綜合三甲醫(yī)院骨科院內(nèi)會(huì)診分析及其對(duì)臨床與教學(xué)的指導(dǎo)意義

劉 森，王 煒，袁堂謐，仉建國(guó)，楊 波*

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.骨科； 2.麻醉科，北京 100730)

會(huì)診工作是科室的日常臨床工作之一。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)現(xiàn)行《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，會(huì)診制度是18項(xiàng)醫(yī)療核心制度之一。北京協(xié)和醫(yī)院住院患者基數(shù)大，年出院患者已超11萬例次，加之骨科疾病的常見性，在住院患者中有龐大的骨科疾病診療需求[1]；且從其他?？茢?shù)據(jù)中可知，會(huì)診量近年來逐年增加[2-4]。根據(jù)目前規(guī)定，普通會(huì)診需要在發(fā)出后24 h之內(nèi)完成，這對(duì)負(fù)責(zé)會(huì)診的骨科總住院醫(yī)師提出了較高的要求，既要有基本全面的知識(shí)儲(chǔ)備，又要及時(shí)、高效地完成會(huì)診工作。如何在有限的時(shí)間內(nèi)更好地滿足日益增長(zhǎng)的骨科會(huì)診需求，成為臨床和教學(xué)工作中值得探究的問題。在既往研究中總結(jié)骨科院內(nèi)會(huì)診數(shù)據(jù)的文章極少，且全部為國(guó)外醫(yī)院來源[1,5]，使得會(huì)診人員對(duì)工作缺乏整體認(rèn)知，難以獲得并借鑒相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。本研究旨在對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院骨科的院內(nèi)常規(guī)會(huì)診進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，探討會(huì)診工作的時(shí)間、空間特點(diǎn)、與患者基礎(chǔ)疾病之間的關(guān)聯(lián)，以及對(duì)?？浦R(shí)結(jié)構(gòu)及臨床技能的需求，便于今后更加優(yōu)質(zhì)高效地完成會(huì)診。同時(shí)以此數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)探討會(huì)診醫(yī)師崗前培訓(xùn)導(dǎo)向。

1 材料與方法

1.1 病歷資料

采用東華數(shù)字醫(yī)療信息系統(tǒng)( iMedical,東華軟件股份公司)統(tǒng)計(jì)北京協(xié)和醫(yī)院骨科2020年12月1日至2022年1月31日接收的所有住院患者會(huì)診記錄。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)患者來源于普通病房(含急診留觀、急診綜合病房)；2)會(huì)診類型為常規(guī)會(huì)診；3)會(huì)診狀態(tài)為“已執(zhí)行”。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)患者來源于特需病房、急診流水、急診搶救室 ；2)會(huì)診類型為急會(huì)診或多科會(huì)診；3)會(huì)診狀態(tài)為“撤銷”或“退回”。

1.2 方法

1.2.1 會(huì)診發(fā)送時(shí)間：日期按星期分7類統(tǒng)計(jì)，時(shí)間按所在小時(shí)統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 發(fā)送會(huì)診科室：根據(jù)患者所在科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.3 會(huì)診目的：根據(jù)既往類似文獻(xiàn)[6]，分為4類：1)協(xié)助診斷與鑒別診斷；2)處理治療引起的并發(fā)癥；3)處理原發(fā)疾病相關(guān)的骨科疾患；4)處理非原發(fā)病相關(guān)的骨科疾患。

1.2.4 涉及的骨科疾病：將會(huì)診所涉及的骨科疾病按脊柱、關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、腫瘤、兒童骨科等分大類，每個(gè)大類再根據(jù)具體病情進(jìn)行細(xì)分。

1.2.5 處理意見：分為8類：1)骨科專業(yè)指導(dǎo)；2)需進(jìn)一步完善檢查；3)藥物治療/物理治療；4)床旁簡(jiǎn)單處理(穿刺、活檢、清創(chuàng))；5)待原發(fā)病穩(wěn)定后擇期手術(shù)治療；6)限期手術(shù)治療；7)急診手術(shù)治療；8)非骨科問題等。

1.2.6 會(huì)診與患者住院主要目的的關(guān)系：分為4類：1)突發(fā)骨科急癥、需急診處理；2)與本次住院原發(fā)病密切相關(guān)；3)與本次住院原發(fā)病無直接關(guān)系，但影響診療過程；4)與本次住院原發(fā)病無關(guān)，且不影響診療過程。

2 結(jié)果

根據(jù)系統(tǒng)導(dǎo)出結(jié)果，共得到會(huì)診數(shù)據(jù)2 048條，按納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，剩余會(huì)診數(shù)據(jù)1 528條，依次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸納。

2.1 時(shí)間分布

1 528條會(huì)診中，根據(jù)發(fā)送日期分為星期一至星期日共7組，每組會(huì)診例次見表1。根據(jù)每天會(huì)診的發(fā)送時(shí)間段按所在小時(shí)分為24組，每組會(huì)診量見表2。

表1 會(huì)診量在不同日期的分布情況Table 1 Distribution of consultations on different dates

表2 會(huì)診量在不同時(shí)間段的分布情況

2.2 科室分布

在統(tǒng)計(jì)時(shí)間段內(nèi)，共有41個(gè)科室發(fā)送了1 528條會(huì)診(表3)，平均每個(gè)科室發(fā)送37.27條會(huì)診。其中神經(jīng)內(nèi)科發(fā)送量最高，達(dá)251條。

表3 不同科室發(fā)送的會(huì)診量Table 3 Consultations sent from different departments

2.3 會(huì)診目的

根據(jù)會(huì)診主要目的可分為協(xié)助診斷與鑒別診斷、處理治療引起的并發(fā)癥等4大類(表4)。

表4 主要會(huì)診目的Table 4 The main purpose of consultations

2.4 主要涉及疾病

根據(jù)會(huì)診內(nèi)容，初步判斷涉及骨科疾病范圍(表5)，其中脊柱、關(guān)節(jié)退行性疾病數(shù)量最多。

表5 會(huì)診涉及的骨科亞專業(yè)疾病Table 5 Orthopedic diseases involved in consultations

2.5 會(huì)診處理意見

會(huì)診處理意見可大致分為骨科專業(yè)指導(dǎo)、需進(jìn)一步完善檢查、藥物治療/物理治療乃至急診手術(shù)等7類(表6)。其中大部分患者僅需要物理治療、藥物保守治療及慢病知識(shí)骨科專業(yè)指導(dǎo)即可。

表6 會(huì)診處理意見Table 6 Suggestions in consultations

2.6 會(huì)診與住院主要目的的關(guān)系

根據(jù)住院患者原發(fā)病、主要住院目的與會(huì)診之間的關(guān)系將會(huì)診分為4類(表7)，從中可見與本次住院關(guān)系密切的會(huì)診約占總會(huì)診量的一半(47%)。

表7 會(huì)診與住院主要目的之間的關(guān)系

3 討論

本研究回顧了1 528例次骨科常規(guī)會(huì)診，作為工作量參考，經(jīng)過相同方法篩選數(shù)據(jù)后，北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科會(huì)診量為3 750例次。時(shí)間方面，工作日多于周六日，其中又以周一會(huì)診量最多；每天上午8時(shí)—11時(shí)、下午15時(shí)—17時(shí)為高峰，與內(nèi)科病房工作作息基本符合。據(jù)此建議會(huì)診醫(yī)師在周一預(yù)留出足夠時(shí)間以保證會(huì)診的及時(shí)性。這一結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道略有差異：Rove等[7]的研究中會(huì)診時(shí)間高峰在每周開始階段及每天下班前，這一差異與國(guó)內(nèi)外醫(yī)療工作作息差異有關(guān)?？臻g方面，主要發(fā)送會(huì)診科室為神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、內(nèi)分泌科、普通內(nèi)科及感染內(nèi)科，平均發(fā)送132.8例次會(huì)診，為平均水平(37.3例次/科室)的3.56倍。會(huì)診涉及疾病方面，退行性疾病如腰椎退變、頸椎病、骨關(guān)節(jié)炎、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎等常見疾病占較大比例，占總會(huì)診量的40%，與既往文獻(xiàn)[1]報(bào)道的相似。除此以外，內(nèi)科病房經(jīng)常有患者因原發(fā)病或應(yīng)用激素治療后出現(xiàn)椎體壓縮骨折、股骨頭壞死、骨梗死、軟組織感染等骨科疾病，這在既往研究中未有報(bào)道。其中感染性疾病患者雖然占比較少，但對(duì)此類患者的處理復(fù)雜，經(jīng)常需要反復(fù)多次的創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥甚至手術(shù)治療，治療難度較大、周期較長(zhǎng)，治療效果難以預(yù)估，所以對(duì)此類會(huì)診應(yīng)高度重視。會(huì)診內(nèi)涵方面，36%的會(huì)診與住院原發(fā)病無關(guān)，可以建議患者定期到骨科門診隨診，減少對(duì)院內(nèi)會(huì)診資源的占用；17.09%僅需要口頭進(jìn)行骨科專業(yè)指導(dǎo)即可；另有15.90%會(huì)診在發(fā)送時(shí)缺乏必要的輔助檢查。這些數(shù)據(jù)說明，非骨科醫(yī)師對(duì)于骨科常見疾病缺乏基礎(chǔ)認(rèn)識(shí)。這種現(xiàn)象在國(guó)外類似研究中也曾提及，如O’Malley在其隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)23%申請(qǐng)骨科會(huì)診的患者缺少X線檢查[1]，Sullivan在泌尿外科會(huì)診隊(duì)列中發(fā)現(xiàn)大部分病例并不需要特殊干預(yù)[8]。因此，對(duì)于醫(yī)學(xué)生應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)教育，夯實(shí)全科通識(shí)；對(duì)于非骨科醫(yī)生則可定期開展骨科常見疾病的畢業(yè)后繼續(xù)教育，反復(fù)加深并更新非?？漆t(yī)師對(duì)骨科常見病的認(rèn)知，幫助他們接診患者時(shí)可進(jìn)行初步的檢查、處理，然后再求助于?？漆t(yī)師。根據(jù)本研究結(jié)果，對(duì)于會(huì)診醫(yī)師，建議在上崗前接受相關(guān)亞專業(yè)高年資醫(yī)師的會(huì)診常見疾病譜強(qiáng)化培訓(xùn)，以保證會(huì)診質(zhì)量，提高醫(yī)療滿意度[2]；而對(duì)于其他科室住院醫(yī)師，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院?；窘逃?、普及骨科常見疾病基本知識(shí)尤為重要[9]。

本研究尚存在不足之處。在研究類型方面，本研究是回顧性數(shù)據(jù)分析，缺乏干預(yù)措施及前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)；在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面，本研究納入的都是病歷系統(tǒng)中實(shí)際執(zhí)行過的會(huì)診數(shù)據(jù)，而在實(shí)際工作中，尚有一些會(huì)診因?yàn)槿狈z查、非本專科相關(guān)，而在操作中沒有執(zhí)行、直接退回，因此造成了一部分?jǐn)?shù)據(jù)遺漏；另一方面，有些對(duì)診療影響較小的會(huì)診，主管醫(yī)師在正式申請(qǐng)之前會(huì)先行電話聯(lián)系進(jìn)行咨詢，得到口頭意見后未再正式發(fā)送電子會(huì)診，亦遺漏一些病例，造成統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)一定程度的偏差。