關節(jié)鏡手術治療頑固性網(wǎng)球肘中縫合錨釘置入位置與臨床功能相關性研究

孫鉑林 李尚哲 李旭 楊珖 張海龍 魯誼

北京積水潭醫(yī)院運動醫(yī)學科（北京 100035）

頑固性網(wǎng)球肘，即肱骨外上髁炎，是以橈側(cè)腕短伸?。╡xtensor carpi radialis brevis，ECRB）肌腱退行性改變?yōu)橹鞯某Ｒ娂膊?，其主要的損傷位置在ECRB的肱骨側(cè)附著點。對于保守治療后癥狀未明顯改善，或?qū)Ω纳菩Ч粷M意者，可選擇手術治療[1-3]。目前常用的手術治療方法包括ECRB起點切除、部分肱骨外上髁去除、環(huán)狀韌帶部分切除、局部神經(jīng)滅活、神經(jīng)減壓、肌腱延長等[4-5]。Nirschl等1979年報道88例頑固性網(wǎng)球肘患者接受切開手術治療后，85%癥狀完全緩解，12%癥狀部分緩解，僅3%無明顯改善；33例網(wǎng)球運動員中有90%重返賽場[6]。Rosenberg和Henderson等報道，治療頑固性網(wǎng)球肘術中清除病變組織后重新縫合肌腱，19例患者中18例疼痛明顯緩解，術后恢復良好[7]。可見對損傷肌腱清創(chuàng)后的處理直接影響到患者的術后恢復效果。

近些年來，關節(jié)鏡技術日益發(fā)展，現(xiàn)在經(jīng)關節(jié)鏡治療頑固性網(wǎng)球肘技術也已逐漸普及[8-10]，其主要操作包括以刨刀或射頻消融刀頭去除肘關節(jié)外側(cè)關節(jié)囊，顯露ECRB在肱骨外上髁的附著點，徹底松解ECRB并進行清創(chuàng)，隨后使用縫合錨釘對損傷ECRB一期縫合修復，可明顯改善頑固性網(wǎng)球肘患者的術后功能恢復效果[11-12]。但由于ECRB的肱骨側(cè)附著點位于肱骨外上髁的骨嵴處，該部位僅可通過切開手術暴露觀察，受到關節(jié)鏡通路位置的限制，常規(guī)關節(jié)鏡手術操作中難以在鏡下全程監(jiān)視，完全依靠手術者的個人經(jīng)驗操作，因此存在縫合錨釘置入位置不佳的可能。且縫合錨釘一旦進入骨質(zhì)，很難進一步調(diào)整位置。但到目前為止，由于缺乏相關研究，尚不明確此種情況是否會影響頑固性網(wǎng)球肘患者的術后功能恢復。

本研究對關節(jié)鏡下治療頑固性網(wǎng)球肘患者手術中縫合錨釘?shù)闹萌胛恢眉笆中g前后各功能指標進行綜合評估，旨在通過對比分析，評估縫合錨釘位置是否對此類患者術后功能恢復存在影響，從而為臨床手術操作提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，2014年6月至2021年12月，我科室收治的頑固性網(wǎng)球肘患者，經(jīng)臨床確診后行關節(jié)鏡下手術治療，鏡下確認ECRB存在不同程度的損傷。

頑固性網(wǎng)球肘的診斷標準：慢性肘關節(jié)外側(cè)疼痛病史，ECRB起點觸壓痛，被動旋前牽拉試驗及抗阻伸腕試驗陽性。入院前均進行6個月以上保守治療，包括休息、物理治療、口服非甾體類抗炎藥物、支具固定等治療后癥狀無改善或患者對癥狀改善效果不滿意。所有患者在入院前3個月內(nèi)均未行包括局部注射在內(nèi)的有創(chuàng)治療。體格檢查包括肘關節(jié)外側(cè)局部觸壓痛、抗阻伸腕試驗陽性、被動旋前牽拉試驗陽性。術前磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示外側(cè)肌腱不同程度損傷（肌腱退變，異常信號占據(jù)肌腱50%以上；肌腱部分撕裂；肌腱全層撕裂）[13-16]。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

（1）年齡18～60歲；（2）術前診斷為頑固性網(wǎng)球肘，鏡下確診ECRB損傷；（3）經(jīng)過6個月及以上保守治療無效或?qū)Ο熜Р粷M意。

1.2.2 排除標準

（1）年齡＜18歲或者＞60歲；（2）3個月內(nèi)有肘關節(jié)注射治療史；（3）術前體檢發(fā)現(xiàn)肘關節(jié)后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定及內(nèi)翻不穩(wěn)定；（4）肘關節(jié)活動受限；（5）肘關節(jié)骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、肱骨內(nèi)上髁炎；（6）肘關節(jié)既往外傷或手術史。

1.3 手術方式

所有手術均由同一組醫(yī)生完成?；颊呷閭?cè)臥位，上肢上止血帶。常規(guī)消毒鋪巾，首先建立后方軟點入路（位于尺骨鷹嘴尖、橈骨頭與肱骨外上髁圍成三角形的中點）及后外側(cè)輔助入路（軟點入路的橈側(cè)2 cm，平行于肱橈關節(jié)處）。鏡頭自軟點入路進入肱橈關節(jié)后方進行觀察，如關節(jié)內(nèi)存在滑膜增生，則通過后外側(cè)輔助入路以刨刀進行滑膜清理。進一步建立肘關節(jié)近端前內(nèi)側(cè)入路（肱骨內(nèi)上髁前方2 cm，近端1.5 cm）與前外側(cè)入路（肱骨外上髁前方、近端1 cm）。鏡頭自近端前內(nèi)側(cè)入路進入，判斷外側(cè)ECRB的損傷情況。使用刨刀對肌腱進行初步清創(chuàng)后以射頻消融刀頭將損傷肌腱位于肱骨外上髁的起點進行松解。然后通過徒手沿肱骨外上髁骨嵴經(jīng)皮打入一枚直徑3.5 mm雙線錨釘。建立經(jīng)此入路使用過線裝置將錨釘?shù)奈簿€穿過遠端正常肌腱后引出體外，重復同樣操作使得錨釘尾線以Mason-Allen方式分布于肌腱上，最后將縫線經(jīng)過皮下打結(jié)縫合修復肌腱（圖1）。

圖1 關節(jié)鏡下橈側(cè)腕短伸肌肌腱縫合步驟

1.4 術后康復

患者術后長臂石膏屈肘30°中立位固定。1周后拆除石膏，佩戴網(wǎng)球肘拮抗支具。期間開始肘關節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動，但避免握拳、抬腕及伸肘等主動活動。術后3周早期疼痛消失、活動度恢復后開始牽拉訓練，術后6周拆除支具，在無痛的前提下逐步開始主動肌力訓練。3個月后逐步恢復日常生活活動。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床觀察指標

所有患者術前及術后3周、6個月隨訪時均以多種肘關節(jié)功能評分以及網(wǎng)球肘評分系統(tǒng)、肘關節(jié)活動范圍綜合評價肘關節(jié)功能，以疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）疼痛評分評價疼痛程度。

1.5.1.1 疼痛視覺模擬評分

使用一條標有10個刻度長約10 cm的游動標尺，兩端分別為0分端和10分端，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。測試時患者將游標放在當時最能代表疼痛程度的部位，醫(yī)生根據(jù)患者標出的位置評出分數(shù)。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[17]。

1.5.1.2 梅奧肘關節(jié)功能評分（Mayo elbow performance score，MEPS）

該評分系統(tǒng)由美國梅奧診所提出，由四部分組成，滿分100分。其中疼痛占45分，患者無疼痛為45分，輕微疼痛30分，重度疼痛15分，嚴重疼痛0分，其輕中重程度根據(jù)VAS確定；肘關節(jié)伸屈活動范圍占20分，超過100°為20分，50°～100°為15分，小于50°為5分；穩(wěn)定性占10分，穩(wěn)定為10分，小于10°的內(nèi)外翻松弛為中度穩(wěn)定5分，超過此角度為不穩(wěn)定0分；日常生活功能占25分，包括梳頭、進餐、個人衛(wèi)生、穿衣、系鞋帶5項，每一項可以完成得5分，以此累計[18]。

1.5.1.3 上肢功能評定表（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）

該評分應用于標準化的上肢功能評估，包括三個部分：核心部分用于評估上肢功能和癥狀，第二、三部分評估患者活動、工作能力。每項指標各對應5個等級的分值，即毫無困難（1分）、有點困難（2分）、中等困難但能做到（3分）、非常困難（4分）、無法做到（5分）。DASH值的計算方法是將30項指標的得分相加，然后按以下公式計算：DASH值=（30項指標得分總和-30）／1.20，使原始得分轉(zhuǎn)化為0～100分，其中0分代表上肢功能正常，100分代表上肢功能極度受限[19]。

1.5.2 影像學評估

術后即刻三維CT評估縫合錨釘位置?？紤]臨床上難以對每一例患者拍攝完全一致的肘關節(jié)正側(cè)位平片，本研究在術后即刻對患者進行三維CT掃描（掃描間距1 mm，像素512×512）。采集數(shù)據(jù)以STL格式輸入MIMICS軟件后進行三維重建。通過立體旋轉(zhuǎn)確認標準冠狀位與矢狀位的角度，選擇標準冠狀位層面中內(nèi)外髁最寬層面測量錨釘置入方向與通髁線的夾角，選擇標準矢狀位層面中雙側(cè)骨皮質(zhì)最厚層面以肱骨外上髁骨嵴中點為圓心，5 mm為半徑畫圓。按照縫合錨釘?shù)奈恢脤⑺谢颊叻譃閮山M：錨釘位置良好組（圖2）為冠狀位上錨釘角度與肘關節(jié)旋轉(zhuǎn)軸成角在30°及偏差5°以內(nèi)，并且矢狀位上位于外上髁骨嵴頂點或偏差5 mm以內(nèi)，其他情況進入錨釘位置不佳組（圖3）。

圖2 錨釘位置良好組CT冠狀位和矢狀位圖像

圖3 錨釘位置不佳組CT冠狀位和矢狀位圖像

1.6 統(tǒng)計分析

應用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，兩組患者一般情況和術前、術后3周、術后6個月的DASH、MEPS、VAS評分比較，分類變量采用卡方檢驗或Fisher檢驗，連續(xù)變量組間差異采用Shapiro-Wilk檢驗，同一組不同時間差異采用Wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。兩名影像科專業(yè)醫(yī)生獨立評估錨釘位置，每名醫(yī)生進行2次測量，間隔2周。觀察者內(nèi)和觀察者間一致性評價使用組內(nèi)相關系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）進行評價，ICC＞0.90被認為是優(yōu)秀；0.80＜ICC＜0.90被認為是良好；ICC＜0.80被認為是較差。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

所有42例患者均于術前、術后3周和術后6個月進行隨訪，無一例失訪。年齡為46.5±7.9歲（34～60歲）；男性28例（66.7%），女性14例（33.3%）；患側(cè)右側(cè)26例（61.9%），左側(cè)16例（38.1%）；患側(cè)為主力側(cè)28例（66.7%），非主力側(cè)14例（33.3%）；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為23.9±3 kg/m2（19.7～29.1 kg/m2）；工作性質(zhì)日常工作34例（81%），重體力勞動者8例（19%）；癥狀持續(xù)時間為15.7±10.6個月（6～36個月）。術前MRI顯示外側(cè)肌腱不同程度損傷（圖4，A：肌腱退變，異常信號占據(jù)肌腱的50%以上；B：肌腱部分撕裂；C：肌腱全層撕裂）[13-16]。退變6例（14.3%），部分撕裂20例（47.6%），全層撕裂16例（38.1%）。術前體格檢查包括肘關節(jié)外側(cè)局部壓痛、抗阻伸腕試驗、被動旋前牽拉試驗陽性。所有患者術后恢復良好，無一例出現(xiàn)肘關節(jié)活動受限、傷口感染、異位骨化等并發(fā)癥。

圖4 肌腱損傷情況

2.2 臨床治療效果

與術前相比，患者術后3周隨訪時VAS評分明顯下降（P=0.002），MEPS評分、DASH評分無明顯改善（P=0.273，P=0.366）。與術后3周相比，患者術后6個月隨訪時VAS評分、MEPS評分、DASH評分均有顯著改善（P＜0.001）。見表1。

表1 臨床治療效果評價

2.3 分組比較結(jié)果

根據(jù)術后即刻三維CT評估縫合錨釘位置，將所有患者分為兩組：錨釘位置良好組（n=24）和錨釘位置不佳組（n=18）。兩組患者一般情況進行比較，各分類指標均無顯著性差異（P＞0.05）（表2）。兩組患者術前和術后3周隨訪VAS評分、MEPS評分、DASH評分均無顯著性差異（P＞0.05）。術后6個月隨訪，VAS評分、MEPS評分錨釘位置良好組優(yōu)于錨釘位置不佳組（P=0.027，P=0.007），DASH評分兩組無顯著性差異（P=0.092）（表3）。觀察者內(nèi)和觀察者間一致性評價，ICC分別為0.89和0.84，結(jié)果具有良好一致性。

表2 分組患者一般情況

表3 分組比較結(jié)果評價

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)頑固性網(wǎng)球肘的關節(jié)鏡下橈側(cè)腕短伸肌清創(chuàng)縫合術效果良好；術后3周時，縫合錨釘位置良好組和位置不佳組的臨床效果相當，術后6個月時，縫合錨釘位置良好組臨床效果優(yōu)于位置不佳組，可見錨釘位置會對患者功能預后產(chǎn)生影響。

頑固性網(wǎng)球肘由于保守治療不佳，大多需要手術治療，目前的治療方案較多[20-24]。Nirschl和Petrone等的研究首次描述了切除ECRB肌腱起點的病變組織，術后85.2%的患者完全恢復活動[6]。Dunn等報道了83名頑固性網(wǎng)球肘患者接受開放手術治療，術后84%的功能評分良好或優(yōu)異。相較于開放手術治療頑固性網(wǎng)球肘，關節(jié)鏡下手術治療顯示出更明顯的優(yōu)勢[4]。Bake等的研究顯示頑固性網(wǎng)球肘經(jīng)關節(jié)鏡手術治療后95%的患者癥狀得到明顯改善，握力恢復到對側(cè)的97%。術后平均2.2周即可恢復工作[5]。Li等的研究顯示在ECRB肌腱清創(chuàng)的基礎上對損傷ECRB通過縫合錨釘進行修復后在功能恢復上明顯優(yōu)于單純ECRB肌腱清創(chuàng)患者[12]。本研究顯示，頑固性網(wǎng)球肘的關節(jié)鏡下橈側(cè)腕短伸肌清創(chuàng)縫合術后恢復良好，VAS評分、MEPS評分、DASH評分均較術前明顯改善（P＜0.05）。此外，本研究中未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷的相關并發(fā)癥。因此本研究與既往研究相符，再次證實關節(jié)鏡下縫合損傷肌腱對于此類患者的恢復具有明顯的臨床意義。

但是本研究也發(fā)現(xiàn)，與切開手術不同，關節(jié)鏡下使用縫合錨釘進行ECRB修復，由于技術手段的限制，鏡下并不能清晰顯露ECRB肌腱附著位置。雖然可以通過術中透視加以監(jiān)視，但具體在臨床實施中，一旦錨釘置入骨質(zhì)，再進行位置調(diào)整則異常困難。因此在操作上更為困難，更加依賴于術者的主觀經(jīng)驗，容易導致錨定位置偏離理想位置。本研究按照ECRB在肱骨起點的解剖位置進行三維立體評估，將42例患者分為兩組，結(jié)果顯示錨定位置不佳組有18例，占到本組患者的42.86%，由此證實術者的主觀經(jīng)驗并不完全可靠。

此外，本研究中錨釘位置良好組與位置不佳組術后3周隨訪，各評分無顯著性差異。在術后6個月隨訪時，錨釘位置良好組功能恢復更好。這可能是由于術后早期的保護及逐步開始康復訓練，主動的肌力訓練尚未開始，僅在術后1周拆除石膏后允許患者在拮抗支具保護且無痛的前提下進行一定的活動，因此可能的原因是兩組間差異性未完全顯示。到術后6個月，大多數(shù)患者已完全恢復正?；顒?，雖然兩組均較術前明顯恢復，但組間相比仍顯示出一定的差異性，由此推測，置入錨釘?shù)奈恢脮颊咝g后功能恢復產(chǎn)生一定影響，錨釘位置良好的患者術后功能恢復更好。

本研究存在一定的局限性。第一是回顧性分析，不可避免地會存在系統(tǒng)誤差；第二是病例數(shù)量較少，可能會因為統(tǒng)計學誤差影響結(jié)論；第三，研究中并未對肌力進行統(tǒng)計分析（只是在多個功能評分中有所涉及；第四，經(jīng)CT評估錨釘?shù)奈恢煤蜋z查者的經(jīng)驗有關，也可能對本研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。最后，6個月隨訪時間尚短。

4 結(jié)論

頑固性網(wǎng)球肘的關節(jié)鏡下橈側(cè)腕短伸肌清創(chuàng)縫合術效果良好；縫合錨釘位置對患者術后功能恢復具有一定影響。