從《臨證指南醫(yī)案》淺析葉天士對(duì)桂枝湯的應(yīng)用

陸琳琳 盛梅笑

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

桂枝湯又名陽(yáng)旦湯，出自張仲景《傷寒論》，處方組成為桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗，功效解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，既治外感傷寒，又治內(nèi)傷雜病，正如《金匱要略心典》所言：“桂枝湯，外證得之，為解肌和營(yíng)衛(wèi)；內(nèi)證得之，為化氣調(diào)陰陽(yáng)也?！盵1]

葉天士，名桂，清代著名醫(yī)家，為“溫病四大家”之一，《臨證指南醫(yī)案》是一部記錄葉氏診療溫病以及內(nèi)外婦兒各科醫(yī)案的臨床專著，其中應(yīng)用桂枝湯化裁的醫(yī)案40則，涉及多種病證，說(shuō)明葉氏善用桂枝湯。本文通過(guò)分析《臨證指南醫(yī)案》中應(yīng)用桂枝湯之案例，探究葉氏臨證應(yīng)用桂枝湯的經(jīng)驗(yàn)。

1 《傷寒論》中“桂枝湯”適應(yīng)證

《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證病治》載桂枝湯：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，甘草二兩（炙），生姜三兩（切），大棗十二枚（擘）?！惫鹬M方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，散中有收，陰陽(yáng)兼顧，共奏解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，主治外感風(fēng)寒表虛證及營(yíng)衛(wèi)失和所致之病證。

仲景用“陽(yáng)浮而陰弱”概括桂枝湯的適應(yīng)證，其義有兩解：一從病機(jī)而言，“陽(yáng)浮”乃衛(wèi)陽(yáng)浮盛之意，“陰弱”是指營(yíng)陰不足，風(fēng)寒襲表，衛(wèi)陽(yáng)浮盛，抗邪于外，故發(fā)熱；腠理空疏，營(yíng)陰不能內(nèi)守而外泄，故汗出。二從脈象而言，浮取為陽(yáng)，弱取為陰。

2 葉氏臨證應(yīng)用桂枝湯探析

《臨證指南醫(yī)案》中應(yīng)用桂枝湯的醫(yī)案總計(jì)40則，涉及咳嗽、虛勞、脘脅腹痛、痞、瘧、汗等諸多病證。選擇醫(yī)案的原則：一為葉氏明確提出“桂枝湯”的醫(yī)案，共19則；二為用藥以“桂枝湯”為主，進(jìn)行化裁的醫(yī)案，共21則。

2.1 外感病

2.1.1 虛人外感 如《臨證指南醫(yī)案·風(fēng)門》云：“沈，虛人得感，微寒熱。參歸桂枝湯加廣皮。”[2]203

又如《臨證指南醫(yī)案·風(fēng)溫門》云：“某，陰虛風(fēng)溫，氣從左升。桂枝湯加花粉、杏仁。”[2]207

上述兩則醫(yī)案皆為虛人外感，體虛每遇外邪乘襲，無(wú)力達(dá)邪，衛(wèi)表失和而發(fā)病。經(jīng)云“其在皮者，汗而發(fā)之”，汗法，皆從外感表證而論[3]。桂枝湯解表發(fā)汗、開(kāi)泄腠理，使表邪隨汗出而解?！稖罕静荨分^桂枝“氣味俱輕，故能上行發(fā)散于表”[4]93，可見(jiàn)桂枝作用趨勢(shì)多向上、向外，善發(fā)邪汗、祛表邪；芍藥臣桂枝正是于發(fā)散之中寓微汗之道；生姜助桂枝解表發(fā)汗；棗、草合桂枝，加強(qiáng)散邪之力。桂枝湯常用于治療外感病，但并不局限于風(fēng)寒表證，亦適用于體虛外感證，誠(chéng)如曹穎甫[5]所言：“桂枝湯善治脾胃虛寒之人的外感病證?！碧撊送飧挟?dāng)扶正祛邪兼顧，不可專事發(fā)散，以免汗出太過(guò)，正氣愈虛。葉氏取桂枝湯疏表散邪之意，佐以人參、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血，陳皮健脾以化生氣血，既扶正以祛邪，又實(shí)里防邪入。對(duì)于陰血不足者，加花粉滋陰生津，旨在扶助正氣以鼓動(dòng)衛(wèi)陽(yáng)，汗出通暢，祛邪而不傷陰分，邪去正安。肝氣主升，生于左，肺氣主降，藏于右，氣從左升而右降[6]，故加杏仁肅降肺氣，肝肺升降得宜，則全身氣機(jī)通暢。

2.1.2 病后復(fù)感寒邪 如《臨證指南醫(yī)案·寒門》云：“某（五二），復(fù)受寒邪，背寒頭痛，鼻塞。桂枝湯加杏仁。 ”[2]204

某（五二）案系病后復(fù)感寒邪，寒邪外束于表，肺氣不宣，衛(wèi)陽(yáng)被遏，不得外達(dá)，經(jīng)氣不舒，故見(jiàn)背寒、頭痛、鼻塞。葉氏選用桂枝湯解表散寒、鼓舞衛(wèi)陽(yáng)，配以杏仁溫宣肺氣。

2.1.3 勞倦復(fù)感溫邪 如 《臨證指南醫(yī)案·溫?zé)衢T》云：“曹，脈促數(shù)，舌白不饑，寒熱汗出，初起腹痛，臍右有形，乃久傷勞倦，復(fù)感溫邪，……此營(yíng)衛(wèi)二氣大衰，恐延虛脫，議固衛(wèi)陽(yáng)，冀寒熱得平。黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、牡蠣、南棗?！盵2]214

曹案乃勞倦后復(fù)感溫邪，溫邪外犯，本當(dāng)投以辛涼解表劑，但營(yíng)衛(wèi)之氣已大傷，兼胃陽(yáng)虛，拖延不治恐成虛脫，此時(shí)以固護(hù)衛(wèi)陽(yáng)為急。葉氏以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為治療大法，予桂枝湯固衛(wèi)陽(yáng)、益營(yíng)陰，加黃芪、牡蠣益衛(wèi)固表、斂營(yíng)止汗。方中桂枝溫陽(yáng)扶衛(wèi)，芍藥益陰斂營(yíng)，合則調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；姜、棗相合，升騰脾胃生發(fā)之氣而調(diào)和營(yíng)衛(wèi)[7]；借甘草調(diào)和之性，以期營(yíng)衛(wèi)之氣得復(fù)，寒熱可解。

2.2 咳喘

2.2.1 風(fēng)寒咳嗽 如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽門》云：“某（四四），寒熱咳嗽，當(dāng)以辛溫治之。桂枝湯去芍，加杏仁。 ”[2]43

又如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽門》云：“某（五十），形寒咳嗽，頭痛口渴。桂枝湯去芍，加杏仁、花粉?！盵2]43

肺為華蓋，外合皮毛，最易受邪；而肺又為嬌臟，不耐邪侵，遇風(fēng)寒之邪則肺氣宣肅失司，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。因風(fēng)寒而發(fā)病者，辛溫散之，故葉氏在桂枝湯辛溫散邪的基礎(chǔ)上，減性寒?dāng)啃爸炙帲湟孕尤适栾L(fēng)散寒、宣肺止咳；伴口渴者，則佐以花粉生津止渴。

2.2.2 痰濕咳嗽 如 《臨證指南醫(yī)案·咳嗽門》云：“某（五三），寒傷衛(wèi)陽(yáng)，咳痰。川桂枝（五分）、杏仁（三錢）、苡仁（三錢）、炙草（四分）、生姜（一錢）、大棗（二枚）。 ”[2]43

某（五三）案乃寒邪犯表，傷及衛(wèi)陽(yáng)，運(yùn)化無(wú)力，水濕內(nèi)停，聚而成痰，肺氣失宣，痰隨氣逆，而見(jiàn)咳痰。葉氏以桂枝湯為主方疏散寒邪，并以桂枝助陽(yáng)化氣利水，減酸寒?dāng)筷幹炙?，加杏仁宣利肺氣、化痰止咳，加薏苡仁淡滲利水，使?jié)裥皬南露摺?/p>

2.2.3 表虛咳嗽 如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽門》云：“吳（三六），勞力神疲，遇風(fēng)則咳。此乃衛(wèi)陽(yáng)受傷，宜和經(jīng)脈之氣，勿用逐瘀攻傷之藥。當(dāng)歸桂枝湯合玉屏風(fēng)散。”[2]59

吳（三六）案系表虛衛(wèi)弱，腠理不密，外邪易侵，故遇風(fēng)則咳。葉氏取桂枝湯合玉屏風(fēng)散益氣固表實(shí)衛(wèi)、祛風(fēng)止咳，佐當(dāng)歸以和經(jīng)脈之氣，告誡吾輩不可用逐瘀攻傷之藥。

2.2.4 寒飲作喘 如 《臨證指南醫(yī)案·痰飲門》云：“某，服三拗湯，音出喘緩，可見(jiàn)苦寒沉降之謬。素多嘔逆下血，中焦必虛，而痰飲留伏顯然。議治其飲。桂枝湯去甘草，加杏仁、茯苓、苡仁、糖炒石膏?！盵2]254

某案因陽(yáng)氣不振，寒飲內(nèi)停，留伏于肺，肺氣肅降失職而作喘。飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則行，故仲景提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療原則。葉氏效法仲景，選用桂枝湯溫陽(yáng)化飲，使飲邪從表、從下分消而去，并于方中減助濕增滿之甘草，加杏仁以泄肺。溫陽(yáng)化飲之余當(dāng)配伍行消之品，如茯苓、薏苡仁，借其甘淡之性，滲濕邪以化水飲，而芍藥為斂陰之品，佐苓、苡分消飲邪而不傷陰。寒飲郁久易化熱而見(jiàn)下血，故于方中加性寒之石膏，糖炒后性斂止血，清熱而不傷胃。

2.3 汗證 如《臨證指南醫(yī)案·瘧門》云：“某氏，建中法甚安，知營(yíng)衛(wèi)二氣交餒?！巧訇幹?yáng)不營(yíng)太陽(yáng)，此汗大泄不已矣，孰謂非柴葛傷陽(yáng)之咎歟？議用桂枝加熟附子湯。人參桂枝湯加熟附子?！盵2]280

又如《臨證指南醫(yī)案·汗門》云：“張（五六），脈弦大，身熱，時(shí)作汗出。良由勞傷營(yíng)衛(wèi)所致。經(jīng)云：勞者溫之。嫩黃芪（三錢）、當(dāng)歸（一錢半）、桂枝木（一錢）、白芍（一錢半）、炙草（五分）、煨姜（一錢）、南棗（三錢）。 ”[2]114

某氏案系表證未解，陽(yáng)氣已虛，加之營(yíng)衛(wèi)二氣俱弱，衛(wèi)外失司，腠理不固而汗大泄不已，正如“如水流漓，病必不除”之意。葉氏取桂枝湯解表扶陽(yáng)、實(shí)衛(wèi)和營(yíng)，另加附子，取其溫陽(yáng)之力，待陽(yáng)氣恢復(fù)，營(yíng)衛(wèi)充實(shí)，肌表腠理固密，則汗出自止。

張（五六）案乃勞倦內(nèi)傷，損及營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)不守而時(shí)作汗出，正合“營(yíng)衛(wèi)失守，諸病生焉”[8]之說(shuō)；脈弦大，身熱則為氣虛血弱，陽(yáng)氣浮越之征?！皠谡邷刂?，葉氏用桂枝湯治之，取其甘溫之性，調(diào)理脾胃之功，旨在建中，以榮營(yíng)衛(wèi)；并合用當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)氣生血，斂浮陽(yáng)入陰，以期營(yíng)衛(wèi)得守，陰陽(yáng)自平，則病自愈。

2.4 內(nèi)傷疼痛

2.4.1 脘脅腹痛 如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛門》云：“某（女），形寒脘痛，得食甚，手按少緩。非有余客邪病，擬進(jìn)和營(yíng)衛(wèi)法。歸桂枝去芍，加茯苓。”[2]383

又如《臨證指南醫(yī)案·腹痛門》云：“袁（四五），當(dāng)臍腹痛，發(fā)于冬季，春深漸愈，病發(fā)噯氣，過(guò)饑勞動(dòng)亦發(fā)。宜溫通營(yíng)分主治。當(dāng)歸、炙草、肉桂、茯苓、炮姜、南棗。 ”[2]391

再如《臨證指南醫(yī)案·脅痛門》云：“沈（三十），左脅下痛，食入則安。當(dāng)歸桂枝湯加肉桂?！盵2]386

營(yíng)血虧虛，絡(luò)脈失于濡養(yǎng)，絡(luò)虛則痛，加之寒邪入絡(luò)，營(yíng)絡(luò)凝滯，故脘脅腹痛，以手按少緩，過(guò)饑勞動(dòng)則發(fā)，食入則安為特點(diǎn)；又因寒主冬之時(shí)，春陽(yáng)主升發(fā)，故腹痛發(fā)于冬季，春深漸愈，正如《諸病源候論·腹痛病諸候》所云：“久腹痛者，臟腑虛而有寒，客于腹內(nèi)，連滯不歇，發(fā)作有時(shí)。”[9]葉氏[2]130認(rèn)為“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，故營(yíng)絡(luò)虛寒為病，宜用辛甘溫之品補(bǔ)虛通絡(luò)[10]，故取桂枝湯加當(dāng)歸溫經(jīng)散寒、補(bǔ)血和營(yíng)、通絡(luò)止痛。虛寒甚者，或加肉桂，或用肉桂易桂枝，炮姜易生姜，以加強(qiáng)溫營(yíng)血、散寒凝之效。某（女）案、袁（四五）案為營(yíng)絡(luò)中陽(yáng)兼虛，故于方中加茯苓甘平補(bǔ)陽(yáng)，與桂枝相伍，甘溫相合，旨在溫陽(yáng)補(bǔ)中，溫通營(yíng)絡(luò)，同時(shí)減性寒抑陽(yáng)、有礙中陽(yáng)宣通之芍藥。沈（三十）案屬營(yíng)絡(luò)虛寒兼肝少血養(yǎng)，而芍藥最善養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，故選用桂枝湯溫營(yíng)通絡(luò)，并以芍藥配伍當(dāng)歸，重在養(yǎng)血柔肝、和營(yíng)止痛。

2.4.2 腰髀痛 如《臨證指南醫(yī)案·腰腿足痛門》云：“吳（氏），脈虛身熱，腰髀皆痛，少腹有形攻觸。臟陰奇脈交傷，不可作外感治。當(dāng)歸、炒白芍、桂枝、茯苓、炙草、煨姜、大棗。 ”[2]395

吳（氏）案腰髀痛，脈虛身熱，少腹有形攻觸，乃臟陰奇脈受損，治當(dāng)予通補(bǔ)奇經(jīng)，勿濫用發(fā)表法。在奇經(jīng)虛證的治療上，葉氏[2]446提出“其虛者，必辛甘溫補(bǔ)，佐以流行脈絡(luò)。務(wù)在氣血調(diào)和，病必痊愈”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)為主，以通為用，選用桂枝湯加當(dāng)歸辛溫通絡(luò)、通補(bǔ)奇經(jīng)，其中桂、芍入蹺脈，桂、歸入陽(yáng)維脈，芍、歸入沖脈，當(dāng)歸又為帶脈引經(jīng)藥[11]。桂枝得茯苓則不發(fā)表，茯苓得桂枝意在甘溫助陽(yáng)，兩藥合用，重在溫通經(jīng)脈而調(diào)和氣血。

2.4.3 身痛 如 《臨證指南醫(yī)案·虛勞門》 云：“邢 （四四），努力傷，身痛無(wú)力。歸桂枝湯去姜，加五加皮?！盵2]40

邢（四四）案系因勞致虛，營(yíng)虛不榮，絡(luò)脈不利，而見(jiàn)身痛無(wú)力。虛則補(bǔ)之，絡(luò)以通為用，葉氏取桂枝湯加當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)營(yíng)、通絡(luò)止痛，配以五加皮補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；而生姜辛散，可減去不用。

2.5 心悸 如《臨證指南醫(yī)案·產(chǎn)后門》云：“余，產(chǎn)后不復(fù)，心悸欲嘔，遇寒腹痛。先議進(jìn)和營(yíng)衛(wèi)，繼當(dāng)補(bǔ)攝。歸桂枝湯加茯苓。”[2]453

余案乃產(chǎn)后汗出過(guò)多，心陽(yáng)受損，心神失養(yǎng)，心中空虛而發(fā)為心悸。葉氏予桂枝湯溫補(bǔ)心陽(yáng)，其中桂枝入心經(jīng)，振心陽(yáng)，與甘草相須為用，重在補(bǔ)心氣、溫心陽(yáng)，凡心悸之心陽(yáng)傷證，皆可用之；輔以茯苓寧心定悸，與桂枝相合，辛甘化陽(yáng)，以奏溫通心陽(yáng)之效，心陽(yáng)得復(fù)，則心悸自止。針對(duì)產(chǎn)后營(yíng)血虧虛的病機(jī)特點(diǎn)，葉氏于方中加當(dāng)歸溫以養(yǎng)營(yíng)，營(yíng)血旺則胞脈得以濡養(yǎng)，其癥可除。

2.6 虛勞 如《臨證指南醫(yī)案·調(diào)經(jīng)門》云：“某，脈弱無(wú)力，發(fā)熱汗出，久咳形冷，減食過(guò)半。顯然內(nèi)損成勞，大忌寒涼清熱治嗽。姑與建中法，冀得加谷經(jīng)行，猶可調(diào)攝。桂枝（五分）、生白芍（一錢半）、炙草（五分）、棗肉（三錢）、飴糖（二錢）、歸身（一錢半）。 ”[2]428

《素問(wèn)·痿論》云“脾主身之肌肉”，“解肌”一詞提示桂枝湯有調(diào)理脾胃之功[12]。從組方思想上分析，桂、姜溫中益脾胃，棗、草補(bǔ)中虛，為“中宮補(bǔ)劑”，芍藥補(bǔ)血養(yǎng)脾，諸藥合用，共襄溫中補(bǔ)虛、調(diào)理脾胃之功。婦人脈弱無(wú)力，提示內(nèi)損成勞，脾胃久虛，納谷減少，氣血俱衰，而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行。脾為后天之本，主運(yùn)化；胃為“水谷之?！保臼芗{，納運(yùn)協(xié)調(diào)，水谷得以化生氣血，水谷盛則氣血盛，月水以時(shí)下。在治療虛勞經(jīng)閉時(shí)，葉氏尤重中焦脾胃，以桂枝湯為主方，去生姜，倍芍藥，加飴糖，重用甘溫之品，溫建中臟，培補(bǔ)中氣，后天之本不敗，氣血生化有源，利于虛勞恢復(fù)，月水復(fù)故。

2.7 痞證 如 《臨證指南醫(yī)案·痞門》 云：“沈 （二四），……緣清陽(yáng)先傷于上，柔陰之藥反礙陽(yáng)氣之旋運(yùn)，食減中痞，顯然明白。病人食姜稍舒者，得辛以助陽(yáng)之用也?！h辛甘理陽(yáng)可效。桂枝湯去芍，加茯苓。 ”[2]156

沈（二四）案系清陽(yáng)先傷，誤用陰柔之藥，反礙陽(yáng)氣旋運(yùn)，中陽(yáng)不運(yùn)，氣機(jī)不利，脾胃升降失職，則食減中痞；食姜稍舒，蓋因生姜振奮胃陽(yáng)，中臟得以溫煦。葉氏[13]主張“遵古賢治痞之以苦為泄，辛甘為散二法”，在治療痞證時(shí)以辛甘理陽(yáng)為法，好用桂枝湯去芍防傷陽(yáng)。桂、姜辛助脾陽(yáng)，草、棗甘補(bǔ)脾氣，以助脾運(yùn)，中陽(yáng)旋運(yùn)得當(dāng)，氣機(jī)通暢，脾胃升降有常，則痞滿自散。脾喜燥惡濕，故方中伍以茯苓甘以助陽(yáng)、淡以滲濕，既可補(bǔ)中陽(yáng)，又能利中焦之濕以助脾運(yùn)恢復(fù)。

2.8 泄瀉 如《臨證指南醫(yī)案·便血門》云：“朱，……不但營(yíng)氣不振，而清陽(yáng)亦傷，洞泄不已。而辛潤(rùn)宜減，甘溫宜加，從桂枝加桂湯立法。人參、桂枝、茯苓、生白芍、炙草、肉桂、煨姜、南棗?！盵2]328

朱案病已十四載，營(yíng)氣、清陽(yáng)俱傷，清陽(yáng)不升反下陷，清濁混雜，并走大腸，而見(jiàn)洞泄不已。久泄宜實(shí)脾，葉氏選用桂枝湯振奮營(yíng)氣、實(shí)脾升清、溫陽(yáng)止瀉，重用桂枝溫通陽(yáng)氣，兼升提；加人參、茯苓益氣升清、健脾止瀉；加辛甘大熱之肉桂，旨在補(bǔ)元陽(yáng)、暖脾胃、止泄瀉；煨姜易生姜，意在和中止瀉。

2.9 寒熱如瘧 如《臨證指南醫(yī)案·瘧門》云：“孫，高年發(fā)瘧，寒熱夜作，胸悶不欲食，煩渴熱頻。最慮其邪陷為厥，進(jìn)陽(yáng)旦法。桂枝、黃芩、花粉、生白芍、生左牡蠣、煨姜、南棗。 ”[2]291

又如《臨證指南醫(yī)案·產(chǎn)后門》云：“陳（二八），寒熱時(shí)作，經(jīng)歲不痊，且產(chǎn)后病起，陽(yáng)維為病明矣。歸桂枝湯。 ”[2]452

孫案乃高年發(fā)瘧，元陽(yáng)氣衰，陰陽(yáng)失和，邪陷為厥，當(dāng)用陽(yáng)旦法治之，葉氏取陽(yáng)旦湯燮理陰陽(yáng)、和營(yíng)達(dá)邪，配伍黃芩、花粉、牡蠣滋陰清熱、除煩安神；甘草味厚而甘，恐戀膈不思食，則去之。

陳（二八）案系產(chǎn)后病起，經(jīng)歲不痊，營(yíng)血大虧，營(yíng)衛(wèi)循行失度而致寒熱時(shí)作，故葉氏在桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)基礎(chǔ)上配伍當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)營(yíng)，營(yíng)血充足，營(yíng)衛(wèi)相合，則病自愈矣。由此可見(jiàn)，葉氏所治之寒熱如瘧，非邪在半表半里，故非小柴胡湯和解能治。

2.10 發(fā)疹 如《臨證指南醫(yī)案·腹痛門》云：“徐（四十），疹發(fā)五六年，形體畏寒，病發(fā)身不大熱，每大便腹痛里急。此皆氣血凝滯，當(dāng)以郁病推求。當(dāng)歸、酒制大黃、枳實(shí)、桂枝、炙草、白芍。 ”[2]390

徐（四十）案乃肺經(jīng)風(fēng)熱之邪波及營(yíng)絡(luò)，營(yíng)衛(wèi)之氣失司，氣血凝滯為病，癥見(jiàn)發(fā)疹，形體畏寒，身不大熱，每大便腹痛里急，治當(dāng)從郁病推求，以氣血調(diào)和為目的。葉氏選用桂枝湯散表邪、寧營(yíng)絡(luò)、調(diào)營(yíng)衛(wèi)、和氣血，使之條達(dá)，并佐以當(dāng)歸、酒制大黃活血化瘀，枳實(shí)行氣導(dǎo)滯。

3 方藥化裁

桂枝湯稍加化裁，功效迥異?？v觀這40則應(yīng)用桂枝湯的醫(yī)案，對(duì)桂枝湯加味、減味的變化規(guī)律進(jìn)行歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)以桂枝湯加杏仁、茯苓、當(dāng)歸，減芍藥最為常見(jiàn)。

3.1 風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)寒表證，加杏仁 杏仁辛苦溫，辛能散邪，苦則下氣，溫可宣肺，《本草求真》記載杏仁“既有發(fā)散風(fēng)寒之能，復(fù)有下氣除喘之力”[14]，與桂枝湯相伍，發(fā)散于腠理以祛邪，又主肺經(jīng)之氣，氣降則咳止喘平。葉氏用桂枝湯治療風(fēng)寒咳嗽或風(fēng)寒表證時(shí)，常配伍杏仁疏風(fēng)散寒、宣肺止咳，如咳嗽門某（五三）案，寒門某（五二）案。

3.2 陽(yáng)虛飲停，加茯苓 《湯液本草》云：“茯苓，淡能利竅，甘以助陽(yáng)，除濕之圣藥也。味甘平補(bǔ)陽(yáng)，益脾逐水，生津?qū)??！盵4]106葉氏于桂枝湯中加用茯苓，其用有三：（1）滲濕利水，給飲邪以出路，多用于飲邪內(nèi)停證，如痰飲門某案；（2）健脾益氣、補(bǔ)中助陽(yáng)，適用于脾虛失運(yùn)或中陽(yáng)不足證，如便血門朱案、胃脘痛門顧（五一）案；（3）溫補(bǔ)心陽(yáng)、寧心定悸，多見(jiàn)于心陽(yáng)不足證，如產(chǎn)后門余案。

3.3 血虛、血瘀有寒，加當(dāng)歸 當(dāng)歸，味甘辛，性溫，主血分之病，葉氏在桂枝湯基礎(chǔ)上加當(dāng)歸的功用在于“補(bǔ)”和“行”，補(bǔ)能生血以補(bǔ)虛、通脈，當(dāng)歸協(xié)芍、棗補(bǔ)血養(yǎng)營(yíng)，助桂、姜解表散寒，凡營(yíng)血虧虛，伴或不伴表不解者皆可用之，如產(chǎn)后門陳（二八）案，風(fēng)門沈案。成無(wú)己[15]云“脈者血之府，諸血皆屬心，凡通脈者必先補(bǔ)心益血”，當(dāng)歸可入心生血而通脈，如脅痛門沈（三十）案。行能活血以逐瘀，如腹痛門徐（四十）案，氣血瘀滯為患，取當(dāng)歸活血之功，血行則瘀去。

3.4 表實(shí)或陽(yáng)虛不運(yùn)，減芍藥 芍藥味酸，酸能斂陰、斂邪，有礙外邪疏解；芍藥陰寒，易引寒氣入里而傷陽(yáng)，使陽(yáng)氣失于宣通，凡屬表實(shí)證或陽(yáng)虛不運(yùn)證，用之有加重病情之嫌，故葉氏常于桂枝湯中減去不用，如咳嗽門某（四四）案、痞門沈（二四）案。

4 藥量規(guī)律

《臨證指南醫(yī)案》所載桂枝湯醫(yī)案中有11則明確注明藥物劑量。由此11則醫(yī)案可知，葉氏應(yīng)用桂枝湯時(shí)，桂枝用量少則三分，多則一錢，芍藥用量多于桂枝，一般在一錢到一錢半之間。重用芍藥則入里歸營(yíng)血，意在減其辛散之性，增強(qiáng)滋養(yǎng)營(yíng)血、緩急止痛的作用[16]，其主治病證均存在不同程度營(yíng)血虛損。姜用量中等，為一錢至一錢半。多數(shù)情況下棗用量較多，為二三錢，但用于解表時(shí)棗用量較小，為兩枚。炙甘草用量在三分到五分之間，用量較小。

5 結(jié)語(yǔ)

許叔微[17]云“仲景一百一十三方，桂枝獨(dú)冠其首”，歷代醫(yī)家對(duì)桂枝湯推崇備至。葉氏謹(jǐn)守病機(jī)，師古不泥，靈活變通，以桂枝湯為主方進(jìn)行加減化裁，除了常規(guī)治療外感病、咳喘、汗證外，還被用于內(nèi)傷疼痛、虛勞、心悸、痞證、泄瀉、寒熱如瘧、發(fā)疹等病證的治療，擴(kuò)大了桂枝湯的應(yīng)用范圍。學(xué)習(xí)葉氏對(duì)桂枝湯的加減應(yīng)用，將有助于拓展臨床應(yīng)用桂枝湯的思路。