2021歐洲泌尿外科學(xué)會男性前尿道狹窄診治指南(治療部分)解讀

甘澍 李柏謀 何君偉 王樹聲

2021年，歐洲泌尿外科學(xué)會(EAU)首次發(fā)布了尿道狹窄診治指南，全面概述了不同性別病人尿道狹窄的診斷及治療。尿道狹窄最常見于前尿道(92.2%)，尤其是球部尿道(46.9%)[1]。男性前尿道狹窄是指尿道黏膜及周圍海綿體組織纖維化、瘢痕化過程導(dǎo)致前尿道出現(xiàn)狹窄節(jié)段[2]。在兒童中，27.8%～48%的尿道狹窄與醫(yī)源性原因相關(guān)，34%～72%與外部創(chuàng)傷有關(guān)，先天性占比13%，炎癥占4%，感染后狹窄比例為1%[3]。輕度狹窄和重度狹窄的定義存在爭議，通常認(rèn)為尿道板<3 mm被認(rèn)為是重度狹窄[4]。對于膀胱功能正常的病人，只有尿道腔直徑<10 Fr時尿流率才會減少[5]。EAU尿道狹窄診治指南小組按照尿道腔直徑對尿道狹窄程度進行了分類，見表1。本文對EAU 2021年尿道狹窄診治指南中男性前尿道狹窄治療部分進行解讀。

一、保守治療

男性尿道狹窄的保守治療方案包括觀察等待和恥骨上膀胱造口術(shù)。對于無癥狀的尿道狹窄可予觀察等待。Purohit等[5]對42例≥16 Fr的亞臨床、偶發(fā)性狹窄病人進行了觀察和反復(fù)膀胱鏡評估，中位隨訪23個月后，僅有5例(12%)狹窄發(fā)展為輕度狹窄(11～15 Fr)，所有病人均沒有出現(xiàn)癥狀及需要手術(shù)治療。盡管沒有證據(jù)闡明這些疾病的長期演變過程，但對于≥16 Fr且無癥狀的尿道狹窄病人可以觀察等待。

放療引起的尿道狹窄治療較為棘手，因為尿道重建后的無狹窄率低于未經(jīng)放療的病人[6]。伴發(fā)壓力性尿失禁(SUI)的病人更加傾向于選擇保留恥骨上膀胱造口術(shù)，因為61%的病人在造口后SUI癥狀會得到改善。對于放射性球膜部尿道狹窄和(或)效果不佳的病人可考慮長期恥骨上膀胱造口[7]。

二、內(nèi)鏡下腔內(nèi)治療

1.直視下尿道內(nèi)切開術(shù)：在臨床中，直視下尿道內(nèi)切開術(shù)(DVIU)通常作為尿道狹窄的一線治療方法。根據(jù)手術(shù)器械的不同，尿道內(nèi)切開術(shù)分為冷刀和熱刀兩種，熱刀器械包括常見的激光及等離子(雙極)電刀。(1)冷刀直視下尿道內(nèi)切開術(shù)：目前對于哪些尿道狹窄更適合直視下尿道內(nèi)切開術(shù)仍無統(tǒng)一定論。唯一的一項高水平的證據(jù)研究中，Jw等[8]將210例尿道不同部位的類似的非閉塞性狹窄病人隨機分為尿道擴張組和局部麻醉下DVIU組。該研究表明，尿道擴張與DVIU同樣有效，但隨著狹窄長度的增加，兩種手術(shù)方式的效果都會降低。另一項回顧性隊列研究顯示，DVIU和尿道成形術(shù)的通暢率分別為53%和80%。但由于沒有進行統(tǒng)計分析，也沒有關(guān)于狹窄長度的信息，不適合直接比較[9]。進行DVIU的適應(yīng)證取決于各種狹窄特征，這些狹窄特征是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。狹窄長度、狹窄厚度(直徑)、狹窄數(shù)量、狹窄病因、狹窄部位、年齡、肥胖是可能和DVIU相關(guān)的影響因素。有幾個研究報道球部狹窄的術(shù)后通暢率優(yōu)于陰莖部狹窄或陰莖部球部交界處狹窄，而狹窄長度被認(rèn)為是復(fù)發(fā)的重要預(yù)測因素。對于球部尿道狹窄，Pansadoro等[10]發(fā)現(xiàn)狹窄長度<1 cm和>1 cm的球部術(shù)后通暢率分別為71%和18%(P<0.001)。Al-Taweel等[11]研究發(fā)現(xiàn)，狹窄長度>1 cm且術(shù)后通暢的病人均狹窄復(fù)發(fā)，而狹窄長度<1 cm的病人術(shù)后無狹窄率為27%(P<0.001)。Pal等[12]報告狹窄長度>1 cm的病人均出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。另一項前瞻性研究中，Jw等[8]報道狹窄長度每增加1 cm，復(fù)發(fā)風(fēng)險增加1.22倍。Redon等報道狹窄長度>1 cm的術(shù)后通暢率為25%，而狹窄長度≤1 cm通暢率為71%(P=0.006)。Barbagli等[13]報道，長度1～2 cm、2～3 cm和3～4 cm的狹窄5年通暢率分別為71%、51%和39%(P<0.000 01)。因此，基于以上評估的預(yù)測因素以及診療共識的進一步支持，EAU尿道狹窄診治指南總結(jié)：先前未經(jīng)治療的單發(fā)、狹窄長度短的(最大2 cm)球部狹窄病人可選擇冷刀直視下尿道內(nèi)切開術(shù)，而對于長段狹窄(>2 cm)，不要單獨使用DVIU或尿道擴張術(shù)。(2)熱刀直視下尿道內(nèi)切開術(shù)：可用于泌尿系統(tǒng)的激光器包括Neodymium:YAG，氬，鈥激光，磷酸氧鈦鉀(KTP)和Tm:YAG等已用于治療尿道狹窄。Jin等[14]對44個關(guān)于激光或冷刀DVIU的研究進行了薈萃分析。該結(jié)果顯示激光與冷刀DVIU的無狹窄率分別為74.9%(371/495)和68.5%(1874/2735)(P=0.004)，但由于文獻的異質(zhì)性以及沒有提供隨訪時間的細節(jié)，因此結(jié)果需要謹(jǐn)慎參考。特別是第一次DVIU，激光和冷刀DVIU的無狹窄率分別為58.6%和42.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于尿道球部，激光和冷刀DVIU的無狹窄率分別為52.9%和60%。Chen等[15]報道，與冷刀DVIU(22例)相比，激光治療1年后的通暢率(24例)更高(分別為88%和18%，P<0.05)。然而，2年后激光的優(yōu)勢將消失，5年后兩種技術(shù)的通暢率都很低：冷刀DVIU為9%，激光DVIU為12%(P>0.05)。Cecen等[16]進行了一項隨機對照試驗，比較了等離子雙極和冷刀DVIU(136例)的療效。他們報告9個月后等離子DVIU和冷刀尿道切開術(shù)的通暢率分別為86%和70%(P=0.025)。18個月時，等離子尿道切開術(shù)和冷刀尿道切開術(shù)的通暢率分別為63%和67%(P=0.643)?？偟膩碚f，現(xiàn)有的研究并不支持哪一種DVIU技術(shù)更為有效?？紤]到冷刀及熱刀的技術(shù)之間的并發(fā)癥發(fā)生率相似，不能推薦一種技術(shù)優(yōu)于另一種技術(shù)。

需要注意的是，不管是冷刀還是熱刀，尿道內(nèi)切開術(shù)都存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是陰莖部尿道直視下尿道內(nèi)切開術(shù)可引起陰莖海綿體靜脈滲漏，并有勃起功能障礙(ED)發(fā)生的危險。Tao等[14]對回顧性病例研究的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，激光和冷刀DVIU在尿失禁、尿外滲和尿路感染的發(fā)生率上沒有顯著差異。然而，與冷刀DVIU相比，激光治療的尿潴留和血尿更為頻繁。相反，Yenice等[17]研究表明，血尿僅在冷刀DVIU后出現(xiàn)，而在激光DVIU中并沒有出現(xiàn)血尿。Tao等[14]的系統(tǒng)回顧性文章報道5.3%的DVIU病人發(fā)生了ED，而Graversen等[18]報道，104例病人中有11例發(fā)生ED，這一風(fēng)險在陰莖部尿道狹窄中更高。因此，EAU尿道狹窄診治指南推薦避免在陰莖部尿道使用DVIU(強推薦)。

2.單純尿道擴張：尿道擴張可以在治療室使用局部浸潤麻醉下進行，方法簡便。擴張會使狹窄部位的尿道黏膜被拉伸，瘢痕被破壞，這與DVIU時狹窄處的切開不同。但兩種治療方法使用相同的原理來實現(xiàn)尿道的開放：狹窄部位的尿道黏膜破裂，其上皮的再生比傷口收縮發(fā)生得更快。目前沒有證據(jù)表明尿道擴張與DVIU哪個療效更佳。因此，單純尿道擴張的適應(yīng)證與DVIU相同。為了降低假道、自發(fā)性穿孔、尿道出血等并發(fā)癥的發(fā)生，可進行可視尿道擴張，而避免盲法擴張。

3.尿道擴張/直視下內(nèi)尿道切開術(shù)后治療策略：尿道擴張/直視下內(nèi)尿道切開術(shù)后的后續(xù)治療可以預(yù)防傷口收縮、提高無狹窄率及延長擴張術(shù)或DVIU后狹窄復(fù)發(fā)的時間，但后續(xù)治療的目的是為了穩(wěn)定狹窄結(jié)構(gòu)，而不是保持病人無狹窄狀態(tài)。(1)間歇性自家擴張(intermittent self-dilatation，ISD)：一項薈萃分析報告了六項隨機和準(zhǔn)隨機試驗，將ISD與非ISD進行比較，隨訪時間為8～24個月，接受ISD治療的病人狹窄復(fù)發(fā)率低于未接受ISD治療的病人[19]。但該綜述存在顯著的異質(zhì)性，納入研究的質(zhì)量非常低。Greenwell等[20]發(fā)現(xiàn)，13/31(42%)實施ISD的病人和47/95(49%)未實施ISD的病人需要進行后續(xù)干預(yù)。在需要后續(xù)干預(yù)的病人中，接受ISD治療的病人再次手術(shù)的次數(shù)低于未接受治療的病人。ISD常見的并發(fā)癥是尿道出血和泌尿道感染(UTI)/附睪炎。一項多中心前瞻性研究顯示，35%和26%的病人在導(dǎo)管插入中出現(xiàn)中、重度困難，分別有32%和17%的病人在進行ISD時出現(xiàn)中、重度疼痛，這對生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響[21]。低齡被認(rèn)為是生活質(zhì)量差的預(yù)測因素，近端狹窄部位(后尿道和球部)的病人生活質(zhì)量影響更嚴(yán)重。尿道內(nèi)皮質(zhì)類固醇作為導(dǎo)管潤滑劑可改善ISD結(jié)果，延長復(fù)發(fā)時間。2014年，一份系統(tǒng)綜述總結(jié)了三項前瞻性隨機對照試驗，比較了ISD和局部類固醇(曲安奈德)軟膏聯(lián)合運用與無局部類固醇軟膏使用的ISD，這三項研究包括67例接受局部類固醇治療和68例不接受類固醇治療的病人，隨訪時間12～36個月。類固醇組有15例復(fù)發(fā)(22.4%)，對照組有25例復(fù)發(fā)(36.7%)(OR:0.51，P=0.09)。類固醇組的復(fù)發(fā)時間比對照組更長[21]。Ergun等[22]評估了接受DVIU治療的病人的原發(fā)性短段(< 2 cm)球部(82%)或后尿道(18%)狹窄，病人隨機分配到ISD組(30例)和ISD +曲安奈德軟膏組(30例)，治療持續(xù)6周。24個月后狹窄復(fù)發(fā)率ISD組和ISD +曲安奈德組沒有顯著差異(分別為33.3%和30%)。Regmi等[23]發(fā)現(xiàn)，在接受ISD+曲安奈德治療的病人中狹窄復(fù)發(fā)率比僅接受ISD治療的病人低。在這項研究中，接受ISD單獨治療病人的平均復(fù)發(fā)時間為(7.4±4.5)個月，而接受ISD+曲安奈德治療病人的平均復(fù)發(fā)時間為(11.9±3)個月。因此，EAU推薦除ISD外，使用尿道內(nèi)皮質(zhì)類固醇來穩(wěn)定尿道狹窄。(2)病變內(nèi)注射：輔助性病變內(nèi)注射的基本原理是減少成纖維細胞增殖和過度的尿道瘢痕形成。目前應(yīng)用于尿道內(nèi)注射的藥物包括類固醇、絲裂霉素C(mitomycin C)和富含血小板的血漿(platelet rich plasma，PRP)等。與單用DVIU治療相比，DVIU后病變內(nèi)注射可能在短期內(nèi)提高無狹窄率，但這些經(jīng)驗有限，且這些藥物的使用是沒有被認(rèn)可的。因此，EAU尿道狹窄診治指南推薦不要在臨床試驗范圍之外使用病變內(nèi)注射。(3)尿道支架：尿道支架設(shè)計目的是預(yù)防尿道擴張或DVIU后的傷口收縮，尿道支架分為永久性或臨時性的(可移除，6～12個月后)。如果后續(xù)考慮行尿道成形術(shù)，則應(yīng)避免使用支架。尿道支架不是尿道狹窄的一線治療方法，但可考慮用于合并疾病的病人，如接受DVIU/擴張后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性狹窄，無法進行更復(fù)雜的尿道成形術(shù)或拒絕尿道成形術(shù)的病人。

三、開放手術(shù)治療男性前尿道狹窄：根據(jù)病變部位和病因選擇治療方案

1.陰莖部尿道狹窄：陰莖部尿道狹窄病人可選擇一期或分期尿道擴大成形術(shù)。文獻報道，一期尿道擴大成形術(shù)的無狹窄率分別為：背側(cè)口腔黏膜移植(oral mucosa graft，OMG)為70%～100%，陰莖皮瓣為67%～100%，腹側(cè)OMG為55%～92.6%，陰莖背側(cè)皮瓣為62%～78%；分期OMG陰莖尿道擴大成形術(shù)的總體無狹窄率為70%～100%[24]。影響一期手術(shù)效果的關(guān)鍵因素是病人的選擇，狹窄較長且復(fù)雜的病人可能不適合一期手術(shù)，這些病人進行一期手術(shù)后往往會出現(xiàn)較高的復(fù)發(fā)率。在一期手術(shù)成功的前提下，至少間隔4～6個月再行二期手術(shù)。因術(shù)后有陰莖彎曲的風(fēng)險，陰莖部尿道狹窄長度>1 cm不推薦行尿道吻合術(shù)。但對于非常短的狹窄(通常<1 cm)，尿道吻合術(shù)后通暢率達93%，生活質(zhì)量和性功能令人滿意，術(shù)后未出現(xiàn)陰莖彎曲。對于尿道外口狹窄或舟狀窩的遠端尿道狹窄病人，推薦行開放尿道外口成形術(shù)或遠端尿道成形術(shù)，術(shù)后通暢率高，病人滿意度高，并發(fā)癥少。

尿道下裂修復(fù)失敗(FHR)相關(guān)的陰莖部尿道狹窄由于尿道板、陰莖皮膚或達爾托筋膜通常缺失或不存在，臨床上治療更為棘手。FHR病人伴有苔蘚樣硬化(LS)或瘢痕皮膚的復(fù)發(fā)風(fēng)險非常高。因此，應(yīng)避免使用陰莖皮膚或皮瓣移植[25]。FHR病人有多重治療史，組織條件差，可能需要復(fù)雜的治療方案達到滿意的功能和外形效果。苔蘚樣硬化的陰莖部尿道狹窄的主要治療方案為一期或分期OMG尿道成形術(shù)，應(yīng)避免使用陰莖皮膚或皮瓣移植。

2.球部尿道狹窄：短球部尿道狹窄的定義尚不明確，一般來說，短球部尿道狹窄是指能夠接受狹窄段切除和無張力吻合修復(fù)的狹窄，通常狹窄段在2～3 cm內(nèi)。對于短球部尿道狹窄病人，尿道成形術(shù)可選擇端端吻合術(shù)(EPA)(橫斷或非橫斷)和游離移植物尿道成形術(shù)(FGU)。創(chuàng)傷后短球部尿道狹窄伴腔內(nèi)完全閉塞和全層海綿體纖維化，推薦使用一期橫斷切除吻合(tEPA)術(shù)，即在球部尿道狹窄段及周圍海綿體纖維化處全層切除球部尿道，重建采用無張力鏟形吻合術(shù)。創(chuàng)傷后短球部尿道狹窄是一種特殊的情況，通常是由于騎跨傷導(dǎo)致尿道球部完全或幾乎完全斷裂。Horiguchi等[26]報道這些閉塞大多數(shù)是短的，可以用tEPA手術(shù)治療，其通暢率為98.5%。除了伴有管腔完全閉塞和海綿體全層瘢痕的騎跨傷外，一期非橫斷切除吻合術(shù)(ntEPA)是治療所有其他病因的短球部尿道狹窄的最佳選擇。

EPA的并發(fā)癥包括圍手術(shù)期并發(fā)癥(血腫、神經(jīng)痛)、感染性并發(fā)癥、解剖并發(fā)癥、排尿并發(fā)癥及ED，ED通常是短暫的，3～6個月后會有所改善。與tEPA相比，ntEPA顯著降低了ED發(fā)生率。陰莖彎曲則是EPA尿道成形術(shù)的并發(fā)癥之一，但少有報道。tEPA的其他并發(fā)癥包括龜頭冰冷感(1.6%～3.2%)和腺體腫脹減少(6%)。這些并發(fā)癥(包括ED)可能是由于狹窄水平的海綿體完全橫斷，從而阻斷了尿道和海綿體的血流。

由于FGU的ED發(fā)生率更低，因此，即使EPA的通暢率非常高，短球部尿道狹窄仍然可以選擇FGU術(shù)。

對于較長的球部尿道狹窄不適合行EPA，F(xiàn)GU則是首選的手術(shù)方案，目前口腔黏膜是應(yīng)用最為廣泛的移植物，F(xiàn)GU 可以達到 88%～91% 的通暢率。擴大吻合口修補(AAR)也是一種可選術(shù)式，即只切除最閉鎖的部分，吻合尿道板，并用嵌合移植物的方法進一步重建尿道。在12～28個月的隨訪中，AAR后的通暢率為91.1%～91.9%。移植物植入球部尿道的最佳位置目前尚有爭議，但目前認(rèn)為不同位置對于術(shù)后通暢率并無影響。

對不適合單期尿道成形術(shù)的球部尿道狹窄病人，在以下情況下可考慮分期尿道成形術(shù)：(1)有局部病變，如瘺管、假道、膿腫、癌癥；(2)以前有過復(fù)雜性尿道成形術(shù)失敗經(jīng)歷，包括尿道下裂修復(fù)失敗；(3)外科醫(yī)生不確定哪種尿道成形術(shù)式最適合病人；(4)狹窄是由放療導(dǎo)致的；(5)狹窄是由LS引起的(這個仍有爭議，有些報道指出LS是分期尿道成形術(shù)的禁忌證，Kozinn等[27]建議LS病人在一期和二期之間留出至少10個月的時間來觀察移植物并發(fā)癥的發(fā)生)；(6)病人存在嚴(yán)重的海綿體纖維化。對于球部狹窄和累及球部尿道狹窄的分期尿道成形術(shù)，根據(jù)病人和狹窄特點的不同，通暢率為33.3%～90%，所有類型的分期尿道成形術(shù)病人滿意度都很高。

Kahokehr等[28]隨訪近400例接受尿道成形術(shù)的球部尿道狹窄病人，復(fù)發(fā)率為6%(25例)。92%的失敗病例成功地接受了DVIU治療，只有8%的病例需要再次行開放性重建。而對于長段狹窄的再次成形手術(shù)，推薦OMG尿道成形術(shù)。

3.陰莖懸垂部或全尿道狹窄：全尿道尿道成形術(shù)治療陰莖懸垂部或全尿道狹窄技術(shù)難度較大，需要多種不同的技術(shù)和材料。

四、會陰尿道造口術(shù)

會陰尿道造口術(shù)為患有復(fù)雜尿道狹窄疾病的男性提供了一種永久性或臨時性的恢復(fù)排尿的解決方案。通常應(yīng)用于：此前多次失敗的尿道成形術(shù)，或者由于多種并存的疾病，在腔鏡治療失敗后無法進行更廣泛的手術(shù)，沒有其他更好的術(shù)式可選擇；外科醫(yī)生無法準(zhǔn)確判斷對于病人最合適的尿道成形術(shù)；在尿道切除術(shù)和(或)陰莖切除術(shù)治療癌癥后。對于近端球部或膜部尿道狹窄疾病的男性，可以考慮采用Gil-Vernet-Blandy會陰造口術(shù)或“7-皮瓣”會陰造口術(shù)。

五、總結(jié)

男性尿道狹窄是泌尿外科的常見疾病，其診斷相對容易，但是尿道狹窄的處理通常比較復(fù)雜且棘手。以往，大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師依據(jù)個人或單中心的經(jīng)驗治療男性尿道狹窄，臨床上缺乏一個客觀、標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。EAU2021年發(fā)布的首部尿道狹窄診治指南，基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將尿道狹窄的診治進行全面的概述，將進一步推動尿道狹窄的規(guī)范化診治。指南同時指出，對于尿道狹窄的治療，更適合用“通暢率”及“狹窄復(fù)發(fā)率”來評價，而不是“成功”，足以體現(xiàn)尿道狹窄治療的復(fù)雜性。在國內(nèi)，尿道擴張及內(nèi)鏡下的尿道內(nèi)切開應(yīng)用相對較多，尿道成形術(shù)相對較少，可常規(guī)開展尿道成形術(shù)并不多。我們應(yīng)提高對尿道狹窄的認(rèn)識，掌握不同治療方案的適應(yīng)證及禁忌證，結(jié)合EAU尿道狹窄診治指南及國內(nèi)病人的實際情況，為每一例男性尿道狹窄病人提供最佳的診療方案。