鈦制彈性髓內(nèi)釘與切開復(fù)位克氏針固定治療兒童橈骨頸骨折的效果比較*

鐘天生 ，盧志有 ，黃秀明（.贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院骨科；.贛州市婦幼保健院骨科，江西贛州 34000）

橈骨頸骨折在臨床上并不常見，常與橈骨頭骨折相伴發(fā)生，多由暴力因素引起，以疼痛、腫脹、不能自由旋轉(zhuǎn)活動(dòng)等為主要表現(xiàn)，若損傷橈神經(jīng)，還可能引起垂腕、垂指等［1-2］。兒童橈骨頸骨折常用的治療方法有鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療與切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，其中前者是通過干骺端進(jìn)針，最大限度保護(hù)骨骺、血管，降低對(duì)機(jī)體的損傷；后者是在骨折間隙插入克氏針，利用杠桿原理恢復(fù)對(duì)位對(duì)線［3-4］。鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)各有特點(diǎn)，但何種術(shù)式效果更為理想仍存在爭(zhēng)議。本研究為了比較兩種術(shù)式的效果，選取2019年2月至2021年2月我院收治的60例兒童橈骨頸骨折患兒。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月至2021 年2 月我院收治的60例兒童橈骨頸骨折患兒，根據(jù)抽簽法分為A、B 組各30 例。A 組中男16 例、女14 例；年齡5~10（7.42±1.30）歲；病變部位：左側(cè)13例、右側(cè)17例；骨折Metaizeau-Judet 改良分型：Ⅲ型19例、Ⅳ型11例。B 組中男17 例、女13 例；年齡4~10（7.39±1.21）歲；病變部位：左側(cè)12 例、右側(cè)18 例；骨折Metaizeau-Judet 改良分型：Ⅲ型20例、Ⅳ型10例。兩組一般資料比較，無顯著差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前未使用其他方式治療；（2）患肢未出現(xiàn)血管、神經(jīng)表現(xiàn)；（3）患兒家屬了解研究內(nèi)容并簽訂手術(shù)協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在橈神經(jīng)深支損傷；（2）受傷至入院時(shí)間>48 h。

1.3 方法 兩組術(shù)前均完善各項(xiàng)檢查，向患兒家屬講述手術(shù)相關(guān)流程及可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥。A組采用鈦制彈性髓內(nèi)釘治療：給予全麻，取平臥體位，將患肢外展并置于C型臂上，對(duì)患肢進(jìn)行常規(guī)消毒，包裹無菌巾。切口位置為患肢橈骨近側(cè)骺板2 cm處橈側(cè)，制作縱向、長1 cm的切口，通過外側(cè)肌間隔、骨膜剝離皮膚、皮下組織，保護(hù)神經(jīng)皮支，暴露橈骨遠(yuǎn)側(cè)、外側(cè)。以開口錐擴(kuò)大開口，在骨髓腔置入經(jīng)過預(yù)彎的鈦制彈性髓內(nèi)釘，使髓內(nèi)釘尾部面向橈側(cè)。在透視機(jī)透視下，將克氏針置入與橈骨頸骨折水平外側(cè)至骨折處，利用克氏針對(duì)部分成角進(jìn)行矯正，通過敲打使鈦制彈性髓內(nèi)釘尾部通過骨折部位。將鈦制彈性髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)一定角度，使橈骨頸成角及側(cè)方移位得到矯正，拔除克氏針。切斷鈦制彈性髓內(nèi)釘尾端，骨皮質(zhì)外預(yù)留適宜長度，止血，關(guān)閉切口。B 組采取切開復(fù)位克氏針治療，全身麻醉后取平臥位，使患肢外展，并置于C 型臂上，消毒處理。在透視機(jī)下，將直徑2 mm的克氏針置入肘關(guān)節(jié)橈側(cè)，與橈骨頭方向平行，直至骨折部位。在克氏針作用下，利用拇指按壓橈骨頭，方向?yàn)閮?nèi)側(cè)，使成角部位得到矯正，幫助復(fù)位。復(fù)位成功后，將同等規(guī)格的2枚克氏針斜行、交叉置入橈骨頭遠(yuǎn)端，固定骨折部位。拔除矯正使用的克氏針，將內(nèi)固定的2枚尾端于皮膚處折彎，切斷，保留適宜長度。

1.4 臨床觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期情況：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、固定時(shí)間、術(shù)后傾斜度。（2）肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況：于術(shù)前及術(shù)后4、8、12周分別利用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（MEPS）評(píng)估肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，總分100分，優(yōu)：90~100分，良：75~89 分，中：60~74 分，差：<60 分。（3）Metaizeau 復(fù)位優(yōu)良率：優(yōu)：日?；顒?dòng)不受限制；良：屈伸、旋轉(zhuǎn)前臂受限<20°；可：屈伸、旋轉(zhuǎn)前臂受限為20°~40°之間；差：屈伸、旋轉(zhuǎn)前臂受限>40°。（4）末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：記錄兩組最后一次隨訪時(shí)患側(cè)、健側(cè)的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括屈、伸、旋前、旋后。（5）并發(fā)癥：記錄兩組切口淺表感染、尾釘“激惹”現(xiàn)象、骨折延遲愈合、骨骺發(fā)育不良等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較 兩組術(shù)后傾斜度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A 組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、固定時(shí)間均低于B組（P<0.05），透視次數(shù)高于B組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期情況比較（±s）

組別A組B組n 30 30 tP手術(shù)時(shí)間（min）40.67±2.67 69.44±2.84 40.426 0.00住院時(shí)間（d）6.85±0.67 7.35±0.55 3.159 0.003術(shù)中出血量（ml）36.77±2.40 52.74±2.64 24.516 0.00透視次數(shù)（次）9.41±1.06 4.85±1.01 17.059 0.00固定時(shí)間（周）4.25±0.88 8.58±0.84 19.495 0.00術(shù)后傾斜度（°）47.28±4.22 48.08±4.62 0.700 0.487

2.2 兩組肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較 兩組術(shù)前MEPS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后4、8、12周，A組MEPS評(píng)分高于B組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較（±s，分）

表2 兩組肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較（±s，分）

n組別A組B組30 30 tP術(shù)前45.25±2.61 45.35±2.47 0.152 0.879術(shù)后4周64.22±4.50 60.74±4.43 3.018 0.004術(shù)后8周76.38±5.26 71.25±5.45 3.710 0.000術(shù)后12周87.30±5.66 82.64±5.42 3.257 0.002

2.3 兩組Metaizeau 復(fù)位優(yōu)良率比較 A 組Me‐taizeau復(fù)位優(yōu)良率高于B組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組Metaizeau復(fù)位優(yōu)良率比較[n(%)]

2.4 兩組末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 A 組健側(cè)、患側(cè)的屈、伸、旋前、旋后度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B 組健側(cè)的屈、伸、旋前、旋后度優(yōu)于患側(cè)（P<0.05）。見表4。

表4 兩組末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

表4 兩組末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，°）

n 屈伸組別A組30側(cè)別健側(cè)患側(cè)B組30 tP健側(cè)患側(cè)tP 140.61±4.33 139.49±4.31 1.004 0.319 140.28±4.25 137.13±4.18 2.894 0.005 8.42±0.88 8.31±0.74 0.524 0.602 8.25±0.36 6.46±0.43 17.482 0.00旋前84.69±6.73 83.66±6.50 0.603 0.549 86.47±6.28 83.25±6.30 1.983 0.052旋后84.69±6.24 83.26±6.37 0.878 0.383 84.39±4.67 81.30±4.20 2.695 0.009

2.5 兩組并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

兒童橈骨頸骨折主要由外部因素引起，患兒跌倒時(shí)多呈手部撐地，導(dǎo)致橈骨頭和肱骨小頭產(chǎn)生撞擊，引起橈骨頸骨折。對(duì)于兒童橈骨頸骨折，臨床多采取手術(shù)方式進(jìn)行治療，目的在于促進(jìn)骨折處成角、移位恢復(fù)正常，恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)的解剖生理結(jié)構(gòu)，并保證橈骨頭血供，盡可能降低對(duì)周圍正常組織的損傷［5-6］。切開復(fù)位克氏針治療以克氏針作為杠桿，遠(yuǎn)端骨折面、橈骨頭外側(cè)皮質(zhì)分別為杠桿支點(diǎn)、應(yīng)力點(diǎn)，使對(duì)位線恢復(fù)，對(duì)本兒童橈骨頸骨折有一定治療效果，但克氏針在經(jīng)過肱骨頭時(shí)可能會(huì)被折斷，限制其使用。鈦制彈性髓內(nèi)釘治療時(shí)，無需切開骨折端，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)。本研究對(duì)切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定、鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定兩種術(shù)式的臨床效果展開分析，以探討其臨床使用價(jià)值。

本研究中，A 組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、固定時(shí)間均低于B 組（P<0.05），透視次數(shù)高于B組（P<0.05），說明在兒童橈骨頸骨折治療中，與切開復(fù)位克氏針治療相比，鈦制彈性髓內(nèi)釘治療可提高療效。受年齡因素影響，橈骨頸骨折患兒的身體各部位處于發(fā)育階段，骨骺尚未完全閉合，骨生長速度與其他年齡階段相比較快，當(dāng)骨骺受到損傷后，可能會(huì)造成肢體生長畸形、兩肢體長度不同等現(xiàn)象，影響其骨骼正常發(fā)育，且由于兒童的骨膜厚度較大，成骨能力較強(qiáng)，骨痂生長具有快速的特點(diǎn)，因此橈骨頸骨折后需要特殊、快速、有效地進(jìn)行治療。鈦制彈性髓內(nèi)釘治療作為橈骨頸骨折的常用術(shù)式，符合兒童的骨骼發(fā)育要求，其中鈦制彈性髓內(nèi)釘是由鈦合金制成，與髓腔的匹配度更高，其頭部設(shè)計(jì)可方便在髓腔內(nèi)推進(jìn)，具有較強(qiáng)彈性，可適應(yīng)長管骨的髓腔，且釘在髓腔內(nèi)有3個(gè)支撐點(diǎn)，對(duì)于旋轉(zhuǎn)、成角、短縮畸形的控制能力較強(qiáng)［7-8］。同時(shí)，鈦制彈性髓內(nèi)釘具有高彈性特征，能產(chǎn)生應(yīng)力刺激作用于骨折端間，提高應(yīng)力刺激，加速骨愈合。另外，由于鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的內(nèi)固定原理是以微創(chuàng)原理為基礎(chǔ)，手術(shù)中無需切開顯露骨折端，避免剝離骨膜，減少了手術(shù)對(duì)骨折周圍正常組織的影響［9］。而術(shù)式的透視次數(shù)較多，主要是由于該術(shù)式無前外側(cè)骨質(zhì)支持，易引起“歪帶帽”式移位，可能會(huì)需要二次手術(shù)，造成透視次數(shù)較高現(xiàn)象。

本研究中術(shù)后4、8、12周，A組MEPS評(píng)分高于B組（P<0.05），且A 組Metaizeau 復(fù)位優(yōu)良率高于B 組（P<0.05），說明鈦制彈性髓內(nèi)釘治療有助于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。主要原因?yàn)椋篈 組術(shù)式完全符合兒童生物學(xué)解剖特性，且釘?shù)膹椥耘c韌性較高，可讓骨折端在一定范圍內(nèi)微動(dòng)，降低應(yīng)力遮擋，加快骨痂生成速度，有助于骨折愈合與生物力的恢復(fù)，以便患兒可早日進(jìn)行患側(cè)鍛煉，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。李濤等［10］為分析何種術(shù)式對(duì)兒童橈骨頸骨骨折的效果更佳，選取105例患兒進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘治療有助于患兒的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，與本研究觀點(diǎn)相似。

本研究中，A 組健側(cè)、患側(cè)的屈、伸、旋前、旋后度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B組健側(cè)的屈、伸、旋前、旋后度高于患側(cè)（P<0.05），說明鈦制彈性髓內(nèi)釘治療可促進(jìn)患兒的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)。主要原因?yàn)椋篈 組術(shù)式在手術(shù)過程中避免了廣泛切開并顯露骨折端，手術(shù)切口相對(duì)較小，降低了大切口對(duì)機(jī)體的損傷，且該術(shù)式屬于中央型內(nèi)夾板固定，不影響肢體的生物力學(xué)，生物學(xué)特性較好，同時(shí)釘具有很好的抗旋轉(zhuǎn)及抗折彎能力，可讓患兒在不影響骨折處恢復(fù)的情況下進(jìn)行早期功能鍛煉，提高肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)速度。鈦制彈性髓內(nèi)釘治療在兒童橈骨頸骨折治療中也存在一些不足，需要二次取出內(nèi)固定，增加了手術(shù)難度等。本研究兩組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此認(rèn)為鈦制彈性髓內(nèi)釘治療的安全性尚可。無論何種手術(shù)，在操作時(shí)均要認(rèn)真、仔細(xì)，以降低對(duì)機(jī)體的損傷。

綜上所述，與切開復(fù)位克氏針治療相比，鈦制彈性髓內(nèi)釘治療兒童橈骨頸骨折對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷相對(duì)較小，復(fù)位效果理想，肘關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)更好。