基于多學(xué)科診療信息平臺的多學(xué)科診療效率提升實(shí)踐

鄭雅卿 吳曉琪 林孟波 吳良湘▲

1.福建省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，福建福州 350001；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州 350001

多學(xué)科診療（multi-disciplinary team，MDT）是指以患者為中心、以多學(xué)科專業(yè)醫(yī)療人員為依托，為患者提供科學(xué)診療服務(wù)的模式，具體通過多學(xué)科病例討論會的形式開展[1]。該模式最早在1941年由美國安德森癌癥中心提出和應(yīng)用于腫瘤治療[2]。上海瑞金醫(yī)院在國內(nèi)較早開展多學(xué)科診療，將多學(xué)科診療服務(wù)從腫瘤疾病擴(kuò)大到其他病種，積極拓展多學(xué)科診療的應(yīng)用場景[3]。多學(xué)科診療能夠提供前瞻性、綜合性、全病程管理的醫(yī)療服務(wù)，更好地發(fā)揮大型綜合醫(yī)院的診療優(yōu)勢，減少醫(yī)院服務(wù)環(huán)節(jié)復(fù)雜給患者帶來的就診困難，是一種充滿人文關(guān)懷的診療方式[4]。我國每千人醫(yī)師數(shù)為2.9人，醫(yī)療資源仍較緊缺[5]，推廣MDT須不斷提高服務(wù)效率，以克服自身弊端。本研究介紹福建省立醫(yī)院引入MDT信息平臺，提升MDT效率的具體做法和經(jīng)驗(yàn)體會，為同行提供工作參考。

1 多學(xué)科診療耗費(fèi)醫(yī)院資源多的問題

福建省立醫(yī)院是福建省衛(wèi)生健康委直屬的、非營利性三級甲等綜合醫(yī)院，編制床位2500張。醫(yī)院于2014年建立了多學(xué)科聯(lián)合門診，包含肺癌、肝癌、風(fēng)濕骨病和疑難病四個病種，為我院“肺部疾病診療中心”“肝膽胰疾病診療中心”“風(fēng)濕骨病診療中心”的門診載體。MDT由患者提出需求，專職協(xié)調(diào)員確定多學(xué)科討論會時(shí)間，預(yù)判斷所需專科，在專家?guī)斐蓡T中尋找可以出席的醫(yī)師，進(jìn)行逐一溝通和預(yù)約，召集效率較低。2014—2018年，開展多學(xué)科討論會約45～70例次，MDT服務(wù)能力提升慢。

多學(xué)科診療占用醫(yī)療資源多的問題廣泛存在。余江等[6]認(rèn)為推廣多學(xué)科診療存在召集專家耗時(shí)多、討論會接診時(shí)間長、診療流程環(huán)節(jié)多、耗費(fèi)人力多等困難，提出信息化平臺是解決上述發(fā)展瓶頸的關(guān)鍵。趙國光等[7]發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的老年患者多學(xué)科術(shù)前評估量表多，數(shù)據(jù)量大，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員人力、精力消耗大，探索采用信息化手段構(gòu)建老年患者圍術(shù)期多學(xué)科評估與管理系統(tǒng)解決上述問題。近年來，各種功能完備的信息平臺被開發(fā)和應(yīng)用，極大地提高了多學(xué)科診療開展的效率[8]。

2 基于多學(xué)科診療信息平臺功能的醫(yī)院實(shí)踐

2019年7 月，醫(yī)院根據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作方案》[9]《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃（2018-2020年）》[10]等文件要求，結(jié)合MDT信息平臺建設(shè)，制定《福建省立醫(yī)院多學(xué)科診療工作方案》，并使用結(jié)構(gòu)-流程-結(jié)果模型（donabedian model）[11]，從組織結(jié)構(gòu)管理、多學(xué)科討論會工作流程、多學(xué)科診療體系建設(shè)結(jié)果上進(jìn)行優(yōu)化提升。

2.1 加強(qiáng)多學(xué)科診療組織管理

醫(yī)院成立以分管副院長為首的MDT工作委員會，院領(lǐng)導(dǎo)直接負(fù)責(zé)，有助于院內(nèi)資源的高效調(diào)配。工作委員會下設(shè)MDT辦公室，掛靠醫(yī)務(wù)部。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人、秘書和討論專家組成一個完整的MDT團(tuán)隊(duì)。工作委員會主要負(fù)責(zé)總結(jié)和改進(jìn)醫(yī)院的MDT工作，批準(zhǔn)建立和撤銷多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)；辦公室負(fù)責(zé)MDT團(tuán)隊(duì)的日常管理工作，服務(wù)于工作委員會；團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)該團(tuán)隊(duì)的組建和多學(xué)科討論會流程；討論專家在討論會上提供專業(yè)的診療意見；團(tuán)隊(duì)秘書至關(guān)重要，是多學(xué)科討論會的審核人和協(xié)調(diào)員。

2.2 規(guī)范多學(xué)科診療工作開展

2.2.1 多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的組建遵循自發(fā)自愿原則 醫(yī)院將MDT開展情況納入科室的年度評價(jià)，主動建立團(tuán)隊(duì)、擔(dān)任團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人、積極派遣醫(yī)療專家參與多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的科室，可獲得評價(jià)加分。從科室管理的角度激勵醫(yī)師積極組建團(tuán)隊(duì)、參與團(tuán)隊(duì)，摒棄以行政命令要求相關(guān)科室組建MDT團(tuán)隊(duì)的做法。團(tuán)隊(duì)成員招募也遵循自愿原則，團(tuán)隊(duì)人員信息經(jīng)個人簽字確認(rèn)后，維護(hù)入MDT信息平臺的專家?guī)臁?/p>

2.2.2 規(guī)定多學(xué)科討論會的組織和實(shí)施 根據(jù)多學(xué)科診療信息平臺功能，由經(jīng)管醫(yī)生提出多學(xué)科討論會需求，在多學(xué)科診療信息平臺上選擇相應(yīng)的團(tuán)隊(duì)，發(fā)起多學(xué)科討論會申請。團(tuán)隊(duì)秘書審核通過后，該團(tuán)隊(duì)的所有成員都可以登錄多學(xué)科診療信息平臺閱覽病例信息，提前熟悉病情。在預(yù)定的時(shí)間開展討論會，討論專家在多學(xué)科診療信息平臺上書寫意見，形成最終結(jié)論并執(zhí)行醫(yī)療決策，自此完成一例完整的MDT。核心工作要求是：按照“固定時(shí)間、固定病種、固定人員和固定場所”的四固定[6]開展多學(xué)科討論會。允許討論專家“線上+線下”模式參與討論會，但醫(yī)療信息在線上實(shí)現(xiàn)全程記錄。

2.2.3 拓展多學(xué)科診療信息平臺功能 多學(xué)科診療信息平臺與院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)對接，醫(yī)師依據(jù)診療權(quán)限登錄手機(jī)APP或網(wǎng)頁版使用信息平臺。平臺共含患者中心、會診中心、審批中心、統(tǒng)計(jì)中心四個模塊：患者中心基于結(jié)構(gòu)化病歷自動生成會診關(guān)鍵信息，展示檢查檢驗(yàn)結(jié)果、專業(yè)醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)囑信息及病程記錄；會診中心可見多學(xué)科討論會進(jìn)程，可書寫討論意見、生成診療報(bào)告等；審批中心為團(tuán)隊(duì)秘書審批討論會使用；統(tǒng)計(jì)中心根據(jù)管理需求，呈現(xiàn)多維度的統(tǒng)計(jì)和分析數(shù)據(jù)。

2.2.4 設(shè)定多學(xué)科診療質(zhì)控指標(biāo) 結(jié)合MDT管理需求，醫(yī)院在信息平臺上設(shè)定9項(xiàng)質(zhì)控管理指標(biāo)，包含：①專家資質(zhì)校驗(yàn)；②會診資料完整性；③流程執(zhí)行監(jiān)測；④方案投票決議；⑤方案治療反饋；⑥患者隨訪評價(jià)；⑦多學(xué)科運(yùn)行情況指標(biāo)分析；⑧多學(xué)科病例治療效果指標(biāo)分析；⑨多學(xué)科衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)分析。上述指標(biāo)為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的考核和撤銷提供依據(jù)。

3 多學(xué)科診療效率提升效果

3.1 實(shí)現(xiàn)多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)數(shù)量增長、討論會數(shù)量增多、耗時(shí)減少

MDT團(tuán)隊(duì)自2018年的4個增加至2021年8月的17個，88%的團(tuán)隊(duì)由科室主任擔(dān)任負(fù)責(zé)人，科室組建團(tuán)隊(duì)的積極性提升。多學(xué)科討論會數(shù)量自2018年的75例遞增至2021年的232例，每例次的討論會組織時(shí)間從平均35 min縮短至5 min，病歷資料準(zhǔn)備時(shí)間從平均47 min縮短至4 min，因?qū)＜铱梢蕴崆皬男畔⑵脚_預(yù)習(xí)患者病情，討論時(shí)長從平均37 min縮短至15 min，開展效率明顯提升。

3.2 多學(xué)科診療質(zhì)控管理促進(jìn)討論會規(guī)范開展

多學(xué)科診療信息平臺與醫(yī)師權(quán)限系統(tǒng)對接，自動完成討論專家資質(zhì)校驗(yàn)，確保討論會人員資質(zhì)符合工作要求。病例資料設(shè)置必填項(xiàng)目，確保申請醫(yī)師提供完善的患者資料。每例發(fā)起的多學(xué)科討論均可追溯流程及結(jié)局，統(tǒng)計(jì)運(yùn)行情況，進(jìn)行指標(biāo)分析。多學(xué)科診療辦公室（掛靠醫(yī)務(wù)部下）將質(zhì)控管理數(shù)據(jù)提交多學(xué)科診療工作委員會，對多學(xué)科團(tuán)隊(duì)活動進(jìn)行評價(jià)，提出整改建議，促進(jìn)討論會規(guī)范開展。自2019年開展質(zhì)控以來，多學(xué)科討論會的專家資質(zhì)達(dá)標(biāo)率、病例資料完整率為100%，討論會完成率在90%以上。

3.3 多學(xué)科診療促進(jìn)學(xué)科建設(shè)，加強(qiáng)跨學(xué)科交流

多學(xué)科診療可促進(jìn)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展[12]。我院肺癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是開展效率最高、討論例數(shù)最多的團(tuán)隊(duì)，作為胸外科的診特色療，在省內(nèi)具有一定知名度，科室肺癌手術(shù)量自2018年的943例增長至2021年的1825例，增長1倍。重癥感染MDT團(tuán)隊(duì)成員多，每年接收20～30例重癥患者轉(zhuǎn)院，在省內(nèi)有較強(qiáng)的醫(yī)療和科研領(lǐng)導(dǎo)力。產(chǎn)科與風(fēng)濕科協(xié)作，成立省內(nèi)首個風(fēng)濕病孕產(chǎn)婦多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，精準(zhǔn)改善風(fēng)濕病孕產(chǎn)婦的預(yù)后。全省首個婦科腫瘤多學(xué)科診療聯(lián)盟由我院牽頭組建，26家縣市級醫(yī)院加盟，共同致力提升我省婦科腫瘤診療水平。

4 多學(xué)科診療效率提升實(shí)踐的體會

4.1 多學(xué)科診療的績效激勵須提高

合理的績效可體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值，動員放射、病理、檢驗(yàn)、超聲、藥學(xué)、護(hù)理等輔助科室參與團(tuán)隊(duì)[13]。自2019年開展績效激勵以來，輔助科室積極參與MDT，超90%的團(tuán)隊(duì)配備醫(yī)技或護(hù)理專家。但目前多學(xué)科診療收費(fèi)較低，對于成員多的團(tuán)隊(duì)，總額固定的績效分配方式激勵能力有限，仍制約人員積極性[14]，建議提高多學(xué)科診療服務(wù)收費(fèi)，制訂合理績效方案，加強(qiáng)激勵。

4.2 多學(xué)科討論會形式的拓展應(yīng)謹(jǐn)慎

依托多學(xué)科診療信息平臺技術(shù)，討論會可以全線上完成。但醫(yī)務(wù)人員對此持有不同意見，有人認(rèn)為完全的線上討論可能導(dǎo)致團(tuán)隊(duì)成員溝通減少，討論不足[15]。我院給予團(tuán)隊(duì)充分的自由，允許選擇完全線上、完全線下和線上線下結(jié)合等任一方式。對比發(fā)現(xiàn)，完全線上的團(tuán)隊(duì)，在團(tuán)隊(duì)合作和患者滿意度上表現(xiàn)不佳，另外兩種方式的討論會運(yùn)行較好。有別于遠(yuǎn)程會診的全線上模式，我院派駐基層的醫(yī)師在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)采取“線上+線下”的討論會形式，將專家資源下沉，賦能基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供“院外多學(xué)科”醫(yī)療服務(wù)。

4.3 腫瘤患者的全程隨訪管理待完善

隨著生存期延長，腫瘤逐漸被作為一種慢性病進(jìn)行管理，因此，充分執(zhí)行多學(xué)科討論會意見、全程管理腫瘤患者是多學(xué)科診療的深層要求[16]。我院多學(xué)科診療信息平臺對接360視圖，可呈現(xiàn)患者歷次的院內(nèi)就診信息，但不能調(diào)閱外院就診信息。有待進(jìn)一步開發(fā)平臺功能，將患者院內(nèi)外就診情況進(jìn)行匯總和歸納，全面記錄疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后，形成案例記錄，才能與傳統(tǒng)診療模式效果進(jìn)行對比，評價(jià)多學(xué)科診療效果[17-18]。

4.4 多學(xué)科診療的效率提升成果需量化

我院的MDT提升工作持續(xù)2年，是多個PDCA（Plan-Do-Check-Act）質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)的結(jié)果，工作中發(fā)現(xiàn)較難對各項(xiàng)改進(jìn)舉措制訂影響因子，MDT在數(shù)量、質(zhì)量上的提升與干預(yù)措施的應(yīng)用效果難以取得相關(guān)性分析，缺乏對改進(jìn)結(jié)果的量化分析，僅能以做法介紹和成果描述為主，是本研究的不足之處。

5 多學(xué)科診療的相關(guān)思考和討論

為更好滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，多學(xué)科診療一再被提及，《2019年深入落實(shí)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃重點(diǎn)工作方案》[19]《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》[20]提出要進(jìn)一步推廣多學(xué)科診療，加強(qiáng)試點(diǎn)工作，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新。作為中國醫(yī)療服務(wù)提供主體的大型綜合醫(yī)院，充分整合自身優(yōu)勢，形成有特色的MDT工作模式，是醫(yī)院發(fā)展和群眾就醫(yī)的雙重需求。

曾茜等[21]梳理了廣西某三級公立醫(yī)院開展多學(xué)科診療的工作，區(qū)別多學(xué)科診療和普通會診的服務(wù)內(nèi)涵，很好地明確了多學(xué)科診療在綜合醫(yī)院中的服務(wù)定位。盧建龍等[22]通過案例研究和復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院推廣多學(xué)科診療的具體實(shí)踐，基于組織變革理論，從組織、流程、技術(shù)、人才培養(yǎng)等方面提出多學(xué)科診療體系構(gòu)建倡議。浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院自主研發(fā)和使用多學(xué)科診療信息平臺，為其他的多學(xué)科診療信息平臺開發(fā)提供功能參考[23]。李賢華等[24]利用德爾菲法構(gòu)建上海市醫(yī)院多學(xué)科診療的績效評價(jià)體系，科學(xué)合理地設(shè)定薪酬，更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動價(jià)值、激勵醫(yī)務(wù)人員開展多學(xué)科診療。

《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2021年》顯示，2020年中國醫(yī)療衛(wèi)生占中國GDP7.1%，人均衛(wèi)生費(fèi)用為5112.34元[25]，中國城市癌癥早診早治項(xiàng)目（CanSPUC），提示中國惡性腫瘤患者醫(yī)療費(fèi)用超過家庭收入，腫瘤相關(guān)治療費(fèi)用大大高于人均衛(wèi)生費(fèi)用，對于患者家庭及社會都造成了很大負(fù)擔(dān)[26-27]，尋求高效廉價(jià)的醫(yī)療方案是醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)提出的共同要求。MDT基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，獲得個體最優(yōu)治療方案，從理論上可以節(jié)約治療總費(fèi)用，達(dá)到最佳衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，但尚需實(shí)踐數(shù)據(jù)的支持。治療多學(xué)科的評價(jià)是我院未來研究的方向。