卵圓孔封堵術(shù)預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的效果評(píng)價(jià)

陳涵

近年來(lái)醫(yī)學(xué)界對(duì)于卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）的認(rèn)識(shí)逐漸深入，現(xiàn)已確定約1/4的成年人存在PFO。在不明原因腦卒中和偏頭痛患者中進(jìn)行的PFO相關(guān)篩查促進(jìn)了經(jīng)導(dǎo)管卵圓孔封堵術(shù)的高速發(fā)展。2020年美國(guó)學(xué)者提出了PFO相關(guān)腦卒中（patent foramen ovale associated stroke，PFO-AS）的概念，PFO-AS中約占18至60歲成人缺血性腦卒中的10%。一系列研究表明，經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO對(duì)比藥物治療可降低腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，那么是否所有的PFO-AS均可從封堵術(shù)中獲益呢？《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）最新發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析探討了腦卒中后最有可能從PFO封堵中獲益的人群。

臨床上常用于預(yù)測(cè)不明原因腦卒中與PFO相關(guān)性的評(píng)分系統(tǒng)主要有兩種。分別為矛盾性栓塞風(fēng)險(xiǎn)（risk of paradoxical embolism，RoPE）評(píng)分和PFO相關(guān)腦卒中因果可能性（PFO-associated stroke causal likelihood，PASCAL）分類系統(tǒng)。

RoPE評(píng)分0～3分幾乎排除PFO為其病因；考慮PFO在缺血性腦卒中病因中的作用時(shí)，5分為34%，6分為62%，而9～10分則為88%（95%CI：83%～91%）。目前將RoPE評(píng)分＞6分定義為PFO相關(guān)性腦卒中。年齡介于16～60歲，血栓栓塞性腦梗死伴PFO患者未發(fā)現(xiàn)其他腦卒中發(fā)病機(jī)制，PFO伴房間隔膨脹瘤或中到大量心臟右向左分流或直徑≥2 mm，建議行經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵術(shù)（Ⅰ類，A級(jí)）[1]。該研究由系統(tǒng)性協(xié)作性PFO封堵評(píng)估聯(lián)盟開展，以現(xiàn)行的兩大評(píng)分系統(tǒng)為基礎(chǔ)，匯集了于2000至2017年在全球范圍內(nèi)開展的6項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，評(píng)估PFO封堵對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)療效的異質(zhì)性。這些試驗(yàn)比較了PFO封堵聯(lián)合藥物治療與單獨(dú)藥物治療對(duì)PFO-AS患者的影響，共入選了3 740例參與者。研究應(yīng)用的RoPE，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)血管疾病危險(xiǎn)因素（糖尿病、高血壓、吸煙）、無(wú)腦卒中/TIA病史和有皮質(zhì)梗死各占1分；年齡18～＜30歲5分、30～＜40歲4分、40～＜50歲3分、50～＜60歲2分、60～＜70歲1分、≥70歲0分。RoPE評(píng)分越高，腦卒中與PFO相關(guān)的可能性越大[2]。

PASCAL分類系統(tǒng)結(jié)合了高危PFO特征（房間隔動(dòng)脈瘤或大分流）和RoPE評(píng)分，將患者分為3類因果關(guān)系：不太可能、可能和很可能。主要觀察指標(biāo)為缺血性腦卒中。研究結(jié)果顯示，在57個(gè)月的中位隨訪期間內(nèi)，3 740例患者發(fā)生了121個(gè)事件。藥物治療的腦卒中年化發(fā)生率為1.09%（95%CI：0.88%～1.36%），PFO封 堵 為0.47%（95% CI：0.35%～0.65%），HR=0.41，95%CI 0.28～0.60。亞組分析顯示了統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的交互作用。RoPE評(píng)分低與高的患者的HR分別為0.61（95%CI：0.37～1.00）和0.21（95%CI：0.11～0.42）（交互作用P=0.02）。使用PASCAL分類系統(tǒng)分類為不太可能、可能和很可能的患者的HR為1.14（95%CI：0.53～2.46）和0.38（95%CI：0.22～0.65）和0.10（95%CI：0.03～0.35）（交互作用P=0.003）。在3種類型中，2年絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低分別為-0.7%（95%CI：-4.0～2.6%）、2.1%（95%CI：0.6%～3.6%）和2.1%（95%CI：0.9%～3.4%）。在被歸類為不太可能的患者中，器械相關(guān)的不良事件發(fā)生率通常更高。在不太可能、可能和可能的PASCAL類別中，封堵患者隨機(jī)化后第45天心房顫動(dòng)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加分別為4.41%（95%CI：1.02～7.80%）、1.53%（95%CI：0.33%～2.72%）和0.65%（95%CI：-0.41～1.71%）。該研究結(jié)果表明，在18～60歲的PFO-AS患者中，根據(jù)PASCAL分類系統(tǒng)，不同組患者通過(guò)PFO封堵降低腦卒中復(fù)發(fā)的效果不同，期待未來(lái)能在中國(guó)人群中開展相應(yīng)的研究。更好地指導(dǎo)臨床決策。