關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教育的探討*

宋婧卓 邵 珊 王淑紅

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 陜西西安 710061）

一、加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的重要性

1.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀及其重要性

一名醫(yī)學(xué)生要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格正規(guī)的臨床實(shí)踐鍛煉，才能成為合格的臨床醫(yī)師。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生向合格醫(yī)生轉(zhuǎn)變的必要環(huán)節(jié)。建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措，是保障和改善民生的務(wù)實(shí)之舉，是建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)制度的有益探索和重要組成部分，是培養(yǎng)人民滿(mǎn)意的好醫(yī)生、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與水平的必然選擇。2015年國(guó)務(wù)院學(xué)院委員會(huì)下發(fā)《臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》，明確將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)融入研究生培養(yǎng)過(guò)程中。到2020年，醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)本科畢業(yè)生必須在國(guó)家認(rèn)定的培訓(xùn)基地完成3年規(guī)范化培訓(xùn)，考核通過(guò)才能承擔(dān)相應(yīng)的臨床工作。根據(jù)業(yè)內(nèi)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，自2014年以來(lái)，我國(guó)累計(jì)招收培訓(xùn)住院醫(yī)師46萬(wàn)人，大多數(shù)結(jié)業(yè)后能積極升任臨床一線(xiàn)工作當(dāng)中[1]。所以住培階段的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，對(duì)醫(yī)師的臨床工作有十分重要的指導(dǎo)意義。

2.臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的重要性

“營(yíng)養(yǎng)”一詞耳熟能詳，是生命延續(xù)的基礎(chǔ)。機(jī)體中各個(gè)系統(tǒng)的健康或疾病狀態(tài)對(duì)能量攝取和代謝是不同的，疾病狀態(tài)下分解代謝失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)治療反應(yīng)、耐受進(jìn)一步下降，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。所以疾病的發(fā)生、發(fā)展、結(jié)局都離不開(kāi)臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)。臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)常常與生活方式、飲食密切相關(guān)。不當(dāng)?shù)纳罘绞郊帮嬍?，造成身體組成和代謝紊亂，是導(dǎo)致許多疾病發(fā)生的重要原因之一，如肥胖癥、營(yíng)養(yǎng)不良、缺鐵性貧血、維生素D缺乏癥等，營(yíng)養(yǎng)異常改變貫穿始終。在實(shí)際工作生活中，人們常常更加關(guān)注如何治療疾病，處理營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)所帶來(lái)的結(jié)果，而忽略了對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)原因的分析和預(yù)防。在疾病發(fā)生時(shí)，大多數(shù)人存在思維定勢(shì)，急于尋求藥物來(lái)治療疾病，忽略不良生活方式及飲食對(duì)于機(jī)體長(zhǎng)期的損害和影響。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理也是臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的一部分。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的功效已被廣泛認(rèn)可，可以顯著改善營(yíng)養(yǎng)和生化指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量，對(duì)于疾病的死亡率、發(fā)病率以及住院和再住院時(shí)間都有著明顯的改善作用。此外，我國(guó)養(yǎng)生文化源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，隨著生活水平的提高，越來(lái)越多的人愿意從營(yíng)養(yǎng)方面獲益。在臨床醫(yī)患溝通中，患者及家屬在關(guān)注一般治療的同時(shí)，也關(guān)注患者治療期間營(yíng)養(yǎng)方面問(wèn)題。越來(lái)越多的醫(yī)師面臨著"飲食有什么注意，營(yíng)養(yǎng)品可不可以用，維生素要不要補(bǔ)充"等問(wèn)題，但往往住培醫(yī)師臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)不能為患者及家屬帶來(lái)滿(mǎn)意的答案。

然而從臨床醫(yī)生崗位勝任力的要求來(lái)看，我國(guó)的臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教育方面依然面臨著許多問(wèn)題，住培醫(yī)師距離其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任仍有較大的差距。所以，為了更好地滿(mǎn)足臨床需求，使更多患者從營(yíng)養(yǎng)調(diào)理中獲益，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教育在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中必不可少。

二、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床營(yíng)養(yǎng)教育存在的問(wèn)題

1.對(duì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)認(rèn)識(shí)深度不夠，醫(yī)患溝通中營(yíng)養(yǎng)教育粗糙

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)是一門(mén)關(guān)于預(yù)防、診斷和管理與急慢性疾病和因能量及營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)剩而引起的疾病有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)和代謝變化的學(xué)科。一般認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)變遷主要分為三階段 ：第一階段為饑餓消退。人們的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)主要為降低出生死亡率、解決溫飽問(wèn)題。第二階段為慢性病階段。人們的勞動(dòng)輕度減少，飲食更傾向于“吃得好”，更加看重飲食種類(lèi)的豐富性，此階段肥胖、高血脂、高血壓、高尿酸等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病增加。第三階段為行為改變，追求更健康的生活。目前，我們國(guó)家已從饑餓消退階段進(jìn)入慢性病階段，是膳食結(jié)構(gòu)變遷的重要時(shí)期[2]。營(yíng)養(yǎng)變遷的過(guò)程中，同樣也是人們對(duì)于營(yíng)養(yǎng)學(xué)的認(rèn)知程度和態(tài)度逐漸成熟的過(guò)程。

然而我們雖然對(duì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)的認(rèn)知程度逐漸加深，許多學(xué)者也認(rèn)同營(yíng)養(yǎng)學(xué)在急慢性病程中有著關(guān)鍵作用，但在臨床工作中，強(qiáng)調(diào)“營(yíng)養(yǎng)”，而忽略營(yíng)養(yǎng)。醫(yī)生強(qiáng)調(diào)“營(yíng)養(yǎng)”這一詞，更傾向于“吃好的、吃有營(yíng)養(yǎng)的、多吃水果蔬菜”這些粗糙的話(huà)語(yǔ)，且多數(shù)醫(yī)生在營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)上花費(fèi)的時(shí)間不到3分鐘。且多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為患者經(jīng)過(guò)咨詢(xún)，已了解營(yíng)養(yǎng)和疾病的作用。但實(shí)際只有少數(shù)的患者認(rèn)為他們從醫(yī)生那里得到了有效的溝通?；颊邔?duì)治療的依從性與他們對(duì)疾病和治療的理解直接相關(guān)。所以，臨床醫(yī)生需要更加關(guān)注自己所傳達(dá)給患者信息和建議的反饋情況，不斷增強(qiáng)醫(yī)患之間的交流效果。

2.臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)薄弱

我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)起步很早，早在2000多年前，我國(guó)中醫(yī)就強(qiáng)調(diào)膳食、食療、養(yǎng)生、治未病等。其中《黃帝內(nèi)經(jīng).素問(wèn)》“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”是世界最早最全面的飲食指南。但與國(guó)外相比，我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)發(fā)展較為緩慢，缺乏完整的理論體系。此外，由于我國(guó)缺乏營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)立法，教育體系尚不完善、重視不足、營(yíng)養(yǎng)觀(guān)念陳舊。故在臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)發(fā)展過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人才無(wú)論在數(shù)量上，還是質(zhì)量上均顯得不足。而國(guó)外，許多國(guó)家以“二戰(zhàn)”恢復(fù)后為契機(jī)，大力發(fā)展?fàn)I養(yǎng)學(xué)。日本在二戰(zhàn)后，在低迷的經(jīng)濟(jì)中，一步步去出臺(tái)營(yíng)養(yǎng)政策及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)法律，且更加看重國(guó)民營(yíng)養(yǎng)的教育，完善營(yíng)養(yǎng)相關(guān)體系，故如今日本在營(yíng)養(yǎng)方面涌現(xiàn)大量人才，發(fā)展突飛猛進(jìn)[3]。目前，隨著我國(guó)的繁榮富強(qiáng)，人民生活水平的日益提高，對(duì)于臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)指導(dǎo)的需求不斷增加，而現(xiàn)有的營(yíng)養(yǎng)學(xué)理論和薄弱的人員基礎(chǔ)顯然無(wú)法滿(mǎn)足社會(huì)的期望和實(shí)際需要，亟待提高補(bǔ)足。

3.基地帶教醫(yī)師相關(guān)知識(shí)欠缺

臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)從營(yíng)養(yǎng)角度研究機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及飲食因素對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的影響 。合理制訂符合營(yíng)養(yǎng)原則的治療飲食可以促進(jìn)患者在疾病狀態(tài)早日恢復(fù)健康。營(yíng)養(yǎng)學(xué)的重要性毋庸置疑，但對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的各大高校對(duì)于臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的教育參差不齊。營(yíng)養(yǎng)學(xué)教育時(shí)限較短，且多數(shù)與其他課程相結(jié)合授課，獨(dú)立營(yíng)養(yǎng)課程較少。而進(jìn)入臨床后，臨床醫(yī)師的目標(biāo)更多在聚焦于疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療。且在完成研究生醫(yī)學(xué)教育后，缺乏營(yíng)養(yǎng)相關(guān)教育的情況仍然存在。有調(diào)查顯示，近一半的受訪(fǎng)醫(yī)生沒(méi)有接受過(guò)任何營(yíng)養(yǎng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。此外，醫(yī)師在畢業(yè)后通過(guò)書(shū)籍或影視資料繼續(xù)學(xué)習(xí)營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)知識(shí)概率較低。事實(shí)上，超過(guò)一半的醫(yī)生每3個(gè)月閱讀營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)不到一次。所以，沒(méi)有足夠的臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教育培訓(xùn)，在為患者提供營(yíng)養(yǎng)方面的知識(shí)時(shí)，許多醫(yī)師表現(xiàn)得底氣不足、模棱兩可，甚至含糊其詞。雖然診療過(guò)程中強(qiáng)調(diào)合理飲食，對(duì)于高血壓的患者入院宣教及長(zhǎng)期護(hù)理中有“低鹽低脂飲食“等醫(yī)囑。但實(shí)際他們對(duì)于飲食中脂肪、膽固醇、蛋白質(zhì)等確切比例和閾值知之甚少，需要通過(guò)規(guī)培學(xué)習(xí)不斷鞏固并加深相關(guān)理論知識(shí)，從而給予患者正確合理的營(yíng)養(yǎng)指引。

4.培訓(xùn)基地教學(xué)內(nèi)容單一

各基地在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中采取臨床科室輪轉(zhuǎn)教育，如內(nèi)科規(guī)培中，科室輪轉(zhuǎn)總計(jì)33月，其中心血管內(nèi)科、呼吸科、內(nèi)分泌科等必選科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間29月，可選科室為4個(gè)月。所以，一方面因受時(shí)間限制，各培訓(xùn)科室在培訓(xùn)過(guò)程中都會(huì)有所側(cè)重點(diǎn)，更強(qiáng)調(diào)診療流程，病歷書(shū)寫(xiě)、各科室常見(jiàn)病的診斷、治療。減少和忽略一些自以為不需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容。如各疾病的營(yíng)養(yǎng)健康教育、患者心理學(xué)等。另一方面，在臨床科室中受臨床業(yè)務(wù)需求，工作繁忙，住培醫(yī)師機(jī)械性地管理病人，沒(méi)有去深度思考和深度學(xué)習(xí)，在病人管理中較為粗糙，只窺其表面。如對(duì)于糖尿病病人，膳食平衡的控制和科學(xué)的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是各種類(lèi)型糖尿病的基本治療方法,對(duì)于糾正患者的代謝紊亂、消除癥狀、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,以及減少病死率、延長(zhǎng)壽命,有非常積極的作用。然而在岳喜國(guó)等人的一項(xiàng)調(diào)查分析中表明，糖尿病回訪(fǎng)患者中，能合理控制飲食的占60%，對(duì)糖尿病飲食有進(jìn)一步了解的患者僅占20%[4]。培訓(xùn)時(shí)間受限，培訓(xùn)存在側(cè)重點(diǎn)，授課內(nèi)容的局限性，這些都造成規(guī)培生所接受的知識(shí)較為粗糙，因此，規(guī)培生對(duì)于臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)掌握不足。

5.臨床營(yíng)養(yǎng)教育學(xué)考核評(píng)價(jià)體系不完善

我國(guó)住培沒(méi)有統(tǒng)一的培訓(xùn)方案和完善的考核機(jī)制，許多培訓(xùn)基地出科考核相對(duì)簡(jiǎn)單。而在住培升年級(jí)及結(jié)業(yè)考試中，如內(nèi)科專(zhuān)業(yè)，對(duì)糖尿病疾病大綱要求：掌握糖尿病的概念及發(fā)病機(jī)制，糖尿病治療用藥。而對(duì)糖尿病患者飲食教育的內(nèi)容沒(méi)有任何強(qiáng)調(diào)。且因意識(shí)薄弱、臨床工作繁忙，帶教老師在住培學(xué)員出科考的過(guò)程中容易忽略臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)知識(shí)的考核評(píng)價(jià)。此外，國(guó)家在對(duì)住培基地進(jìn)行抽檢時(shí)也未對(duì)這一方面提出要求，這也使得住培基地相關(guān)職能部門(mén)不重視。培訓(xùn)基地缺乏臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)整體考核的統(tǒng)籌安排，沒(méi)有嚴(yán)格的考評(píng)機(jī)制加以支撐，難以確實(shí)增強(qiáng)住院醫(yī)師對(duì)于臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的學(xué)習(xí)。

三、關(guān)于住培醫(yī)師營(yíng)養(yǎng)學(xué)教育的建議

1.認(rèn)識(shí)不足，改變態(tài)度，確認(rèn)目標(biāo)

不僅僅是住培醫(yī)師，還有住培基地各位帶教老師均應(yīng)認(rèn)識(shí)到臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)的重要性，思想上高度重視，要有營(yíng)養(yǎng)是好的藥物干預(yù)的理念和覺(jué)悟。在住培教學(xué)中，病例討論必不可少，但往往都是疑難危重、典型病例，可定期對(duì)于各病種的營(yíng)養(yǎng)方面進(jìn)行分享討論，同時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師參與。在分享討論的過(guò)程中可以認(rèn)識(shí)到平時(shí)臨床營(yíng)養(yǎng)工作中的不足，相應(yīng)地就會(huì)得到重視，從而改變態(tài)度。好的態(tài)度是學(xué)習(xí)的開(kāi)始。其次需要有明確的目標(biāo)，參考?xì)W洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）建議，未來(lái)的醫(yī)生應(yīng)該能夠：①對(duì)于營(yíng)養(yǎng)要有足夠的認(rèn)識(shí)，尤其是在預(yù)防和治療疾病中。②對(duì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)基本原則的把握。③應(yīng)積極向患者及他人提供營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)，所以不能忽略個(gè)人和社區(qū)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題。④在臨床中及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的患者，并能夠給出治療意見(jiàn)及把握營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家介入時(shí)機(jī)。

2.充分利用現(xiàn)有資源，構(gòu)建臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)教師團(tuán)隊(duì)

一支優(yōu)秀的營(yíng)養(yǎng)師隊(duì)伍是解決疾病負(fù)擔(dān)的一部分，同時(shí)也彰顯了一個(gè)醫(yī)院的綜合能力。近年來(lái)，許多醫(yī)院已陸續(xù)開(kāi)設(shè)營(yíng)養(yǎng)科，但絕大多數(shù)承擔(dān)門(mén)診、會(huì)診工作，住培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)計(jì)劃同樣也沒(méi)有將營(yíng)養(yǎng)科門(mén)診納入其中?？梢怨膭?lì)各基地營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師組建專(zhuān)業(yè)教師團(tuán)隊(duì)，高水平的師資力量可激發(fā)受訓(xùn)者對(duì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)的求知欲。這樣可開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)知識(shí)小講堂，以線(xiàn)上結(jié)合線(xiàn)下形式進(jìn)行。建立營(yíng)養(yǎng)科知識(shí)網(wǎng)絡(luò)群體，如微信群，做到理論結(jié)合實(shí)際，保證在臨床中所遇營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題能充分解決，同時(shí)也有利于相關(guān)知識(shí)的熟練掌握和應(yīng)用。授課的內(nèi)容建議結(jié)合所輪轉(zhuǎn)學(xué)科制定，將營(yíng)養(yǎng)知識(shí)板塊用疾病種類(lèi)來(lái)分類(lèi)，每個(gè)知識(shí)板塊包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及篩查、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師會(huì)診時(shí)機(jī)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及患者及家屬指導(dǎo)，腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)方案制定等。

3.鼓勵(lì)營(yíng)養(yǎng)檢查及營(yíng)養(yǎng)篩查工具的應(yīng)用

僅從臨床上判斷患者是否需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)于住培醫(yī)師，甚至帶教醫(yī)師來(lái)說(shuō)很難把握。身高、體重、體重指數(shù)是患者入院查體常規(guī)測(cè)量指標(biāo)，僅能初步判斷患者的營(yíng)養(yǎng)情況，對(duì)于綜合評(píng)判患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有很大局限性。臨床工作繁重，我們需要簡(jiǎn)單、可靠、便捷的手段去篩查病人，有許多微信小程序或者計(jì)算器能提供幫助，能使住培生快速使用到臨床中，掌握患者的情況，在評(píng)估的同時(shí)，就會(huì)更加關(guān)注到治療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)方面的干預(yù)，可能會(huì)提高患者營(yíng)養(yǎng)科的會(huì)診概率。同時(shí)，長(zhǎng)期臨床病例的積累能提高自身的臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

4.豐富臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)的考核

考核能促使學(xué)生鞏固已學(xué)到的知識(shí)，認(rèn)識(shí)知識(shí)掌握的欠缺，激發(fā)學(xué)習(xí)欲望。故住培醫(yī)師在科室輪轉(zhuǎn)中增加相關(guān)營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)的階段考核或舉行相關(guān)營(yíng)養(yǎng)教育比賽。但這些考核和比賽不止是以筆試的形式出現(xiàn)，而更建議情景化。如癌癥標(biāo)準(zhǔn)化病人的參與，為其行營(yíng)養(yǎng)宣教；腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)處方制定和評(píng)比；舉辦患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)科普小講堂等多種考核方式，不僅理論結(jié)合實(shí)際，而且使住培醫(yī)師保持學(xué)習(xí)興趣，鍛煉醫(yī)患溝通能力等。

四、展望

隨著我國(guó)人口老齡化不斷加劇，醫(yī)療資源相對(duì)緊張，這就需要持續(xù)提稿住培醫(yī)師自身水平。我國(guó)住培政策的逐步完善，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的探索，相信在住培醫(yī)師臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的不足上會(huì)更好的解決，為患者帶來(lái)更好的營(yíng)養(yǎng)方面治療，而不是總用藥物和儀器。