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    經(jīng)方辨治慢性肺炎的臨床體會(huì)

    2022-11-22 17:35:50李炎輝孫寧寧牛婷媛高劍峰
    中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2022年17期
    關(guān)鍵詞:太陰咳喘少陽(yáng)

    李炎輝 孫寧寧 牛婷媛 武 鑫 高劍峰

    河南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院,河南鄭州 450046

    肺炎是指各種原因引起肺泡發(fā)生炎癥反應(yīng),病程超過(guò)3個(gè)月者可定義為慢性肺炎。是以反復(fù)咳嗽、喘息為主要臨床表現(xiàn)的一種呼吸系統(tǒng)疾病,成年人的肺炎多合并有多種原發(fā)性疾病[1-2],中老年人是本病的高發(fā)人群,這與老年人免疫功能低下、器官功能減退有一定關(guān)聯(lián)[3]。近年來(lái)隨著環(huán)境污染問(wèn)題的逐年加重,慢性肺炎患病人數(shù)也越來(lái)越多,且復(fù)發(fā)率也呈逐年增加的趨勢(shì),嚴(yán)重影響患者的正常生活[4]。慢性肺炎在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床治療中,往往采用抗感染、排痰、調(diào)節(jié)酸堿度、改善電解質(zhì)紊亂、常規(guī)補(bǔ)液以及吸氧等治療,上述治療雖能改善患者癥狀,但效果不理想,且停藥后易反復(fù)[5]。

    祖國(guó)醫(yī)學(xué)上雖然無(wú)“肺炎”這一病名記載,但根據(jù)其具體的臨床癥狀,可將其歸納到“咳嗽”“哮喘”等范疇。東漢張仲景所著《傷寒雜病論》,開創(chuàng)了中醫(yī)六經(jīng)辨證的先河,也為慢性肺炎的治療提供了新的思路。臨床診治時(shí),對(duì)不同的患者應(yīng)首辨病性陰陽(yáng),繼辨病情歸經(jīng),最后兩者結(jié)合再辨方證,合理用藥,達(dá)到治療的效果[6]。以筆者的經(jīng)驗(yàn)可大致將常見的慢性肺炎的病情歸經(jīng)辨證分為太陽(yáng)陽(yáng)明合病、少陽(yáng)陽(yáng)明合病、太陽(yáng)太陰合病等類型,確定病情歸經(jīng),可以合理運(yùn)用中醫(yī)藥來(lái)進(jìn)行方藥治療,雖治療療程稍長(zhǎng),但是治療效果已經(jīng)得到患者的逐步認(rèn)可。與傳統(tǒng)的西醫(yī)治療相比,中醫(yī)從六經(jīng)入手,在辨治慢性肺炎這一疾病上具有很大的臨床優(yōu)勢(shì)。

    1 慢性肺炎的六經(jīng)辨證

    1.1 太陽(yáng)陽(yáng)明合病

    《傷寒論》第63條記載:“發(fā)汗后,喘家不可更行桂枝湯,汗出而喘,無(wú)大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。從中分析可知慢性肺炎的病因初起多以太陽(yáng)表證為主,其病機(jī)為寒邪束表,因不得外解所致。若邪伏日久,或經(jīng)過(guò)誤治,此病尚未外解,則勢(shì)必循經(jīng)傳變,入里化熱,病邪入陽(yáng)明經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱。此時(shí)陽(yáng)明經(jīng)證已有,常用的治療的方式是采用麻黃與石膏相配伍,利用麻黃外解機(jī)體的寒邪束表,利用石膏清氣分熱,減輕里熱的出現(xiàn),兩者相伍旨在解表邪和清里熱共行,可以明顯緩解患者的喘嗽癥狀。

    筆者認(rèn)為在辨治慢性肺炎時(shí),結(jié)合患者的體溫和咳喘的表現(xiàn)歸于太陽(yáng)陽(yáng)明合病者,其熱勢(shì)越高可以初步推斷此患者的機(jī)體正氣尚未虛弱,正在有力抗邪于外。此類患者雖有溫度升高的急性癥狀,但是經(jīng)過(guò)治療后一般預(yù)后良好,若患者正氣虛弱,在表證出現(xiàn)不久后,邪氣就會(huì)越經(jīng)直入臟腑,出現(xiàn)太陽(yáng)病不經(jīng)陽(yáng)明經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)而內(nèi)陷三陰之象。對(duì)于此類患者,筆者常用處方為:生麻黃10 g,炒杏仁10 g,生石膏45 g,炙甘草9 g。臨床加減如下:若咳痰黃稠者,加魚腥草、桔梗等;若咳喘嚴(yán)重者,加蘇子、枇杷葉等;若口干、口渴甚者,可合方白虎加人參湯。

    1.2 太陽(yáng)太陰合病

    《傷寒論》第40條曰:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳”。分析得知病因由外在邪氣侵襲,治療未曾驅(qū)邪外出,表證仍在,久之深入,到達(dá)太陰經(jīng),引起痰飲等證。

    筆者認(rèn)為在慢性肺炎的臨證辨治中若出現(xiàn)太陽(yáng)太陰合病者,可從兩方面分析,一者患者初期感受太陽(yáng)傷寒,機(jī)體虛弱,正氣不足,無(wú)力抗邪外出,疾病難愈,久則內(nèi)傳太陰經(jīng),導(dǎo)致太陰痰飲內(nèi)生,引起咳喘;二者患者體質(zhì)虛弱,平素體內(nèi)已有水飲指征,太陰病已成,復(fù)感太陽(yáng)傷寒而出現(xiàn)兩經(jīng)合病的癥狀。不論何種體質(zhì)的患者,一旦受到外界邪氣的刺激,都容易出現(xiàn)水飲激蕩而發(fā)飲邪上逆,出現(xiàn)咳嗽、咳喘等癥狀。針對(duì)具體癥狀,表證易解,而太陰病難治,重在燥濕以祛除痰飲。筆者常用處方為:生麻黃 10 g,桂枝 10 g,法半夏 15 g,干姜 10 g,細(xì)辛3 g,五味子10 g,炒白芍15 g,炙甘草6 g。臨床加減如下:若咳痰量多色白易咳,加上祛寒濕的紫菀、款冬花等;若氣喘無(wú)力者,加黃芪、黨參等補(bǔ)足正氣;若痰涎盛者,合方二陳湯祛除痰飲;若咳喘氣急者,可合方半夏厚樸湯平喘。

    1.3 少陽(yáng)陽(yáng)明合病

    《傷寒論》第103條:“太陽(yáng)病,過(guò)經(jīng)十余日,反二三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯……”分析此條文可推斷出,慢性肺炎初期大多以太陽(yáng)病為主證,若病程日久不解,邪氣循經(jīng)入里,但患者機(jī)體正氣充足,有力抗邪卻無(wú)力驅(qū)邪于外,則邪氣被困于循經(jīng)入里的半途,留于半表半里的少陽(yáng)經(jīng),臨床多以少陽(yáng)陽(yáng)明經(jīng)合并并見。

    筆者認(rèn)為太陽(yáng)病久治難愈,患者自身難免會(huì)出現(xiàn)煩躁之象,且久病必夾有氣郁。少陽(yáng)經(jīng)為全身氣機(jī)的樞紐,出現(xiàn)郁結(jié),氣機(jī)運(yùn)化無(wú)力,久郁必然化火,火熱之勢(shì)內(nèi)傳陽(yáng)明經(jīng),出現(xiàn)熱象。臨證辨治中若診定患者是少陽(yáng)陽(yáng)明經(jīng)合病,可以推斷出患者病程日久,故而有夾熱夾郁之象,治療時(shí)不能只顧著清里熱,應(yīng)結(jié)合疏通少陽(yáng),兩經(jīng)同治方能達(dá)到治療效果。此外,久病氣郁,阻礙少陽(yáng),反之少陽(yáng)不暢誘發(fā)氣郁,兩者之間易形成惡性循環(huán),對(duì)于疏解少陽(yáng)還應(yīng)結(jié)合一定的心理疏導(dǎo),改善患者的身心健康。筆者常用處方為:柴胡15 g,黃芩12 g,清半夏15 g,炒枳實(shí)10 g,生白芍15 g,生姜3 片,大棗4 枚。臨床加減如下:若患者大便干結(jié),則里熱過(guò)盛,加生大黃、紫蘇子用量來(lái)疏通大便等;若久病,郁結(jié)嚴(yán)重可致瘀,辨治淤血情況合方桂枝茯苓丸。

    綜上,慢性肺炎初期以太陽(yáng)病為主,以肺失宣降為基本病機(jī),但是疾病的發(fā)展并非單一,臨床中常見的慢性肺炎患者病機(jī)以太陽(yáng)陽(yáng)明合病、少陽(yáng)陽(yáng)明合病、太陽(yáng)太陰合病為主,累及脾腎兩臟,治療方面以益氣健脾、燥濕化痰、溫腎納氣為治則,結(jié)合具體的臨床表現(xiàn)進(jìn)行加減用藥遣方,可以達(dá)到一定的治療效果。

    2 病案舉隅

    2.1 麻杏石甘湯案

    劉某,男,68歲,初診:2017年3月12日。主訴慢性肺炎三年余?;颊咦栽V平素體質(zhì)差,勞動(dòng)力弱,遇天氣變化易感冒。近幾日因外出勞作后淋雨誘發(fā)咳喘發(fā)作,并伴有發(fā)熱癥狀,自測(cè)體溫37.2°C,鼻塞流清涕,偶汗出,余無(wú)明顯不適?;颊咦孕邪凑照f(shuō)明書口服感冒清熱顆粒、蒲地藍(lán)口服液,今熱勢(shì)已退,但鼻塞流涕未緩解,此時(shí)癥狀可見清鼻涕已轉(zhuǎn)黃,質(zhì)黏,并伴有咽部腫痛,患者遂來(lái)門診要求中藥治療。

    刻下癥:咳喘、咽痛、鼻塞流黃涕,少汗出,二便可,舌質(zhì)淡,苔薄黃,脈浮滑小數(shù),六經(jīng)辨證為太陽(yáng)陽(yáng)明合病,給予麻杏石甘湯加減治療。方藥如下:生麻黃 10 g,炒杏仁 10 g,生石膏 45 g,桔梗 10 g,魚腥草15 g,炙甘草6 g,三付,水煎服,日一付,早晚溫服。

    二診:2017年3月16日?;颊叻幒笾T癥均明顯好轉(zhuǎn),現(xiàn)鼻涕已轉(zhuǎn)清,且量少,咽部腫痛不適已消失,由此可知患者內(nèi)熱已除,獨(dú)留表證在體,遂以桂枝湯加茯苓、白術(shù)、荊芥、防風(fēng)遣方,上方前后服藥三十余付,患者鼻塞流涕癥狀消失,又囑咐患者以玉屏風(fēng)顆粒善后。后隨訪一年余,患者咳喘癥狀未再發(fā)作。

    按:患者因勞作后淋雨所致發(fā)病,初期典型的太陽(yáng)經(jīng)證,發(fā)熱,少汗出,鼻塞,流清涕。因過(guò)服清熱藥物,外邪并未祛除,引邪入內(nèi),出現(xiàn)了咽痛、黃涕等熱象,可知邪氣已到陽(yáng)明經(jīng),但表證仍在,不可忽略。因此選用麻杏石甘湯為主方來(lái)解表清里,因流濁涕明顯,使用魚腥草加強(qiáng)清熱的效果。二診時(shí),熱象已消失,僅剩太陽(yáng)表證,遂使用桂枝湯加味輔助正氣。

    2.2 小青龍湯案

    張某,女,54歲,初診:2019年5月29日。主訴咳嗽、喘息癥狀持續(xù)半年余,曾在西醫(yī)院診斷為慢性肺炎,給予抗感染治療,雖有好轉(zhuǎn),但出院后反復(fù)發(fā)作,遇冷則癥狀加重,患者經(jīng)人介紹來(lái)門診治療。

    刻下癥:咳嗽、喘息、惡風(fēng),舌質(zhì)淡,苔薄白潤(rùn),脈滑細(xì),六經(jīng)辨證為太陽(yáng)太陰合病,給予小青龍湯加減治療。方藥如下:生麻黃6 g,桂枝15 g,法半夏 15 g,干姜 10 g,細(xì)辛 5 g,五味子(搗碎)10 g,炒白芍 15 g,桔梗 10 g,黃芪 30 g,黨參 15 g,炙甘草6 g,七付,水煎服,日一付,早晚溫服。

    二診:2019年6月10日?;颊叻幒螅Y狀減輕,自覺(jué)輕松,遂上方減細(xì)辛為3 g,續(xù)服七付。

    三診:2019年6月21日?;颊叻幒?,已無(wú)明顯不適,遂以上方加減治療兩月余,又囑咐患者服用香砂六君丸3個(gè)月善后,后隨訪半年,咳喘癥狀未再發(fā)作。

    按:患者初診時(shí)可見咳嗽、喘息、惡風(fēng)等太陽(yáng)表證的征象,久治未愈,病邪入里,結(jié)合舌苔薄白潤(rùn),脈滑細(xì)等診斷為太陰病。故判斷患者為太陽(yáng)太陰合病,使用小青龍湯加減解表散邪,溫化水飲。綜合考慮患者的自身情況,認(rèn)為患者是脾胃虛弱,無(wú)力抵抗外邪,中醫(yī)有治病必求于本的理念,不僅是只幫助患者解除表面不適,故囑托患者服香砂養(yǎng)胃丸以求培土治水來(lái)顧護(hù)一身之本,由此達(dá)到從根論治,幫助患者解除隱患。

    3 臨床體會(huì)

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺炎主要指終末氣道、肺間質(zhì)及肺泡腔的肺實(shí)質(zhì)性炎癥,其發(fā)病機(jī)制是氣管黏膜發(fā)生非特異性病變,通過(guò)外界刺激誘發(fā)一系列的呼吸系統(tǒng)疾病。此外與IgE介導(dǎo)的介質(zhì)釋放有關(guān),最終導(dǎo)致氣管黏膜出現(xiàn)非感染性炎性的表現(xiàn)[7-8]。此病好發(fā)于冬春季節(jié),易感人群是中老年人群,常用的治療手段是在吸氧、祛痰、止咳、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上加用抗生素抗感染治療。此療法只能使患者得到短期的舒適,久之機(jī)體對(duì)抗生素的耐藥性增加,后期治療需要尋求更加合理的方式,對(duì)患者造成的負(fù)擔(dān)增大[9-10]。加上老年患者普遍患有一種或多種基礎(chǔ)疾病,隨著年齡增長(zhǎng)機(jī)體的免疫力下降,所以選擇西醫(yī)治療時(shí)有一定的難度,且療程長(zhǎng)治療效果不佳,為患者帶去極大的痛苦。因此急需一種更加完善的治療方式來(lái)幫助患者解決病楚困擾。

    中醫(yī)臨床認(rèn)為,肺炎的病位主要在肺,久之也可涉及脾、腎等臟。歷代醫(yī)家對(duì)本病也作了比較詳盡的論述,《素問(wèn)·生氣通天論》中論“秋傷于濕,上逆而咳”,認(rèn)為夏末秋初之時(shí)濕氣較重,易侵犯人體,令肺氣上逆而引發(fā)咳嗽;《諸病源候論·小兒雜病諸候·嗽候》論:“嗽者,由風(fēng)寒傷于肺也,肺主氣,候皮毛,而俞在于背”;《幼科發(fā)揮》中記載:“嗽之新者,因風(fēng)寒中于皮毛。皮毛者,肺之舍也。肺受風(fēng)寒之邪,則發(fā)為咳嗽”。以上三條論述闡明了咳嗽新病多由風(fēng)寒之邪侵犯皮毛之肺衛(wèi),肺失宣降所致?!毒霸廊珪分刑岬剑骸胺慰嘤谠?,肺燥則癢,癢則咳不能已也”等,表明外因多是風(fēng)、寒、燥、痰等致病因素所起?!队卓瓢l(fā)揮》載:“胃氣既逆,肺氣不和,發(fā)為痰嗽,咳則吐乳也。初傷乳者未得順氣化痰,以致脾胃俱虛,乃成虛咳”;《證治要訣·咳嗽》曰:“五臟六腑皆有咳嗽”,闡明了咳嗽的內(nèi)因是內(nèi)傷脾胃導(dǎo)致中焦虛弱,痰飲壅盛,經(jīng)過(guò)外邪觸發(fā)飲邪上逆而發(fā)喘咳,此類疾病需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的鞏固治療方能痊愈。

    慢性肺炎多見于老年人,中醫(yī)學(xué)將老年慢性肺炎歸于“肺炎喘嗽”“內(nèi)傷咳嗽”“久咳”的范疇,其病機(jī)主要為肺病日久、肺脾氣虛,以致氣陰兩虛,加上老年患者的兼夾病癥較多,故而在氣陰兩虛的基礎(chǔ)上兼有痰熱或瘀血。因天氣變化,外感邪氣內(nèi)侵于肺,邪正相爭(zhēng)日久,正氣虛損,邪毒留戀。老年慢性肺炎咳嗽喘息日久,不易恢復(fù),加上采用西醫(yī)的抗生素等不佳的治療手段出現(xiàn)肺熱久病,耗氣傷陰。脾胃失常,水液代謝受阻,痰飲易成,困于肺則成痰。因此,在治療上中醫(yī)應(yīng)當(dāng)扶正為主,兼以祛邪,以益氣養(yǎng)陰、清肺解毒、化痰化瘀為基本治法[11]。

    中醫(yī)在治療慢性肺炎方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),對(duì)于老年性慢性肺炎中藥復(fù)方有良好的治療效果。常用的處方如益氣養(yǎng)陰清肺湯、麥門冬湯等均在臨床得到廣泛應(yīng)用。經(jīng)過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),益氣養(yǎng)陰清肺解毒湯能夠有效緩解咳嗽、咳痰、喘息、氣促等癥狀。方中黃芪可以加強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能,使白細(xì)胞數(shù)量增加,從而促進(jìn)細(xì)胞免疫與體液免疫功能[12];麥冬既可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能,對(duì)炎癥也有良好的改善作用,可以不同程度地抑制或減輕肺泡的炎癥反應(yīng)[13],從而起到治療肺炎的目的。通過(guò)藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)魚腥草具有良好的抑菌作用,可以抑制金黃色葡萄糖球菌、肺炎鏈球菌等肺炎致病菌,出現(xiàn)咳吐膿痰時(shí),可以酌量添加[14]。白花蛇舌草對(duì)綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌均有不同程度的抑菌和殺菌作用[15]。方中諸藥相互配伍,共同達(dá)到治療肺炎的療效。

    中醫(yī)在診療方面充分發(fā)揮辨證論治的治療原則,根據(jù)每個(gè)患者的具體癥狀和舌脈等征象,運(yùn)用六經(jīng)辨證先辨病位,后辨病性,確定歸經(jīng),進(jìn)行定位,再辨方證,以求得方證對(duì)應(yīng),可以起到治病求本的目的。此外,在運(yùn)用經(jīng)方辨治慢性肺炎的過(guò)程中還應(yīng)當(dāng)注重與當(dāng)下季節(jié)時(shí)令相結(jié)合,問(wèn)清患者所處的地理環(huán)境,因?yàn)榈乩憝h(huán)境不同,氣候特點(diǎn)也各不相同,有部分地區(qū)夏秋季節(jié)以肺熱閉肺證多見,亦有部分地區(qū)在夏秋季節(jié)可見較多濕熱閉肺證,因此辨證治療應(yīng)當(dāng)從整體把握病因病機(jī),分型論治,方能達(dá)到確切的療效,從而改善患者的生活質(zhì)量。目前中醫(yī)藥治療慢性肺炎已經(jīng)逐步得到患者的認(rèn)可,筆者希望能夠從六經(jīng)辨證的治療基礎(chǔ)上對(duì)慢性肺炎有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí),并幫助更多的患者擺脫疾病困擾,為發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥做出一定貢獻(xiàn)。

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