shù)式規(guī)劃。該方案要求有雙側(cè)肩胛盂的三維CT數(shù)據(jù)（圖1，i），去除肱骨頭遮擋，把肩胛盂調(diào)至正面位，先測量健側(cè)肩胛盂的縱軸長度H1（盂最上緣至盂最下緣）、盂下方橫軸長度W1（下方盂垂直于縱軸的最寬橫徑），得出兩線交點O1及其所代表的下方圓半徑R1。接著測量患側(cè)盂的縱軸長度H2，根據(jù)比例計算出患側(cè)盂受損前的橫軸長度患側(cè)盂下方圓半徑R2=然后在患側(cè)盂縱軸最下緣往上標(biāo)記出等于R2距離的點，此點即為患側(cè)盂下方圓圓心O2，經(jīng)O2做縱軸的垂線即得損傷后下方盂的橫軸長度W2，肩胛盂指數(shù)’，骨缺損比值一般認為骨缺損比值q大于20%～25%就可能出現(xiàn)軟組織Bankart修復(fù)術(shù)失敗，需要進行骨性固定手術(shù)。由于Chuang的測量方法需要用到雙側(cè)肩關(guān)節(jié)CT數(shù)據(jù)，且需計算多次，臨床使用過程中有學(xué)者不斷簡化該測量方案[15，16]，最終演變?yōu)樵诨紓?cè)盂下方根據(jù)后緣及下緣殘余盂畫出最擬合的正圓（best-fit circle）后只測量缺損骨塊寬度d及

下方圓直徑D，骨缺損比值（圖1，ii）。該簡化方案測量次數(shù)少，計算簡便，且能夠和鏡下探鉤測量數(shù)據(jù)相對比，臨床使用率比較高。但由于該方案需要在缺損盂下方畫圓并量出缺損寬度，圓的大小及位置會受殘余盂的形態(tài)和測量者的主觀經(jīng)驗影響，缺損寬度也會受圓直徑及盂形態(tài)影響，測量結(jié)果較易產(chǎn)生波動和誤差[17，18]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)如果盂前方骨缺損不規(guī)則，殘余盂呈凸出或凹陷形態(tài)時，直徑法測量的數(shù)據(jù)容易偏小或偏大，分別測量缺損緣2、3、4、5點鐘（以右肩為例）的長度取平均值再使用直徑法可以減少這類誤差[19]。

圖1 肩胛盂骨缺損的常見線性測量方案

1.1.2缺損骨塊寬度比盂縱軸長度

Itoi等[20]通過在肩胛盂尸體標(biāo)本上逐步增加盂的缺損程度評估盂的穩(wěn)定性（圖1，iii），發(fā)現(xiàn)當(dāng)前下方肩胛盂缺損骨塊寬度d達到或超過盂縱軸長度H的21%時（即肩胛盂軟組織修復(fù)后的穩(wěn)定性出現(xiàn)明顯下降。Yamamoto等[21，22]把盂缺損放到盂的前緣進行了類似的生物力學(xué)實驗，發(fā)現(xiàn)時盂的穩(wěn)定性會出現(xiàn)明顯下降。由于盂的縱軸基本不受缺損骨塊的影響，這個測量方案使用盂的縱軸長度做為骨缺損比值的分母可以使測量更為直接且誤差更小，但這個方法只在生物力學(xué)實驗中有使用，臨床應(yīng)用報道得少。

1.1.3 盂缺損緣長度比盂下方圓直徑

該方法由Gerber和Nyffeler首次提出，所以也被稱為“Gerber法”、“X指數(shù)（X index）”[23，24]。Gerber法測量肩胛盂缺損緣的長度x和盂下方圓最大前后徑長度w（圖1，iv），對兩者數(shù)值進行比較來判斷選擇何種術(shù)式。他們通過生物力學(xué)實驗發(fā)現(xiàn)，如果盂缺損緣的長度x超過盂下方圓最大前后徑長度w的一半時（即x≥0.5w），肩胛盂會丟失前脫位阻擋力30%以上，不再適宜使用軟組織修復(fù)手術(shù)[23]。Gerber法偏重根據(jù)測量結(jié)果指導(dǎo)臨床術(shù)式的選擇，對于在閾值以上或以下的結(jié)果沒有太多的關(guān)注，所以在臨床應(yīng)用時較為簡便，但后期數(shù)據(jù)分析時會有一部分的信息丟失[25]。另外Gerber等當(dāng)初在進行生物力學(xué)實驗時盂缺損緣是位于盂的前下方，盂缺損緣長度x對盂前后徑w沒有太多影響，而后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)臨床上大部分前方不穩(wěn)的骨缺損位于盂正前方，盂缺損緣與盂縱軸平行，這樣就會影響盂前后徑w的直接測量[26]?？梢酝ㄟ^在肩胛盂下方畫正圓再測量直徑[27]，也可以通過一定的公式從盂縱軸長度求出盂下方圓直徑[28，29]。

1.1.4 弧角度法

在肩胛盂下方圓的范圍里，盂缺損緣相當(dāng)于圓的一條弦，盂骨量缺失會造成弦長度的改變，對應(yīng)的弧長度和圓心角也會發(fā)生改變，即每一個特定的圓心角可以對應(yīng)特定缺損緣長度及缺損范圍。Dumont等[30]基于這個原理提出了弧角度法（圖1，v），他們在盂下方畫出擬合圓后經(jīng)圓心分別連接盂缺損緣的最上端和最下端，兩線夾角α即為缺損緣對應(yīng)的特定圓心角，再根據(jù)下方擬合圓的三角函數(shù)關(guān)系求出骨缺損比值q=（式中α使用弧度制）。為了臨床使用方便，Dumont等[30]還在文獻中繪制了特定角度對應(yīng)盂缺損面積的百分數(shù)，如弧度角α為60°、90°、120°時對應(yīng)缺損面積q為2.88%、9.08%、19.55%。這個方案的計算結(jié)果是缺損圓弧面積，較直徑法更接近實際缺損情況，且使用起來也較為簡便，對盂缺損緣的三維重建要求不高，即使是在MRI上也可以根據(jù)矢狀位盂唇形態(tài)測算盂缺損面積。后續(xù)還有Rouleau等[31]根據(jù)這個原理提出了“時鐘法（clock method）”，通過計算起始時間及終止時間（即正面位上盂缺損緣最下端及最上端）也可以得出對應(yīng)的缺損面積。值得注意的是雖然弧角度法對盂缺損緣的上下端測量要求不高，但圓心的定位非常重要，下方擬合圓的圓心稍往前或往后偏離即可出現(xiàn)弧度角的明顯改變。

1.1.5 根據(jù)盂缺損緣長度及盂下方圓半徑計算的公式法

Parada等[32]運用了與弧角度法類似的原理，即圓的每一條特定弦對應(yīng)一個缺損圓弧面積，但他們沒有直接測量缺損緣對應(yīng)的圓心角，而是通過缺損緣的長度算出圓心角（圖1，vi）。具體為在肩胛盂正面位上畫出下方擬合圓后連接盂缺損緣的上端及下端，得出盂缺損緣長度l，再做垂直于缺損緣的直徑，求得圓的半徑r，根據(jù)公式可以求出盂缺損緣對應(yīng)的圓心角α（式中α使用角度制），而缺損的圓弧面積B=r22(下方擬合圓的面積為A=πr2，所以骨缺損比值該方法使用較為直觀的盂缺損緣長度計算對應(yīng)圓心角，可以一定程度避免因圓心位置偏差而產(chǎn)生的數(shù)據(jù)波動，但使用的公式計算較為繁瑣，不如弧角度法簡便。

1.1.6 根據(jù)圓心至盂缺損緣的距離及盂下方圓半徑計算的公式法

Barchilon等[33]根據(jù)圓弧面積的幾何原理推導(dǎo)出了可以直接求骨缺損比值的公式（圖1，vii）。他們在三維CT建立正面位肩胛盂后分別測量下方擬合圓的半徑R和圓心到盂缺損緣的距離d，然后將代入公式求出骨缺損比值這個方法雖然測量的數(shù)據(jù)較少，理論上也反映了實際的骨缺損圓弧面積，但是后續(xù)計算的公式較為復(fù)雜，需應(yīng)用軟件進行計算，所以Barchilon等[33]也并不推薦在日常直接使用該公式，并在文獻中給出了缺損面積與的關(guān)系曲線圖，可以根據(jù)數(shù)值在曲線上找到對應(yīng)的缺損面積，減少后續(xù)的計算。

1.1.7 湯匙法

傳統(tǒng)線性測量方案依靠肩胛盂下方和后方的殘留盂最外側(cè)邊緣畫出最擬合圓，并進一步測量相關(guān)的缺損數(shù)據(jù)。但Moroder等[18]認為肩胛盂的穩(wěn)定性靠盂凹形腔（glenoid concavity）維持，最擬合圓應(yīng)該放在盂凹形腔的最高處也是盂凹形腔的最外側(cè)緣位置，而盂凹形腔的最外緣位于殘留盂的內(nèi)側(cè)，這就使得新擬合圓要比傳統(tǒng)擬合圓小，整個擬合圓向盂中心靠近。構(gòu)建新的擬合圓后再進行相關(guān)骨缺損數(shù)據(jù)的測量，Moroder等[18]將這個測量方法稱為湯匙法（spoon method），認為能更準(zhǔn)確反映實際肩胛盂凹形腔的骨缺損程度。該方法有其理論上的意義，但目前尚沒有相關(guān)的生物力學(xué)實驗及臨床數(shù)據(jù)支持，Moroder也沒有在文獻中說明如何定位盂凹形腔的最高點，并且由于其改變了最擬合圓的位置，后續(xù)所測的缺損數(shù)據(jù)無法與傳統(tǒng)擬合圓數(shù)據(jù)相比較，目前還不能根據(jù)特定缺損閾值指導(dǎo)臨床術(shù)式選擇。

1.2 面積測量方案

以面積為主的測量方案仍需使用三維CT構(gòu)建肩胛盂的正面位，但后續(xù)測量的是盂下方圓的面積和缺損骨塊的面積，再計算相關(guān)的骨缺損比例。面積測量方案與前述的線性測量方案共同構(gòu)成了肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)骨缺損三維CT測量的兩大傳統(tǒng)方案。

1.2.1 單側(cè)面積測量法

Sugaya等[34]通過分析三維CT重建的100名單側(cè)肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)患者，提出可以通過測量缺損骨塊面積來反映骨缺損程度，這個方法也被稱為“面積法（area method）”、“Sugaya法（Sugaya method）”（圖2，i）。具體為使用三維CT獲得患側(cè)肩胛盂正面位，在盂下方畫出最擬合圓，軟件計算該最擬合圓的面積A，然后再沿缺損骨塊輪廓描繪骨塊外形，軟件計算缺損骨塊的面積b，則肩胛盂的骨缺損值。值得注意的是Sugaya等[34]一開始提出的測量方案是測量缺損骨塊的面積，但是有不少病人缺損骨塊吸收變小，還有部分病人缺損骨塊消失只剩下磨損的肩胛盂缺損前緣，如果仍按原方案測量會使計算值偏小，不能反映真實缺損情況。由于完整的肩胛盂中下部分近似正圓，所以后續(xù)有學(xué)者對面積法進行了改進，測量的缺損面積b改為肩胛盂缺損緣前方與最擬合圓構(gòu)成的空缺部分面積，然后再與最擬合圓面積對比求出骨缺損值[15，35]（圖2，i）。改進的面積法更契合實際的骨缺損情況，也在臨床上使用更為廣泛。

圖2 肩胛盂骨缺損的常見面積測量方案

1.2.2 雙側(cè)面積測量法

該方法最先由Baudi等[36]提出，他們?yōu)榱思o(jì)念意大利哲學(xué)家Pico della Mirandola，把這個方法也稱為“Pico法（Pico method）”[37]（圖2，ii）。與單側(cè)面積測量法不同，Pico法默認雙側(cè)肩胛盂外形一致，可以使用健側(cè)肩胛盂的數(shù)據(jù)對患側(cè)肩胛盂進行分析。Pico法先在CT上構(gòu)建健側(cè)肩胛盂正面位，在盂下方根據(jù)盂的輪廓畫出最擬合圓，再在患側(cè)肩胛盂正面位上畫出同樣大小的最擬合圓，根據(jù)殘余肩胛盂輪廓調(diào)整最擬合圓位置，軟件計算肩胛盂缺損前方與最擬合圓的空缺面積b和最擬合圓的面積A，患側(cè)肩胛盂的骨缺損值100%[16，37]。由于健側(cè)肩胛盂保留了完整的3點鐘至9點鐘下方盂輪廓，比較容易畫出最擬合圓，減少了根據(jù)患側(cè)盂直接畫最擬合圓的定位困難，所以Pico法在測量結(jié)果上比單側(cè)面積法更為穩(wěn)定[38]。但Pico法也有一定的缺陷，比如它需要雙側(cè)肩胛盂CT數(shù)據(jù)，會有增加病人輻射劑量的風(fēng)險；要求對側(cè)肩胛盂完好，不適用于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者。

1.3 立體測量方案

立體測量方案不單關(guān)注缺損骨塊的寬度、長度，還關(guān)注骨塊深度、肩胛盂凹陷度等立體指標(biāo)，需要使用更專業(yè)的軟件進行術(shù)前評估，意在更真實地反映肩胛盂的骨缺損情況，但這些方案應(yīng)用起來也比線性測量方案和面積測量方案更為復(fù)雜。

1.3.1 三維重建缺損肩胛盂

Diederichs等[39]使用CT分別三維重建健側(cè)及患側(cè)肩胛盂，把健側(cè)肩胛盂通過軟件垂直鏡面投射為對側(cè)肩胛盂形態(tài)，然后把患側(cè)肩胛盂和變換過來的完整肩胛盂重疊，完整肩胛盂比患側(cè)肩胛盂多出的骨性部分即為“缺損”的肩胛盂骨塊，后續(xù)可以使用軟件進一步提取這個缺損的骨塊進行骨塊寬度、長度、深度及體積的測量。這個三維重建缺損肩胛盂的方法可以較為完整地獲得實際缺損骨塊的立體結(jié)構(gòu)，這些立體結(jié)構(gòu)理論上可以使用3D打印制造出對應(yīng)的骨缺損模型，對于需要進行骨性固定手術(shù)的患者術(shù)前骨塊移植方案的設(shè)計有一定幫助。但是Diederichs等[39]僅介紹了如何重建缺損骨塊的方法，并沒有說明如何根據(jù)獲得的立體骨塊來指導(dǎo)臨床術(shù)式選擇，相關(guān)的應(yīng)用指標(biāo)還需進一步發(fā)掘。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)骨性穩(wěn)定率

Moroder等[40]通過對比非創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者、創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)患者和正常人的肩胛盂，發(fā)現(xiàn)非創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者和創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)患者都存在肩胛盂凹形腔深度的丟失，且非創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者丟失程度更多，他們認為肩胛盂的穩(wěn)定性與盂凹形腔深度有密切關(guān)系，并提出了肩關(guān)節(jié)骨性穩(wěn)定率（bony shoulder stability ratio，BSSR）概念（圖3）。BSSR是個生物力學(xué)指標(biāo)，由于盂肱關(guān)節(jié)是個球窩關(guān)節(jié)，假設(shè)垂直于關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定壓力為C，平行于關(guān)節(jié)面的移位力為T，則BSSR=T/C在CT上可以測量肩胛盂凹形腔半徑r及盂的凹形腔深度d，根據(jù)幾何關(guān)系可以推出通過公式可見肩胛盂的穩(wěn)定性和盂凹面半徑及深度都有密切關(guān)系。Moroder等[42]后續(xù)結(jié)合有限元軟件對肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的病人進行分析，提出二維層面測量肩胛盂的缺損寬度或面積并不能完全反映肩胛盂的骨缺損程度，肩胛盂更深的個體擁有更穩(wěn)定的BSSR，但發(fā)生同樣寬度的肩胛盂骨缺損時他們比肩胛盂淺的病人丟失深度更多，BSSR下降幅度更大，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更差，此時用同一個閾值決定不同肩胛盂深度的病人的手術(shù)方式可能會影響手術(shù)的固定效果。BSSR對目前廣泛使用的線性法、面積法及后文的軌跡法都有一定程度的沖擊，肩胛盂凹形腔深度等立體指標(biāo)值得后續(xù)進一步研究，如何簡便地利用這個概念指導(dǎo)臨床也需要進一步探索[43，44]。

圖3 肩關(guān)節(jié)骨性穩(wěn)定率（BSSR）的測量

2 肱骨頭骨缺損的測量

肩關(guān)節(jié)前脫位除了有肩胛盂Bankart損傷外常伴有肱骨頭的Hill-Sachs損傷，在復(fù)發(fā)性前脫位中Hill-Sachs損傷的發(fā)生率高達87%[45]，但是肱骨頭后方骨缺損的測量方案卻不如肩胛盂骨缺損測量方案那么豐富，相關(guān)指標(biāo)的臨床應(yīng)用價值也比較有限，需要進一步的研究及改善。

2.1 Hill-Sachs損傷的基本形態(tài)學(xué)指標(biāo)

這些指標(biāo)包括Hill-Sachs損傷的寬度、長度、深度、體積及方向。一般在三維CT重建肱骨頭后直接測量，骨缺損的最長橫軸及最長縱軸即為Hill-Sachs損傷的寬度及長度[46]（圖4，i）。Hill-Sachs損傷的深度需要使用肱骨頭面積最大的橫斷面，以肱骨頭關(guān)節(jié)面外輪廓為準(zhǔn)畫圓，圓的直徑上由圓周至骨缺損基底部的最長線段即為Hill-Sachs損傷的深度[47]（圖4，ii）。Hill-Sachs損傷的長度、寬度、深度相乘即為骨缺損的體積[48]。其中長度、寬度、深度可以表示為測量出來的具體數(shù)值，也可以除以肱骨頭直徑表示為百分比，以減少個體差異[49]。Hill-Sachs的方向可以使用Hill-Sachs角（Hill-Sachs angle）表示（圖4，iii），具體為三維CT上以Hill-Sachs損傷最深的溝壑處做直線，與肱骨縱軸相交的夾角即為Hill-Sachs角[47]。Cho等[47]通過三維CT發(fā)現(xiàn)咬合Hill-Sachs損傷組的基本形態(tài)學(xué)指標(biāo)要比非咬合Hill-Sachs損傷組數(shù)值更高，有統(tǒng)計學(xué)差異，但是他們沒有給出具體的閾值或范圍以確定Hill-Sachs是否咬合，也就無法根據(jù)這些指標(biāo)直接指導(dǎo)臨床術(shù)式的選擇。

圖4 Hill-Sachs損傷肱骨頭骨缺損的常見測量方案

2.2 改良肱二頭肌角

Saito等[50]曾提出可以根據(jù)肱二頭肌溝對Hill-Sachs損傷進行定位，Cho等[47]基于這個原理在肱骨頭橫斷面CT上分別連接圓心與肱二頭肌溝、Hill-Sachs損傷中點，測量兩線夾角，稱為肱二頭肌角（biceps angle），發(fā)現(xiàn)咬合Hill-Sachs損傷組和非咬合Hill-Sachs損傷組肱二頭肌角并沒有統(tǒng)計學(xué)差異。但是后續(xù)Gyftopoulos等[51]對該夾角進行了改良，在肱骨頭橫斷面上連接圓心至Hill-Sachs損傷最內(nèi)側(cè)緣，其與圓心至肱二頭肌溝連線形成的夾角即為改良肱二頭肌角（modified biceps angle）（圖4，iv）。Gyftopoulos等[52]發(fā)現(xiàn)咬合組比非咬合組的改良肱二頭肌角更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并提出可以選擇改良肱二頭肌角149°做為判斷是否咬合的閾值，大于該角度則更容易咬合，其特異度和靈敏度分別為67%和70%。改良的肱二頭肌角測量比較簡便，實用性強，但可能由于沒有合并評估肩胛盂骨缺損的程度，它的特異度和靈敏度還不夠完美，在閾值附近有較大的咬合與非咬合重疊區(qū)域。

2.3 完整前關(guān)節(jié)角

Burns等[53]認為肱二頭肌溝的形態(tài)及解剖位置存在個體差異，利用肱二頭肌溝定位會影響Hill-Sachs損傷的測量，他們認為肱骨頭關(guān)節(jié)面前緣是一個更為可靠的解剖標(biāo)志，并提出完整前關(guān)節(jié)角（intact anterior articular angle，IAAA）的概念（圖4，v）。Burns等[53]在CT上選擇離肱骨頭關(guān)節(jié)面上緣和下緣等距離的橫斷面，在該軸位片上肱骨頭關(guān)節(jié)面最前緣、Hill-Sachs損傷最內(nèi)側(cè)緣與圓心連線構(gòu)成的夾角即為完整前關(guān)節(jié)角，他們再利用直徑法測量肩胛盂的骨缺損比例，得出完整前關(guān)節(jié)角合并肩胛盂骨缺損的肩關(guān)節(jié)咬合概率圖，在完整前關(guān)節(jié)角與肩胛盂骨缺損比例小于一定閾值時肩關(guān)節(jié)咬合的概率小于5%，這種情況下軟組織修復(fù)手術(shù)也能獲得穩(wěn)定的效果。Burns的方法在低于閾值的骨缺損中有較好的臨床指導(dǎo)意義，但是需要同時測量肱骨頭和肩胛盂的骨缺損，其閾值是根據(jù)肱骨頭和肩胛盂骨缺損值動態(tài)調(diào)整的，當(dāng)其中一處骨缺損大于閾值而另一處骨缺損小于閾值時則無法判斷是否會發(fā)生咬合，仍需要使用其他方法來評估。所以Burns等也認為這種方法最適合用于肩關(guān)節(jié)是否咬合的初步篩查[53]。

3 肩胛盂和肱骨頭骨缺損的同時測量

肩關(guān)節(jié)前脫位實際上是肩胛盂和肱骨頭正常的解剖位置發(fā)生改變，原有的球窩關(guān)系無法維持的結(jié)果，涉及到肩胛盂和肱骨頭兩個骨性結(jié)構(gòu)，對脫位的預(yù)測和骨缺損的評估理論上也應(yīng)同時包括肩胛盂和肱骨頭兩方面，所以目前還有一些同時測量肩胛盂和肱骨頭骨缺損的方案。

3.1 肩胛盂軌跡理論

該理論源自于早期的肩關(guān)節(jié)咬合理論，是在肩胛盂骨缺損評估基礎(chǔ)上對Hill-Sachs損傷的二次評估。Burkhart等[6]在早期提出，如果肩關(guān)節(jié)處于功能位（約外展90°、外旋90°位）時鏡下可見Hill-Sachs損傷長軸與肩胛盂前緣平行，則認為Hill-Sachs損傷可以與肩胛盂咬合（engaging Hill-Sachs lesions），反之則為非咬合損傷（non-engaging Hill-Sachs lesions）。咬合型Hill-Sachs損傷行單純軟組織Bankart修復(fù)術(shù)有很高的復(fù)發(fā)率，需行Remplissage修復(fù)術(shù)等處理[54]。但是該方法是在鏡下評估骨缺損，在麻醉狀態(tài)下肩關(guān)節(jié)的韌帶及關(guān)節(jié)囊更為松弛，如在修復(fù)前評估可能出現(xiàn)假陽性，造成過度修復(fù)；如在軟組織修復(fù)后評估則易破壞剛修復(fù)的結(jié)構(gòu)，增加手術(shù)的失敗率[55]。為了解決上述的問題，Yamamoto等[56]測量了肱骨頭在肩胛盂的運動軌跡，Giacomo等[55]在此基礎(chǔ)上提出了可以在術(shù)前三維CT或術(shù)中肩關(guān)節(jié)鏡評估雙側(cè)骨缺損的肩胛盂軌跡理論（圖5）。根據(jù)肩胛盂軌跡理論，肱骨頭上盂肱關(guān)節(jié)接觸面的最內(nèi)側(cè)點到肱骨頭肩袖附著點內(nèi)側(cè)緣的距離約等于肩胛盂下方圓直徑D的83%，該距離就是完整的肩胛盂軌跡長度（glenoid track，GT）。當(dāng)肩胛盂有寬度為d的骨缺損時，實際肩胛盂軌跡長度為GT=0.83Dd。Hill-Sachs間隙（Hill-Sachs interval，HSI）為肱骨頭后方肩袖附著點內(nèi)側(cè)緣到Hill-Sachs損傷的前內(nèi)側(cè)緣的距離，也等于Hill-Sachs的寬度加上肩袖附著點內(nèi)側(cè)緣與Hill-Sachs損傷外側(cè)緣骨橋的距離。如果GT＞HSI，則認為Hill-Sachs損傷在軌（on-track Hill-Sachs lesions）；如果GT＜HSI，則認為Hill-Sachs損傷不在軌（off-track Hill-Sachs lesions）[55]。肩胛盂軌跡法再配合常規(guī)肩胛盂骨缺損的測量（直徑法、面積法等），是制定肩胛盂是否行Latarjet修復(fù)術(shù)、肱骨頭是否行Remplissage修復(fù)術(shù)等手術(shù)方案的重要參考指標(biāo)[57]。此測量方案指標(biāo)較為簡單，也能夠較好反映盂肱關(guān)節(jié)的雙側(cè)骨缺損情況，正在被越來越多的外科醫(yī)師所接受[58，59]。值得注意的是，雖然方案中認為三維CT上測量的骨缺損值與鏡下測量結(jié)果等效，但是已有學(xué)者提出鏡下與三維CT測量結(jié)果存在不一致的現(xiàn)象，可能會對手術(shù)方案選擇產(chǎn)生影響[60]。

圖5 肩胛盂軌跡理論的數(shù)據(jù)測量

3.2 動態(tài)接觸面積比值

Weel等[61]把肩關(guān)節(jié)的三維CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Articulis軟件，模擬肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋及外旋動作，并在每一個動作改變1°時計算肱骨頭和肩胛盂的接觸面積，最后把所有接觸面積相加并除以肱骨頭的直徑，得到動態(tài)接觸面積比值（dynamic contact area ratio，DCAR）。他們發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的患者DCAR比正常肩關(guān)節(jié)DCAR要低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，尤其是行Latarjet手術(shù)的患者DCAR明顯下降[61]。該方法雖然較為真實地反映了盂肱關(guān)節(jié)活動及骨缺損情況，但是需要專門的軟件計算，作者也沒有完整地描述具體測量步驟，離臨床應(yīng)用還有一定距離，另外Weel等收集的病例數(shù)較少，很多肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的DCAR值與對照組DCAR值重疊，無法得到根據(jù)DCAR決定手術(shù)方式的閾值，需要進一步研究。

4 有關(guān)骨缺損測量的其他問題

在計算肩胛盂骨缺損程度時無論是線性測量方案還是面積測量方案都要求先建立肩胛盂的正面位再測量，臨床工作中常常是在三維CT上測量者自主建立肩胛盂的正面位，這就容易造成肩胛盂正面位帶有比較大的主觀性。Moroder等[18]發(fā)現(xiàn)如果在肩胛盂傾斜位置而不是正面位測量會使肩胛盂的骨缺損計算值偏小，會一定程度影響手術(shù)方式的選擇，由于肩胛盂處于正面位時投影面積最大，因此他們提出實際測量時可以通過反復(fù)測量肩胛盂的寬度和長度來調(diào)整肩胛盂位置，當(dāng)寬度、長度都獲得最大值時即為正面位所在位置。近期Zhang等[62]提出一個基于專業(yè)計算機軟件構(gòu)建肩胛盂正面位的客觀方法，他們把肩胛盂的三維CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件后提取肩胛盂的表面點構(gòu)建最擬合球，球面上做盂上結(jié)節(jié)和盂下結(jié)節(jié)連線，取連線中點為K并與球心O相連，線段OK即垂直于肩胛盂的正面位，通過算法調(diào)整線段OK所在軸垂直于屏幕即得肩胛盂的正面位。另外Launay等[63]也提出一個利用三維軟件直接測量肩胛盂立體凹形腔面積的方法，這種在立體層面測量的面積可以不受肩胛盂位置的影響。上述方法基本是在軟件內(nèi)通過算法實現(xiàn)，避免了主觀構(gòu)建的誤差，但是也因需要專門的軟件而有一定的應(yīng)用門檻。

值得注意的是，上文雖然提到了多種肩胛盂骨缺損的測量方法，但是由于測量原理不同，并不意味著這些方法的結(jié)果可以等價或簡單互換。比如最常使用的直徑法和面積法，有學(xué)者指出使用直徑法計算出來的結(jié)果相當(dāng)于矩形的缺損面積，而實際的骨缺損為下方圓的一部分，在直徑法計算值為10%～30%時實際圓缺損面積要偏小5%左右[64]。使用肩胛盂縱軸、深度及肩胛盂軌跡法計算的骨缺損值也存在同樣的問題。這種因為測量方案的差異而造成的結(jié)果不等價會給臨床術(shù)式的選擇和療效的評估造成一定困難[7]。一般認為肩胛盂骨缺損大于20%～25%就需要行骨性固定手術(shù)[57，65-67]，但是這個閾值（critical size）并沒有強調(diào)是使用何種測量方案計算出的結(jié)果，而且近幾年不斷有學(xué)者根據(jù)不同測量方法提出更小的閾值[59，68-70]，給統(tǒng)一骨缺損測量方案和療效評估帶來更大的挑戰(zhàn)。在后續(xù)的研究中有必要進一步完善各個測量方案的關(guān)鍵閾值及方案之間的互換辦法。為了便于臨床研究的匯總分析，Gottschalk等[71]還建議后期的臨床研究盡量包含基于三維CT的直徑法、Pico法和Hill-Sachs損傷相關(guān)的測量結(jié)果。

5 總結(jié)

隨著對肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)發(fā)病機理認識的加深和CT三維成像及后續(xù)軟件處理的不斷發(fā)展，肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)的骨缺損測量已從最初的簡單形態(tài)學(xué)描述發(fā)展為線性測量方案、面積測量方案、立體測量方案和半動態(tài)測量方案并存的局面。各個方案均有其理論依據(jù)，也有應(yīng)用的局限性，每個方案的臨床指導(dǎo)閾值也有所不同。規(guī)范目前已有的骨缺損測量方案，尋找更為契合肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)發(fā)病機理的測量方案，并盡量簡化測量步驟以便臨床應(yīng)用，仍然是今后肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)研究的重要主題。