針刺開四關(guān)治療良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位后再發(fā)眩暈

陳韻龍 黃春梅 朱彥龍

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院 廣東，佛山 528200 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一種外周性前庭疾病，又稱“耳石癥”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，因眩暈就診的患者中24.1%診斷為BPPV，中老年人群中發(fā)病率更高[1]。該病由重力方向相對(duì)的頭位改變誘發(fā)，臨床表現(xiàn)以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為特點(diǎn)[2]，是眩暈最常見的原因之一[1]。BPPV的發(fā)病機(jī)制除壺腹嵴帽耳石癥與半規(guī)管耳石癥兩種學(xué)說(shuō)外，近年研究發(fā)現(xiàn)代謝因素如糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等影響耳石礦化[3]，也會(huì)導(dǎo)致BPPV的發(fā)生。目前該病的治療以傳統(tǒng)手法復(fù)位為主，但部分患者耐受力差，復(fù)位治療效果不明顯[4]；且復(fù)位后仍有一定概率再發(fā)，或遺留殘余癥狀如昏沉、走路不穩(wěn)等[5]。研究表明，針刺治療BPPV較有優(yōu)勢(shì)[6]，如姜和等[7]運(yùn)用眼針治療BPPV復(fù)位后殘余頭暈，較口服甲磺酸倍他司汀片療效更顯著。近期筆者運(yùn)用針刺開四關(guān)治療BPPV復(fù)位后再發(fā)眩暈療效頗佳，現(xiàn)選擇驗(yàn)案兩則介紹如下，以饗同道。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 病案一 患者葉某，女，42歲，2021年8月4日初診?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)眩暈，左側(cè)臥位時(shí)癥狀加重，視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心，每次發(fā)作持續(xù)5～6 s，仰臥或右側(cè)臥位時(shí)癥狀緩解，伴左耳聽力稍下降，無(wú)耳鳴耳聾，無(wú)頭痛、嘔吐等不適。多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手法復(fù)位治療，癥狀可緩解，但反復(fù)發(fā)作。近日患者因家庭糾紛爭(zhēng)吵后自覺頭暈，呈昏沉感，遂來(lái)診?？淘\：頭暈，呈昏沉感，伴頭頂部脹悶、惡心，舌紅，苔薄白，脈弦，左關(guān)浮大。專科檢查：Dix-Hallpike（+），滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（-），叩頂試驗(yàn)（-），轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)（-），霍夫曼征（-），雙耳外耳道干潔，雙側(cè)鼓膜完整，未見明顯充血，光錐標(biāo)志清，未見穿孔及流膿。西醫(yī)診斷：BPPV；中醫(yī)診斷：眩暈（肝郁陽(yáng)亢證），治則：疏肝解郁、息風(fēng)止眩。取穴：主穴選四關(guān)穴，辨證配穴選行間（雙）、風(fēng)池（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）。操作：常規(guī)皮膚消毒后，選用0.30 mm×40 mm毫針，四肢穴位均常規(guī)直刺0.5～0.8寸，風(fēng)池穴向鼻尖方向斜刺0.5～0.8寸。先開四關(guān)，得氣后施提插瀉法；余穴行捻轉(zhuǎn)瀉法。所有穴位每10 min行針1次，留針30 min，1次/d，3 d為1個(gè)療程。

2021年8月7日二診?；颊咴V眩暈較前明顯好轉(zhuǎn)，頭頂部脹悶感及右側(cè)脅肋部不適感消失，無(wú)惡心，當(dāng)日脈診發(fā)現(xiàn)左關(guān)脈已不浮，遂維持原針刺方案治療3次。后患者左側(cè)臥位時(shí)眩暈亦無(wú)再發(fā)，余癥悉除，臨床告愈。

1.2 病案二 患者鄧某，女，35歲，2021年8月16日初診?；颊? d前自覺眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，頭部右轉(zhuǎn)時(shí)明顯，頭位改變時(shí)加重，閉眼靜止時(shí)緩解。自訴曾于外院行手法復(fù)位治療，治療后癥狀明顯緩解。平素嗜食肥甘厚膩，體型偏胖，納可，眠欠佳，小便正常，大便溏?？淘\：眩暈，眉頭緊鎖，閉眼不敢外視，胸悶不舒，行走不穩(wěn)，面色稍青，舌紅，苔黃膩，脈洪，寸如滑珠。?？茩z查：Dix-Hallpike（+），滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（-），叩頂試驗(yàn)（-），霍夫曼征（-），雙耳外耳道干潔，雙側(cè)鼓膜無(wú)充血、凹陷，光錐標(biāo)志尚清，未見穿孔及流膿。西醫(yī)診斷：BPPV；中醫(yī)診斷：眩暈（痰熱壅盛證），治則：清熱化痰、開竅醒神。取穴：主穴選四關(guān)穴，辨證配穴選豐?。p）、陰陵泉（雙）、行間（雙）。 操作：穴旁皮膚常規(guī)消毒，選用1.5寸毫針，所有穴位均常規(guī)直刺。先開四關(guān)，得氣后施提插瀉法；豐隆、陰陵泉、行間行捻轉(zhuǎn)瀉法。每10 min行針1次，留針30 min，1次/d，3 d為1個(gè)療程。

第1次針刺操作3 min后患者不再皺眉；10 min后緩緩睜眼，訴轉(zhuǎn)頭眩暈感無(wú)明顯加重；15 min時(shí)患者訴頭部感覺輕松，面色稍轉(zhuǎn)紅潤(rùn)；30 min時(shí)診其脈，整體已不洪，脈勢(shì)不強(qiáng)，唯寸部重按仍稍滑。

2021年8月19日二診?；颊咭褵o(wú)胸悶，納眠均較前改善，唯頭部右轉(zhuǎn)時(shí)仍有輕度眩暈，繼續(xù)針刺1個(gè)療程，后患者未再?gòu)?fù)診。

2 討論

BPPV系西醫(yī)病名，根據(jù)其臨床特征可歸為中醫(yī)“耳眩暈”“眩暈”“目?！薄懊把！钡确懂牐厥加趦?nèi)經(jīng)，《靈樞·口問(wèn)》指出：“上氣不足……耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！薄鹅`樞·海論》則云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒?！焙笫烙侄嘤邪l(fā)揮，如元·朱丹溪力倡“無(wú)痰不作?！?，主張治痰為先；明·張介賓認(rèn)為“無(wú)虛不作?！?，主張治虛為先。現(xiàn)公認(rèn)的是該病病位在腦，與肝、脾、腎密切相關(guān)，病性分虛、實(shí)兩端，亦見虛實(shí)夾雜。

“四關(guān)”首見于《靈樞·九針十二原》：“十二原出于四關(guān)，四關(guān)主治五臟?！钡粗赋鼍唧w位置。后世醫(yī)家對(duì)四關(guān)的認(rèn)識(shí)有所分歧，如楊上善認(rèn)為四關(guān)指代“四肢”；張介賓認(rèn)為是“肘膝關(guān)節(jié)”；吳昆記載乃“四肢末端”；而羅美則指出位于“踝骨之上”等。明確指出四關(guān)位置的是《針灸大全》中對(duì)《標(biāo)幽賦》的注釋：“四關(guān)者……十二原出于四關(guān)，太沖、合谷是也?！盵8]楊繼洲沿用此文，并將此兩穴錄載于《針灸大成》的“經(jīng)外奇穴”篇中。當(dāng)代針灸大師王居易[9]及名老中醫(yī)高式國(guó)[10]等均將“合谷、太沖”視為四關(guān)穴。至今，四關(guān)穴已被默認(rèn)為“合谷、太沖”這一固定配伍的代名詞。

針刺開四關(guān)具有調(diào)整經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)整五行生克以及調(diào)整氣機(jī)左升右降的作用。合谷、太沖分屬手陽(yáng)明經(jīng)及足厥陰經(jīng)之原穴，是大腸與肝的原氣輸注、經(jīng)過(guò)和留止的部位。原氣，系人體生命之原動(dòng)力，《難經(jīng)》曰：“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原……五臟六腑之有病者，皆取其原也。”[11]故針刺四關(guān)穴，可調(diào)動(dòng)先天之氣，以治大腸與肝兩臟腑之疾。另外，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，厥陰經(jīng)少氣多血，故合谷穴偏于調(diào)氣，而太沖穴偏于調(diào)血[9]。合谷隸屬大腸經(jīng)，大腸屬金；太沖隸屬肝經(jīng)，肝屬木。由于大腸與肺相表里，且肺經(jīng)分支經(jīng)過(guò)合谷，因此針刺四關(guān)穴，既得肝木之疏泄，令肺金宣降有度；又得肺金布散精微之助，使肝木柔和調(diào)達(dá)，故臨床上有“木性發(fā)散，斂之以金氣，則木不過(guò)散”[12]698“金得木以宣之，木賴金以養(yǎng)之”[13]等說(shuō)法。升降是氣機(jī)主要的運(yùn)動(dòng)形式之一，《素問(wèn)》曰“左右者，陰陽(yáng)之道路也”“上者右行，下者左行”，為左升右降論奠定了基礎(chǔ)。后世代表醫(yī)家黃元御[12]735認(rèn)為：“血性溫暖而左升，至右降于金水……氣性清涼而右降，至左升于木火……中氣健運(yùn)而金木旋轉(zhuǎn)，積聚不生，癥瘕弗病也?！倍瞎任挥谑植浚吓e應(yīng)天，穴性秉屬陽(yáng)明燥金，應(yīng)以降為順；太沖位于足部，下踏應(yīng)地，穴性秉屬厥陰風(fēng)木，應(yīng)以升為順，因此針刺合谷、太沖，可引導(dǎo)木氣左升、金氣右降，從而溝通氣血，調(diào)整陰陽(yáng)。兩穴相合，一氣一血，一陽(yáng)一陰，一升一降，相互為用[14]，可發(fā)揮開竅蘇厥、疏通經(jīng)氣、解郁安神、調(diào)和升降、行氣活血的功效[15]，與眩暈“風(fēng)、火、痰、瘀”的病理特點(diǎn)十分切合，故較多醫(yī)家將開四關(guān)運(yùn)用于眩暈的治療，如許建陽(yáng)教授以四關(guān)穴為主穴治療一發(fā)作性眩暈的八旬婦女，初次針刺眩暈感即大幅減輕，連續(xù)治療7次后痊愈[16]。

中醫(yī)現(xiàn)代化是當(dāng)今中醫(yī)學(xué)發(fā)展的必由之路，解剖學(xué)、影像學(xué)及神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)的發(fā)展填補(bǔ)了針刺治療眩暈機(jī)制研究的空白，為古典經(jīng)穴的研究提供了全新的視野。合谷位于虎口，即第1、2掌骨間，第2掌骨橈側(cè)中點(diǎn)；太沖位于足第1、2跖骨結(jié)合部前方凹陷，此穴區(qū)組織下小血管、神經(jīng)束或神經(jīng)叢以及神經(jīng)末梢等較豐富，因而針刺起效可能與調(diào)節(jié)大腦皮層相關(guān)機(jī)能投影區(qū)域相關(guān)[17]。基于功能磁共振成像的研究發(fā)現(xiàn)，針刺穴位對(duì)應(yīng)的腦激活區(qū)具有特異性。同時(shí)針刺雙側(cè)穴并非等同于單獨(dú)針刺左、右側(cè)穴位所引起的腦激活區(qū)的簡(jiǎn)單疊加，而是產(chǎn)生了新的特定腦功能區(qū)域，可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦血流動(dòng)力學(xué)和葡萄糖代謝重新分布有關(guān)[18]，這有可能是針刺開四關(guān)明顯改善BPPV患者癥狀的重要原因。研究還發(fā)現(xiàn)，電針刺激四關(guān)穴能夠調(diào)節(jié)海馬體中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺、去甲腎上腺素的含量，從而起到對(duì)情緒的調(diào)控作用[19]，故能改善BPPV復(fù)發(fā)導(dǎo)致的焦慮抑郁情緒，與中醫(yī)的“疏肝解郁”“調(diào)神治神”思維不謀而合。

另外，人體內(nèi)部具有整體統(tǒng)一性，表現(xiàn)為各臟腑、器官、組織之間的相互關(guān)聯(lián)[20]。首先，在肝與腦關(guān)系方面，肝經(jīng)從巔頂入絡(luò)腦，《辨證奇聞》言“肝氣足而腦氣亦足也”[21]，《素問(wèn)·至真要大論》言“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。有研究者測(cè)定了不同證型中風(fēng)急性期患者血漿腦腸肽（brain-gut peptides，BGP）水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝陽(yáng)上亢型和風(fēng)痰火亢型患者的BGP水平顯著升高[22-23]。其次，肝是大腸與腦溝通的橋梁。早在《醫(yī)學(xué)入門·五臟穿鑿論》中便提出了與傳統(tǒng)的臟腑表里不同的“臟腑別通”[24]理論，其中“肝與大腸相通”，即肝與大腸具備臟腑氣化相通的聯(lián)系?！秱摗废陆剐钛C伴有“發(fā)狂”的腦系精神障礙、肝失疏泄而“血自下”及肝經(jīng)循行少腹部“急結(jié)”疼痛的表現(xiàn)，其治法正是通過(guò)桃核承氣湯通腑瀉下。而最新研究亦支持，承氣湯起效的核心可能是調(diào)整“肝-腸-腦”軸[25]。因此，筆者認(rèn)為針刺四關(guān)穴也可能是通過(guò)調(diào)整“肝-腸-腦”軸而產(chǎn)生了止眩作用，至于三者之間通過(guò)何種途徑及方式聯(lián)系，以及相互之間的影響，則需要進(jìn)一步深入研究。

3 結(jié)語(yǔ)

BPPV是一種復(fù)發(fā)率高的自限性內(nèi)耳疾病，目前臨床上常用的傳統(tǒng)手法復(fù)位難以避免癥狀再發(fā)，而復(fù)位后再發(fā)眩暈不僅影響到患者健康，更進(jìn)一步加劇了身心負(fù)擔(dān)。研究證實(shí)，針刺開四關(guān)治療眩暈具有獨(dú)到之處[26-27]。在臨床上，先開四關(guān)，以太沖主升與合谷主降的特性，溝通氣血，調(diào)整陰陽(yáng)，得氣后施提插瀉法，瀉“風(fēng)、火、痰、瘀”之邪，余穴結(jié)合辨證行補(bǔ)瀉之法，共奏開竅蘇厥、疏通經(jīng)氣、解郁安神、調(diào)和升降、行氣活血之功，令眩暈悉除。法從證出，治法得宜，療效確切，針刺開四關(guān)治療BPPV復(fù)位后再發(fā)眩暈可為該病的治療提供新的方向，值得臨床推廣。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展為古典經(jīng)穴賦予了新的內(nèi)涵，腦的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)通路可能是針刺開四關(guān)起效的關(guān)鍵。同時(shí)，中醫(yī)古籍和現(xiàn)代研究均證明，肝、腸、腦之間關(guān)系密切，因而探究針刺四關(guān)穴的止眩機(jī)制，可從“肝-腸-腦”軸的角度繼續(xù)深入。