重癥監(jiān)護室實施預立醫(yī)療照護計劃的策略探討

王永麗 楊妍婷 索婷婷 孫佳忱 沈永青

河北中醫(yī)學院護理學院，河北石家莊 050200

重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）提高了危重患者的生存率，是醫(yī)院集中搶救危重患者生命的場所[1]，但對于臨終患者而言，生命支持治療更多會增加其痛苦。預立醫(yī)療照護計劃（advance care planning，ACP）是在實施臨終關懷的過程中，充分尊重患者自身的價值觀和意愿，是患者、家屬和醫(yī)務人員溝通后共同做出醫(yī)療決策的過程[2]。目前，ACP在國外發(fā)展已較為成熟，在我國處于理論研究和概念推廣階段，研究對象多集中于晚期癌癥[3-5]、癡呆[6]、慢性病[7]等群體，研究內(nèi)容多為對ACP的認知和影響因素的調(diào)查。ICU患者病情惡化迅速，當患者病情惡化或身體功能顯著下降時，被認為是引入ACP的適當時機。因此本文通過對ICU實施ACP的必要性、影響因素進行探討，并提出實施策略，以期為開展ACP實踐提供參考。

1 ACP概念

ACP是指處于任何年齡階段及不同健康狀況的成年人，在失去意識及表達能力前，基于人生經(jīng)歷、價值觀和生活目標，與家人和/或醫(yī)護人員就未來的醫(yī)療照護意愿進行溝通的過程[2]。經(jīng)過ACP溝通而形成的闡述患者生命末期醫(yī)療照護意愿的口頭或書面的文件被稱為預立醫(yī)療指示（advance directive，ADs）[8]。ACP溝通的內(nèi)容主要為簽署預立醫(yī)療指示、指定代理決策人、對生命維持治療偏好的表達，以及其他更具體針對疾病的干預，如化療、血液透析和手術等。其強調(diào)以患者為中心，尊重患者自主選擇權，并確保當患者處于疾病終末期時獲得與其價值觀、意愿相一致的醫(yī)療照護[9]，提高生命末期的生存質(zhì)量[10]。

2 ICU實施ACP的必要性

ICU患者的病死率為11.1%～33.4%，為醫(yī)院病死率最高的科室[11-13]。多數(shù)情況下，在ICU接受治療的患者往往由于意識障礙或因鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用而缺乏決策能力，醫(yī)療決策常由家屬和/或醫(yī)生代理。就生存質(zhì)量而言，受我國傳統(tǒng)文化的影響，即使患者處于不可挽回的疾病末期時，家屬和醫(yī)生傾向于不惜一切代價挽救患者生命，而忽視患者自身的醫(yī)療和護理偏好，在一定程度上降低了終末期的生存質(zhì)量和尊嚴。在家屬情感及決策壓力方面，在為臨終患者做醫(yī)療決定時，家屬需要承擔巨大的決策壓力，并伴隨焦慮、抑郁等負性情緒及心理應激反應[14]。在經(jīng)濟負擔方面，臨終前的1年時間是醫(yī)療費用的高發(fā)期[15]，約70%的醫(yī)療費用消耗在進入死亡前期階段[16]，給社會及家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔。ACP確保了患者在病情變化、無法表達自身意愿的緊急情況下，其預先確定的醫(yī)療護理意愿也能被尊重，減少過度或無效醫(yī)療，提高終末期生存質(zhì)量，減輕家屬決策負擔，避免醫(yī)療資源的浪費[17]。因此，亟需在ICU中開展ACP。

3 我國ICU實施ACP的影響因素

影響ICU實施ACP的因素復雜多樣，可歸納為我國傳統(tǒng)的社會文化、患者及家屬、醫(yī)護人員等因素。受中國傳統(tǒng)文化的影響，死亡等話題被視為禁忌，多數(shù)患者在意識清醒時避免與家屬談論關于臨終治療等話題。當患者病情惡化或急需搶救時，家屬作為代理決策者，往往會依據(jù)自己的生死觀、孝親觀選擇生命維持治療等措施來延長患者的生命。患者實施ACP的意愿還與其年齡、教育水平、疾病狀態(tài)、文化背景、生死觀等密切相關。研究表明，教育水平高、經(jīng)濟收入越高、對死亡呈自然接受的態(tài)度、有過搶救經(jīng)歷的患者更愿意進行ACP的討論[18]。醫(yī)護人員表示ICU在傳統(tǒng)意義上是向患者提供積極救治的場所，開啟ACP對話存在一定的障礙[19]。此外，我國尚未建立ACP相關的法律、法規(guī)，在ICU實施ACP無明確的流程和職責分工，缺乏ACP相關的知識及溝通技巧[20]，加上患者病情的不確定性，ACP討論需要花費較多的時間等，這些因素導致ACP在ICU的實施存在多方面的障礙。

4 ICU實施ACP的策略

4.1 普及死亡教育及宣傳ACP知識

對于公眾可充分利用微信、微博、電視及“互聯(lián)網(wǎng)+”時代下各類應用程序等新型社會媒體，通過錄制視頻、推送科普文章等形式制造正確的社會輿論導向，進行死亡教育和姑息理念的宣傳及普及[21]。例如羅點點教授創(chuàng)辦的“選擇與尊嚴”是我國首個向公眾推廣“生前預囑”和“尊嚴死”理念的公益網(wǎng)站。對于ICU患者和家屬，開發(fā)針對ACP的決策輔助工具，構(gòu)建網(wǎng)絡決策輔助平臺[22]，讓患者及家屬初步了解ACP的概念、實施目的和益處等基本知識。已有研究[23]證明，實施基于ACP的視頻輔助干預，增加了住院老年患者的ACP知識、行為意圖和簽署預立醫(yī)療指示方面的有效性。

4.2 構(gòu)建以家庭為中心的ACP溝通模式

隨著ICU中“以患者-家庭為中心照護”（patient and family-centered care，PFCC）理念的不斷發(fā)展，將患者和家庭的知識、價值觀、信仰和文化背景納入醫(yī)療護理計劃中的做法已得到廣泛認可[24-25]。在我國，家庭觀念根深蒂固，醫(yī)療決策多由家庭集體參與[26]，在ICU更是如此。因此在ICU實施ACP的過程中應該尊重并且重視家庭在ACP中的作用，構(gòu)建以家庭為導向的ACP溝通模式[27]。通過實施跨學科的家庭會議，為患者及家屬提供疾病預后的相關信息以及不同治療方案的利弊，通過持續(xù)、動態(tài)評估危重癥患者的病情變化，與患者及家屬循序漸進地開展ACP的溝通。

4.3 加強醫(yī)學生及醫(yī)護人員的培訓

醫(yī)護人員被認為是ACP的發(fā)起者和實施者，而ACP的知識和溝通技能是成功實施的關鍵。美國、英國、澳大利亞等國家關于ACP教育和培訓方案較為完善，可借鑒國外成功的經(jīng)驗，利用情景模擬的方式進行ACP溝通訓練。同時將ACP相關內(nèi)容納入ICU醫(yī)護人員的繼續(xù)教育中，增強醫(yī)護人員實施ACP的自我效能感。在醫(yī)學院校中開設ACP相關的理論及實踐課程，建立完整的知識體系和培養(yǎng)專業(yè)的師資隊伍，增加醫(yī)學生未來在臨床中開展ACP的能力儲備。

4.4 將ACP納入我國醫(yī)院標準診療流程

在國外，ACP已作為醫(yī)療常規(guī)的一部分被納入臨床診療體系中，充分保護患者的知情權及自主權。我國的醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)國際指南并結(jié)合臨床實際情況，在現(xiàn)有的法律框架下，將ACP嵌入我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中，構(gòu)建標準化的臨床路徑，指導ICU患者ACP的臨床實踐。羅峪平等[28]建議在住院病案首頁中添加關于ACP的項目，讓臨床醫(yī)生通過查閱患者是否已有個人的醫(yī)療護理意愿（如《我的五個愿望》），為終末期患者的臨床治療決策提供參考。同時創(chuàng)新ACP支持系統(tǒng)，將ACP從醫(yī)院的模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)共享模式，滿足不同患者的臨終愿望和個性化需求，為患者提供從醫(yī)院到社區(qū)的跨地區(qū)和部門的姑息醫(yī)療護理服務。

5 小結(jié)

ACP是臨終關懷實踐的具體形式和重要步驟，實施ACP可以使終末期患者獲得符合個人價值觀和偏好的個性化護理，提高終末期的生存質(zhì)量。未來期待進一步健全ACP相關的法律、法規(guī)，推廣死亡教育和宣傳ACP知識，加強醫(yī)務人員ACP的教育與培訓，完善醫(yī)學院校ACP課程體系，制訂標準化的ACP臨床實踐流程。未來的研究應積極探索本土化ICU患者ACP的實施方案，讓每一位臨終患者享受到優(yōu)質(zhì)的姑息護理服務。