裘生梁溫運(yùn)脾陽(yáng)、清養(yǎng)胃陰法治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)

賀雨婷 程建林 翁暢 裘生梁（指導(dǎo)）

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害，導(dǎo)致固有腺體減少，伴或不伴腸化生和（或）假幽門(mén)腺化生的一種癥狀隱匿且易反復(fù)發(fā)作的慢性胃部疾病，是最常見(jiàn)的胃癌前病變[1-2]。CAG的發(fā)病率與年齡增長(zhǎng)相關(guān)[3]，幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是其主要病因[4]，隨著社會(huì)壓力逐漸增大，情志、飲食、運(yùn)動(dòng)等因素對(duì)CAG發(fā)病的影響也逐漸增強(qiáng)[5]。目前臨床上治療CAG，分為兩個(gè)方面：一是針對(duì)Hp陽(yáng)性患者，采用Hp根除方案——鉍劑四聯(lián)方案 （質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗菌藥物），療程為10 d或14 d[6]；二是針對(duì)Hp陰性患者，采用對(duì)癥治療，以求改善癥狀[7]。四聯(lián)方案治療容易發(fā)生耐藥，而且不良反應(yīng)較多，常常導(dǎo)致根除Hp失敗[8]；而且許多Hp陰性的CAG患者癥狀隱匿，缺乏特異性，難以找到有針對(duì)性的對(duì)癥治療措施，臨床治療受到限制。

近年來(lái)中醫(yī)藥治療CAG取得了良好療效，裘生梁主任中醫(yī)師系浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作近20載，師從“省國(guó)醫(yī)名師”徐志瑛教授、“省級(jí)名中醫(yī)”徐珊教授和黃平教授，為全國(guó)名老中醫(yī)藥專家徐志瑛傳承工作室成員，擅長(zhǎng)治療消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病及各種疑難雜病，在中醫(yī)藥治療CAG方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益頗深，現(xiàn)將裘師的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 探病機(jī)——脾陽(yáng)失運(yùn)、胃陰虧虛

CAG在中醫(yī)古籍中雖無(wú)明確病名記載，但《素問(wèn)·邪氣臟腑病形》篇所載“胃病者，腹 脹，胃脘當(dāng)心而痛”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的CAG臨床常見(jiàn)癥狀如上腹痛、腹脹、食欲不振等[9]相符，故可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇[10]。本病病位在胃，與脾密切相關(guān)，胃主受納腐熟水谷，脾主運(yùn)化水谷精微和津液，一臟一腑，一陰一陽(yáng)，一表一里，納運(yùn)相助，升降相因，燥濕相濟(jì)?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》謂：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……入五臟則填滿閉塞?！北静〔∫?yàn)榍橹臼д{(diào)、飲食失度、藥物、外邪（Hp感染）等多種因素?fù)p傷脾胃，影響脾胃正常生理功能，從而導(dǎo)致氣滯、濕阻、寒凝、火郁、血瘀等病理因素結(jié)聚，發(fā)為本病，正如《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》所云：“脾不能行氣于肺胃，結(jié)而不散，則為痞?！盵11]病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾陽(yáng)虛和胃陰虛，標(biāo)實(shí)則為氣滯、濕熱和血瘀結(jié)聚，具體情況往往更加錯(cuò)綜復(fù)雜。面臨繁重的工作壓力、生活壓力，患者常伴有焦慮情緒，可見(jiàn)舌淡胖邊有齒痕、苔白、脈細(xì)等陽(yáng)虛證候，或舌紅、苔少、脈細(xì)等陰虧征象，同時(shí)不良飲食習(xí)慣如飲食不規(guī)律，暴飲暴食，過(guò)食肥甘厚膩等日積月累，又會(huì)導(dǎo)致苔滑、苔膩、脈滑、脈數(shù)等實(shí)證證候夾雜其中，需要醫(yī)者注意辨別。

根據(jù)患者門(mén)診四診信息和自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，裘師認(rèn)為本病總屬本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)為脾陽(yáng)失運(yùn)、胃陰虧虛。脾為陰臟，以升為健，以陽(yáng)氣溫煦為用；胃為陽(yáng)腑，以降則和，喜潤(rùn)而惡燥，以陰液涼潤(rùn)為用，故脾陽(yáng)健則能運(yùn)化升清，胃陰足方能受納腐熟，是以燥濕相濟(jì)，升降相因，納運(yùn)相助。倘若脾陽(yáng)失健，運(yùn)化無(wú)權(quán)，精微無(wú)源，則胃中陰液無(wú)以化生，以致胃體失于濡養(yǎng)，胃黏膜易受侵害，胃壁固有腺體減少，發(fā)為CAG；又因清陽(yáng)不升，濁陰不降，從而出現(xiàn)胃脘隱痛、脘悶不舒、餐后飽脹、噯氣、呃逆等癥狀。

2 論治法——溫運(yùn)脾陽(yáng)、清養(yǎng)胃陰

辛甘化陽(yáng)法與酸甘化陰法有深遠(yuǎn)的歷史淵源，理論源于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》，有云：“辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰。”《傷寒論》中首次將辛甘化陽(yáng)法用于臨床，并記載了大量相關(guān)組方[12]。裘師針對(duì)CAG脾陽(yáng)失運(yùn)、胃陰虧虛的病機(jī)，運(yùn)用虛則補(bǔ)之、損者益之、調(diào)和陰陽(yáng)、順應(yīng)升降之法，結(jié)合五味合化理論，提出辛甘化陽(yáng)以溫運(yùn)脾陽(yáng)，酸甘化陰以清養(yǎng)胃陰的治法，使脾陽(yáng)健運(yùn)，胃陰濡潤(rùn)，陰陽(yáng)、燥濕互資，納運(yùn)、升降相助。

2.1 辛甘化陽(yáng)，溫運(yùn)脾陽(yáng) 辛甘化陽(yáng)理論起源于內(nèi)經(jīng)，首見(jiàn)于《傷寒論》，發(fā)展于金元明，尤以成無(wú)己為代表，而正式提出者為清代鄭欽安[13]?！秱摗分兴d“甘草干姜湯”“桂枝甘草湯”等皆為辛甘化陽(yáng)法的代表方。金元時(shí)期成無(wú)己[14]在《注解傷寒論》中指出“桂枝湯，辛甘之劑也，所以發(fā)散風(fēng)邪”，明確了“辛甘發(fā)散為陽(yáng)”的理論?；鹕衽傻旎肃崥J安明確提出“辛甘化陽(yáng)”之說(shuō)，在注解桂枝湯時(shí)言及：“桂枝與生姜同氣相應(yīng)，和甘草之感，能調(diào)周身之陽(yáng)氣，故曰辛甘化陽(yáng)。”[15]裘師認(rèn)為，辛甘藥物相合，藥性溫?zé)?、向上、主?dòng)，臨床運(yùn)用溫運(yùn)脾陽(yáng)法時(shí)共遣辛、甘味藥，以桂枝、桑枝等通陽(yáng)化氣，升麻、葛根、柴胡、荷葉等升舉陽(yáng)氣，仙靈脾、巴戟天、續(xù)斷、菟絲子、韭菜子等補(bǔ)腎助陽(yáng)，必要時(shí)用肉桂、附子補(bǔ)火助陽(yáng)，同時(shí)加六神曲、蘇木、蠶砂、香附、甘松、萊菔子等以行氣散滯、祛濕通絡(luò)。有溫有運(yùn)，有補(bǔ)有化，脾陽(yáng)方能健運(yùn)，以資精微化生，濡養(yǎng)胃之陰液。

2.2 酸甘化陰，清養(yǎng)胃陰 酸甘化陰理論發(fā)端于內(nèi)經(jīng)，首見(jiàn)于《傷寒論》芍藥甘草湯，完善發(fā)展于清代，葉天士[16]在《臨證指南醫(yī)案》記載“入夜咽干欲嘔，食納腹痛即瀉，此胃口大傷，陰火內(nèi)風(fēng)劫爍津液，當(dāng)以肝胃同治，用酸甘化陰方”，明確提出酸甘化陰之法，并首創(chuàng)“胃陰學(xué)說(shuō)”。其后吳鞠通創(chuàng)“益胃湯”“五汁飲”，進(jìn)一步豐富了胃陰學(xué)說(shuō)。裘師認(rèn)為，酸甘藥物相合，藥性涼潤(rùn)、主守、主靜，臨床運(yùn)用清養(yǎng)胃陰法時(shí)共遣酸、甘味藥。酸者主沉主降，能收能澀，用以斂陰，如五味子、桑葚、山茱萸、酸棗仁、芍藥等；酸亦可生津，如烏梅、五味子、木瓜等。甘者能補(bǔ)能緩能和，補(bǔ)者，補(bǔ)胃中陰液之不足也，如人參、地黃、麥冬、沙參、山藥、甘草、百合、石斛、阿膠、天花粉等；同時(shí)配以香附、香櫞、佛手、川楝子、青皮、陳皮等疏肝理氣之品，使得全方清養(yǎng)而不滋膩，涼潤(rùn)而不留滯。養(yǎng)中寓清，守中有走，胃陰方得清養(yǎng)，以憑相資于脾，生化得源，脾陽(yáng)以運(yùn)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者陳某，男，43歲，2020年9月6日初診。 患者胃脘不適半年余，2020年8月曾于外院行胃鏡檢查，結(jié)果示：反流性食管炎，CAG伴輕度腸化，Hp陰性。期間反復(fù)出現(xiàn)胃脘嘈雜，飲食不慎、稍有過(guò)量則易脘痞脹悶，三餐后易打嗝、反酸，二便調(diào)，夜眠安，唇暗，舌暗紅，苔白膩，脈細(xì)。平素工作壓力大，少量吸煙。西醫(yī)診斷為CAG，中醫(yī)診斷為胃痞病，辨證為脾胃虛弱（脾陽(yáng)失運(yùn)、胃陰虧虛），治擬溫運(yùn)脾陽(yáng)、清養(yǎng)胃陰。處方：黨參30 g，炒白術(shù)12 g，干姜9 g，高良姜6 g，炙甘草9 g，炒扁豆9 g，姜半夏12 g，枳殼10 g，厚樸12 g，旋覆花（包煎）9 g，荷葉12 g，佛手12 g，無(wú)花果12 g，六神曲9 g，三七片12 g，香茶菜30 g，藤梨根30 g。共14劑，日1劑，二汁濃煎各150 mL，早晚飯后溫服。

2020年10月2日二診?；颊呶鸽溧须s改善，餐后偶有飽脹感，晚餐后易打嗝，反酸少作，二便調(diào)，夜眠安，唇色轉(zhuǎn)華，舌暗紅，苔薄白微膩，脈細(xì)弦。處方：黨參30 g，炒白術(shù)12 g，高良姜6 g，炙甘草9 g，炒扁豆9 g，制膽南星9 g，枳殼10 g，厚樸9 g，葛根15 g，升麻9 g，荷葉9 g，玉竹9 g，北沙參15 g，香櫞9 g，佛手9 g，薏苡仁30 g，三七片30 g，仙靈脾30 g。 共14劑，日1劑，二汁濃煎各150 mL，早晚飯后溫服。

2020年11月8日三診?；颊咴V胃脘嘈雜、胃痞脹悶、打嗝反酸等癥均緩解，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。處方：廣藿香9 g，黨參30 g，炒白術(shù)9 g，干姜9 g，厚樸9 g，柴胡9 g，升麻9 g，烏梅9 g，山藥15 g，百合12 g，麥冬15 g，陳皮9 g，制香附12 g，刺猥皮9 g，三七片9 g，補(bǔ)骨脂15 g。共14劑，日1劑，二汁濃煎各150 mL，早晚飯后溫服。

患者癥狀改善后，遵醫(yī)囑定期門(mén)診隨診，中藥減量至兩日1劑鞏固維持，輔以加強(qiáng)鍛煉，規(guī)律飲食，調(diào)整作息，于2021年9月復(fù)查胃鏡，結(jié)果示：慢性非萎縮性胃炎。前來(lái)門(mén)診，特表感謝，余亦感觸頗深，書(shū)以此案。

按語(yǔ)：裘師認(rèn)為CAG病機(jī)總屬脾陽(yáng)失運(yùn)、胃陰虧虛，治以溫運(yùn)脾陽(yáng)、清養(yǎng)胃陰，妙用辛甘化陽(yáng)、酸甘化陰之法。本案初診患者胃脘易脹，滿悶不舒，反酸打嗝，是為脾陽(yáng)虧虛，脾失健運(yùn)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，故以運(yùn)脾溫陽(yáng)為主，兼以調(diào)暢氣機(jī)，輔以益胃生津，予黨參、炒白術(shù)、炒扁豆、炙甘草益氣健脾，干姜、高良姜溫中散寒，姜半夏散結(jié)除痞，枳殼、厚樸、旋覆花以降濁陰，荷葉以升清陽(yáng)，佛手、無(wú)花果理氣解郁并兼以酸甘化陰，六神曲消食化積，三七片、香茶菜、藤梨根化瘀行滯。二診可見(jiàn)初診之方藥行之有效，脾陽(yáng)漸溫，陰霾漸散，故此時(shí)機(jī)重視調(diào)暢氣機(jī)，使起升降有序，同時(shí)繼續(xù)健脾助運(yùn)，加以養(yǎng)陰，輔以溫陽(yáng)，去干姜、旋覆花、無(wú)花果、六神曲、香茶菜、姜半夏、藤梨根，加制膽南星加強(qiáng)散結(jié)除痞之力，加葛根、升麻助升清之功，加玉竹、北沙參強(qiáng)養(yǎng)陰之效，加薏苡仁健脾利濕，加仙靈脾以補(bǔ)虛溫陽(yáng)。三診來(lái)時(shí)，癥狀皆緩，此時(shí)當(dāng)脾陽(yáng)已得溫運(yùn)，氣機(jī)暢達(dá)，當(dāng)乘勝追擊，清養(yǎng)胃陰，去炙甘草、炒扁豆、制膽南星、枳殼，加廣藿香化濕，改高良姜為干姜溫中散滯，以防滋膩太過(guò)；改荷葉、葛根為柴胡升舉陽(yáng)氣，伍制香附疏肝理氣；改玉竹、北沙參、香櫞、佛手為烏梅、山藥、百合、麥冬，重用甘味輔以酸味，以彰酸甘養(yǎng)陰之功；改薏苡仁為陳皮以健脾和胃、燥濕化痰；加刺猥皮活血散瘀、修復(fù)胃黏膜；適逢冬令，改仙靈脾為補(bǔ)骨脂，補(bǔ)腎益精。初診主溫脾陽(yáng)，二診主運(yùn)氣機(jī)，調(diào)整內(nèi)部環(huán)境為理想狀態(tài)時(shí)，三診而后，重視益胃養(yǎng)陰而不怠于溫運(yùn)脾陽(yáng)，以期逆轉(zhuǎn)胃黏膜腺體萎縮狀態(tài)。

4 結(jié)語(yǔ)

CAG病因復(fù)雜，是最常見(jiàn)的胃癌前病變，目前臨床上尚無(wú)特效藥物?；颊咴缙谂R床癥狀并不明顯，多伴有工作壓力大、生活不規(guī)律、情志抑郁等，當(dāng)出現(xiàn)明顯不適癥狀或行胃鏡檢查才能得以確診。作為徐志瑛傳承工作室成員，裘師充分復(fù)習(xí)徐志瑛教授臨床診療消化道腫瘤的病案，并結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為CAG與陰陽(yáng)燥濕失調(diào)密切相關(guān)，其基本病機(jī)是脾陽(yáng)失運(yùn)、胃陰虧虛，因而在治療上靈活運(yùn)用溫運(yùn)脾陽(yáng)、清養(yǎng)胃陰之法，巧妙運(yùn)用辛甘化陽(yáng)、酸甘化陰之藥，調(diào)和臟腑陰陽(yáng)，運(yùn)化氣機(jī)升降，清潤(rùn)與溫化并用，動(dòng)態(tài)辨證，對(duì)癥施治。在臨床診療過(guò)程中，裘師重視疏導(dǎo)患者情緒，強(qiáng)調(diào)飲食宜忌以防化燥傷陰，囑患者加強(qiáng)鍛煉以振奮陽(yáng)氣。裘師以溫運(yùn)脾陽(yáng)、清養(yǎng)胃陰法治療CAG，臨床療效顯著，值得臨證借鑒。