右心導(dǎo)管檢查在肺動脈高壓中的應(yīng)用

陳海明 洪城

右心導(dǎo)管(RHC)檢查是一種將心導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈送入右心及肺動脈，并進(jìn)行血流動力學(xué)及氧動力學(xué)檢測的導(dǎo)管技術(shù)。RHC檢查的臨床經(jīng)驗可以追溯到1929年Forssmann醫(yī)生在自我插管可行性實驗中的首次應(yīng)用[1]。1970年Swan和Ganz醫(yī)生引入肺動脈導(dǎo)管(PAC)技術(shù)應(yīng)用于即時床旁監(jiān)測[2]，此后肺動脈導(dǎo)管也常被稱為Swan-Ganz導(dǎo)管或漂浮導(dǎo)管，并在臨床迅速推廣。早期在臨床中獲取的關(guān)于RHC檢查的知識提高了人們對不同臨床條件導(dǎo)致的血流動力學(xué)損傷的理解，并確立了其在肺血管疾病診斷中的核心作用[1-4]。如今，RHC檢查是診斷肺動脈高壓(PH)的金標(biāo)準(zhǔn)。PH定義為靜息狀態(tài)下平均肺動脈壓力(mPAP)≥25 mmHg的臨床和病理生理綜合征，由多種異源性疾病(病因)和不同發(fā)病機制所致肺血管結(jié)構(gòu)或功能改變，引起肺血管阻力(PVR)和肺動脈壓力(PAP)升高，繼而發(fā)展為右心衰竭甚至死亡。除了用于診斷外，RHC檢查還可提供血流動力學(xué)損傷程度的有用信息，有助于評估對治療的反應(yīng)性及判斷預(yù)后[5-6]，從而為制定PH的治療策略提供依據(jù)?？傃远甊HC檢查貫穿了PH診治的全過程。

然而，并非所有的疑診患者都愿意接受RHC檢查[7]。不進(jìn)行RHC檢查的原因可能包括患者缺乏關(guān)于RHC的科普知識、費用及對RHC檢查有創(chuàng)性相關(guān)風(fēng)險的認(rèn)識等[8]。雖然RHC檢查不是常規(guī)檢查，但它仍是診斷PH的金標(biāo)準(zhǔn)。本文回顧了在PH診斷中應(yīng)用RHC檢查的實踐經(jīng)驗，并總結(jié)了RHC檢查在PH診治過程中的應(yīng)用。

一、RHC檢查概述

盡管RHC檢查是一項侵入性檢查，但隨著心導(dǎo)管及造影技術(shù)的進(jìn)步，與導(dǎo)管術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重不良事件甚至危及生命的風(fēng)險已有所降低，在充分考慮了潛在的生命危險并采取相應(yīng)措施的前提下，PH患者可較安全地進(jìn)行RHC檢查[9]。為了獲得準(zhǔn)確和可重復(fù)的信息，并盡量減少與操作相關(guān)的風(fēng)險，RHC檢查應(yīng)在專業(yè)中心由受過培訓(xùn)和具有專業(yè)知識的技術(shù)人員進(jìn)行。RHC檢查可在X線透視或非透視的條件下進(jìn)行，通過右股靜脈或右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，將右心導(dǎo)管/漂浮導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈送入上、下腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈及其分支。RHC檢查時應(yīng)測定的項目包括：(1)上腔靜脈、下腔靜脈、右心房、右心室及肺動脈分段取血的血氧飽和度；(2)右心房壓(RAP)：A波/V波/平均壓(A/V/M)；(3)右心室壓(RVP)：收縮壓/舒張壓/平均壓(S/D/M)；(4)PAP：收縮壓/舒張壓/平均壓(S/D/M)；(5)肺動脈楔壓(PAWP)，并記錄從主肺動脈到右心室的連續(xù)壓力曲線；(6)PVR、全肺阻力、體循環(huán)阻力、肺血管阻力指數(shù)和體循環(huán)阻力指數(shù)；(7)心排血量及心指數(shù)[10]。

二、RHC檢查在PH中的應(yīng)用

1.PH的診斷和分型

PH是一個血流動力學(xué)概念，而RHC檢查是將導(dǎo)管直接插入肺動脈內(nèi)進(jìn)行測壓，結(jié)果相對準(zhǔn)確，因此被認(rèn)為是測量PAP的金標(biāo)準(zhǔn)?！吨袊蝿用}高壓診斷與治療指南(2021版)》推薦RHC檢查作為疑診動脈性PH(PAH)或慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)的確診檢查(Ⅰ類推薦，C級證據(jù))[6]。臨床上將PH分為5大類，結(jié)合PAWP、mPAP及PVR值，進(jìn)一步將PH分為毛細(xì)血管前PH(PAWP≤15 mmHg，臨床上第1、3、4、5類PH屬于此型)和毛細(xì)血管后肺動脈高壓(PAWP>15 mmHg)，后者主要是指左心疾病相關(guān)性PH，此分型對臨床用藥具有重要的指導(dǎo)意義[5-6]。

2.通過RHC檢查或肺動脈造影進(jìn)一步篩查PH病因

PH病因較繁雜，涉及多個系統(tǒng)，也可能多種病因共存，其病因診斷貫穿于PH診斷的全過程，但不同病因的PH治療方法不同，因此病因?qū)W的篩查至關(guān)重要。特別是臨床常規(guī)檢查容易漏診的病因，如先天性心臟病(CHD)、血管畸形等，這些疾病通?？梢酝ㄟ^超聲心動圖和CT肺動脈造影等檢查明確診斷，但有時病變復(fù)雜往往容易漏診，如少見部位房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、主肺動脈瘺、部位性肺靜脈異位引流等在超聲心動圖檢查中漏診并不少見。因此，在進(jìn)行RHC檢查的過程中可以同時完成肺動脈造影，通過右心導(dǎo)管路徑、血氧飽和度和右心室或肺動脈造影異?？梢园l(fā)現(xiàn)這些疾病。另外肺動脈造影可以鑒別特發(fā)性肺動脈高壓(IPAH)與CTEPH，評估栓塞的位置、范圍、大小，以及決定是否行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。

3.評估PH病情嚴(yán)重程度、預(yù)后和監(jiān)測治療反應(yīng)

通過RHC檢查測量的肺血流動力學(xué)數(shù)據(jù)如心臟指數(shù)、RAP及混合靜脈血氧飽和度(SvO2)等提供了關(guān)于右心室功能的信息[11-12]，目前已被納入PH治療指南推薦使用的成人PAH風(fēng)險分層模型或評分量表[5-6]，允許患者被分類為低、中、高風(fēng)險，對于評估患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后具有重要價值，同時可以用于指導(dǎo)制定和調(diào)整治療方案。盡管在基線和隨訪時進(jìn)行血流動力學(xué)評估的價值已得到充分的證明，但在PH的隨訪評估中是否常規(guī)、重復(fù)進(jìn)行RHC檢查存有一定爭議，無創(chuàng)性檢查可以提供我們需要的大多數(shù)信息來對患者進(jìn)行非侵入性風(fēng)險分層，而在真實世界登記注冊研究[13-14]中，RHC檢查可以有選擇地使用。筆者所在機構(gòu)的做法是在基線時對患者進(jìn)行全面評估，然后在治療后3～6個月再次評估，包括重新測定血流動力學(xué)數(shù)據(jù)，以便提供治療后患者的最佳病理生理表述，確定下一步治療方案，從而提供未來可以衡量病情惡化的新的基線標(biāo)準(zhǔn)，因此建議在調(diào)整治療方案或臨床病情惡化時復(fù)查RHC，而不需要常規(guī)、重復(fù)進(jìn)行RHC檢查。

4.進(jìn)行急性肺血管反應(yīng)試驗

急性肺血管反應(yīng)試驗(AVT)是在RHC檢查過程中通過使用特殊的短效擴血管藥物來觀察PH患者肺血流動力學(xué)的變化情況。AVT陽性反應(yīng)為mPAP下降≥10 mmHg且降至40 mmHg以下，同時心輸出量增加或保持不變[5-6]。陽性患者可能對鈣通道阻滯劑(CCBs)治療敏感，可以從長期CCBs治療中獲益[15]。2018年在法國Nice召開的第6屆世界肺動脈高壓大會[16]中對PH臨床分類中的第1大類PH新增了血管反應(yīng)性患者亞組，CCBs對此亞組長期有效，由于其他類型PH中CCBs持續(xù)有效的可能性極低，因此不建議對其他類型PH患者進(jìn)行AVT[17]。試驗藥物首選一氧化氮(NO)，其他藥物包括依前列醇和伊洛前列素?；颊邔o脈使用腺苷的耐受性較差，已很少采用[6]。

5.評估CHD相關(guān)性PH患者的手術(shù)指征

CHD相關(guān)性PH是指由體-肺分流型CHD所引起的PAP升高，影響手術(shù)治療的效果。RHC檢查是判斷CHD患者能否手術(shù)治療和預(yù)后的最重要檢查方法。盡管目前尚缺乏關(guān)于CHD合并重度PH患者的國際統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)，但通過RHC檢查檢測患者血流動力學(xué)指標(biāo)如PVR和PVR與體循環(huán)阻力比值(Rp/Rs)是臨床常用的判斷可行性指標(biāo)，這兩項指標(biāo)越高，術(shù)后殘余PH的風(fēng)險越高[18-19]。另外，在與CHD相關(guān)性PH相關(guān)的心力衰竭情況下，一些有經(jīng)驗的心臟中心使用AVT對心臟移植候選者進(jìn)行PH可逆性評價，幫助判斷肺血管病變嚴(yán)重程度和手術(shù)可行性[20]。

6.肺移植和心肺聯(lián)合移植前評估

對于治療無效或WHO心功能分級維持在Ⅲ級或Ⅳ級的PAH患者建議行肺移植或心肺聯(lián)合移植[6]。2014年國際心肺移植協(xié)會更新的肺移植標(biāo)準(zhǔn)中納入了RHC檢查測量的心臟指數(shù)<2 L·min-1·(m2)-1和RAP>15 mmHg[21]。另外，在重度PH中長期擴大的右心和被壓迫而趨于萎縮的左心通常需要一定時間來調(diào)整和適應(yīng)移植后術(shù)后發(fā)生的血流動力學(xué)改變。因此，這些患者在接受肺移植前需要進(jìn)行RHC檢查評估心臟功能，決定采用肺移植還是心肺聯(lián)合移植。

然而，目前部分臨床醫(yī)生對RHC檢查在PH診治中的作用認(rèn)識不足，只關(guān)注明確PH的診斷、不重視PH的病因篩查,RHC檢查不規(guī)范，提供的測量數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不全面等。因此，規(guī)范右心導(dǎo)管檢查方法、結(jié)合患者實際情況分析右心導(dǎo)管檢查數(shù)據(jù)對于診斷和鑒別診斷PH起重要作用。

但由于RHC檢查是一項有創(chuàng)操作，需要對操作者技術(shù)水平和醫(yī)院設(shè)備有一定要求，其在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。更重要的是，我國目前尚缺乏RHC檢查的統(tǒng)一操作規(guī)程和技術(shù)指導(dǎo)，造成不同中心測量結(jié)果的準(zhǔn)確性難以評估，從而難以形成國家治療模式和體系，給臨床實踐和科學(xué)研究造成極大不便?；谝陨显?，有必要標(biāo)準(zhǔn)化RHC檢查的操作流程，規(guī)范化RHC檢查在PH中的臨床應(yīng)用。

三、總結(jié)

RHC檢查在PH診斷、治療監(jiān)測和決策中具有不可或缺的作用,且嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險較低。值得注意的是，盡管對RHC檢查的使用提出了明確的建議，但不同中心的最佳做法有所不同，因此，有必要應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的方案以實現(xiàn)RHC檢查的最佳應(yīng)用，從而對PH患者的診斷和早期干預(yù)產(chǎn)生積極的影響。