異常子宮出血的診斷及治療研究進(jìn)展

艾春紅（天津市寶坻區(qū)寶平醫(yī)院中醫(yī)科，天津 寶坻 301800）

異常子宮出血（AUB）為婦科常見(jiàn)疾病，好發(fā)于青春期或絕經(jīng)前女性，主要表現(xiàn)為月經(jīng)頻率、出血量及持續(xù)時(shí)間異常，不僅影響患者日常工作及生活，久之還可增加心理負(fù)擔(dān)［1-2］。子宮長(zhǎng)期異常出血會(huì)促使子宮處于松弛狀態(tài)，易被細(xì)菌趁虛而入，導(dǎo)致感染，進(jìn)一步增加患者痛苦。臨床對(duì)于AUB 多依據(jù)病因予以針對(duì)性治療，以減輕異常出血對(duì)女性子宮功能的影響。影像學(xué)檢查為當(dāng)前診斷AUB 的重要技術(shù)，常見(jiàn)的有B 超、宮腔鏡等，能夠幫助臨床了解子宮內(nèi)膜、宮頸管等狀況，為及早明確診斷提供重要參考［3-4］。同時(shí)，臨床治療AUB 方法較多，主要分為藥物治療、手術(shù)治療兩大類，不同方法的療效也存在一定差異。鑒于此，本文就近年來(lái)AUB 的診斷及治療研究進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 AUB概念及病因

月經(jīng)為正常子宮出血，是在卵巢激素周期性調(diào)控下，使得子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血，為女性卵巢功能的正常表現(xiàn)，也可避免女性提前進(jìn)入老年期。而AUB 指與正常月經(jīng)周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任何1 項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血，可發(fā)生于月經(jīng)初潮及絕經(jīng)期間任何年齡段，一旦長(zhǎng)時(shí)間出血可導(dǎo)致體內(nèi)血液大量流失，增加貧血發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，甚至誘發(fā)缺血性休克［5-6］。同時(shí)，長(zhǎng)期處于出血狀態(tài)下，卵巢會(huì)出現(xiàn)早衰，使得黃體功能分泌不足，甚至導(dǎo)致不孕癥。臨床依據(jù)病因可將AUB 分為子宮結(jié)構(gòu)性改變與無(wú)子宮結(jié)構(gòu)性改變，其中子宮結(jié)構(gòu)性改變病因在于子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等。其中子宮腺肌病主要指子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)等侵入子宮肌層所致，疾病進(jìn)展過(guò)程中能夠促使子宮肌層異常收縮，從而誘發(fā)子宮異常出血。子宮內(nèi)膜息肉多由子宮內(nèi)膜過(guò)度增生所致，當(dāng)息肉不斷變大時(shí)，可對(duì)子宮內(nèi)膜造成壓迫，促使其改變對(duì)雌孕激素的反應(yīng)能力，從而無(wú)法正常脫落，故誘發(fā)AUB。陳響等［7］研究顯示，子宮內(nèi)膜息肉為誘發(fā)AUB 的常見(jiàn)病因，可促使患者子宮不規(guī)則出血。而子宮肌瘤多由子宮平滑肌異常增生所致，肌瘤周圍血供豐富、血管脆性高，且肌瘤內(nèi)某些物質(zhì)對(duì)影響子宮內(nèi)膜正常凝血過(guò)程，久之則會(huì)促使子宮異常出血。而無(wú)子宮結(jié)構(gòu)性改變則主要包括排卵障礙、子宮內(nèi)膜局部異常、醫(yī)源性AUB 等，其中排卵障礙為最常見(jiàn)類型，多因下丘腦-垂體-卵巢功能異常所致，促使孕激素分泌異常，難以維持代謝平衡，雌激素處于較高水平可持續(xù)對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行刺激，使得子宮內(nèi)膜異常增殖，并發(fā)生不規(guī)則剝脫，繼而引起子宮不規(guī)則出血。蔡麗艷等［8］研究顯示，排卵障礙性AUB較為常見(jiàn)，是因黃體性能減退、排卵量少，促使下丘腦-垂體-卵巢軸功能障礙，進(jìn)而誘發(fā)月經(jīng)異常、不規(guī)則出血等。李宛靜等［9］研究指出，排卵障礙為引起AUB 最常見(jiàn)病因，不僅會(huì)誘發(fā)貧血、感染、不孕等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至需切除子宮，嚴(yán)重影響生殖健康。子宮內(nèi)膜局部異常、醫(yī)源性AUB等則相對(duì)少見(jiàn)，臨床可在排除其他因素后考慮。因此，一旦正常月經(jīng)周期的規(guī)律性、頻率、經(jīng)量等任何一項(xiàng)出現(xiàn)異常變化，均需及時(shí)到醫(yī)院就診，并明確病因，以便于開(kāi)展針對(duì)性治療，避免病情進(jìn)展誘發(fā)其他并發(fā)癥。

2 AUB的診斷

AUB 的診斷需詳細(xì)詢問(wèn)患者月經(jīng)改變歷史，明確不規(guī)則出血模式，并仔細(xì)詢問(wèn)性生活情況、避孕措施等，開(kāi)展全身檢查、婦科檢查等，必要的影像學(xué)檢查能為明確疾病及病因提供重要參考。超聲檢查、宮腔鏡檢查均為常用影像學(xué)技術(shù)，在AUB 檢查診斷中各有優(yōu)劣。

2.1 超聲檢查 超聲檢查是一種基于超聲波的影像學(xué)技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)肌肉、內(nèi)臟器官大小、結(jié)構(gòu)等信息的可視化，獲取較為充足診斷信息。目前，在AUB 診斷中多使用陰道超聲技術(shù)，將陰道超聲探頭置于女性陰道內(nèi)進(jìn)行掃描，探頭可直接接觸掃描器官，大幅縮短探頭與檢查器官距離，且陰道結(jié)構(gòu)較為松弛，有助于操作者提高圖像分辨力。同時(shí)，經(jīng)陰道超聲檢查在腸氣較多、肥胖患者中也具有一定優(yōu)勢(shì)，可避免腸腔氣體及腹壁脂肪層對(duì)超聲圖像的影響，便于臨床明確子宮具體狀況，更好的判斷AUB 病情及病因。王燕等［10］研究顯示，陰道超聲在AUB 診斷中具有較高價(jià)值，具有操作簡(jiǎn)單、方便、無(wú)痛、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，加之陰道探頭距離宮頸等部位較近，能夠獲得清晰圖像，良好反映子宮內(nèi)膜病變情況。但陰道超聲檢查難以區(qū)分子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤等微小病灶，故不利于精準(zhǔn)確定AUB病因。同時(shí)，陰道超聲在宮腔內(nèi)情況觀察方面欠佳，易受到聲場(chǎng)范圍等因素限制。徐英等［11］研究顯示，陰道超聲檢查在診斷多種宮內(nèi)病變時(shí)僅可顯示宮內(nèi)結(jié)節(jié)、子宮內(nèi)膜厚度，雖具有一定診斷價(jià)值，但不利于對(duì)病灶性質(zhì)的準(zhǔn)確判斷。此外，陰道超聲檢查多適用于已婚、有性生活史的患者，若無(wú)性生活史建議經(jīng)肛門超聲檢查，避免處女膜破裂。

2.2 宮腔鏡檢查 宮腔鏡是一種新型微創(chuàng)診療技術(shù)，主要由宮腔鏡、光源系統(tǒng)、能源系統(tǒng)、成像系統(tǒng)及灌流系統(tǒng)組成，將鏡體置入宮腔后，能直觀、清晰顯示宮腔內(nèi)情況，且宮腔鏡具有放大效應(yīng)，對(duì)于微小病灶也可良好診斷，故廣泛應(yīng)用于婦科出血性疾病、宮內(nèi)病變檢查中。宮腔鏡在AUB診斷中應(yīng)用也極為廣泛，能夠更為直觀的觀察子宮宮腔形態(tài)變化，清晰顯示病變范圍，并可經(jīng)放大處理后直觀性反映微小病灶，有助于臨床及時(shí)明確病因。宮腔鏡不僅具有診斷作用，鏡下也可開(kāi)展治療工作，為刮宮、電切手術(shù)等提供精準(zhǔn)定位，更符合微創(chuàng)理念。劉元君等［12］研究指出，宮腔鏡具有診斷兼治療效用，檢查時(shí)能清晰定位病灶位置，顯示病灶周圍形態(tài)變化，治療時(shí)可提供良好術(shù)野，便于術(shù)中精細(xì)化操作，提高治療效果。江燕妮等［13］研究顯示，宮腔鏡診斷AUB 具有較高臨床價(jià)值，可清晰顯示病變位置、大小、形態(tài)、性質(zhì)等信息，且經(jīng)宮腔鏡定位能夠良好開(kāi)展刮宮或電切治療，增強(qiáng)AUB 療效。但宮腔鏡檢查屬于形態(tài)學(xué)檢查，無(wú)法了解子宮肌壁間及宮外情況，存在一定局限性。因此，臨床可將其與陰道超聲聯(lián)合檢測(cè)，則能夠起到協(xié)同互補(bǔ)作用，超聲檢查良好監(jiān)測(cè)宮腔外，宮腔鏡清晰顯示宮腔內(nèi)病變，進(jìn)一步提高診斷價(jià)值，且超聲檢查能為宮腔鏡提供一定導(dǎo)向，有助于盡快明確病變范圍。林翠瑩等［14］研究顯示，宮腔鏡聯(lián)合陰道超聲在子宮異常出血診斷中靈敏度、特異度僅高于單一檢查，能夠更為準(zhǔn)確判斷病因，為疾病治療提供重要指導(dǎo)。

3 AUB治療

AUB 的治療取決于患者異常出血嚴(yán)重程度、主要表現(xiàn)、是否有生育需求等，還需考慮病因制定個(gè)體化治療方案，不同年齡段患者治療方法也會(huì)存在一定差異性，但主要治療方法可分為藥物治療與手術(shù)治療兩大類。

3.1 藥物治療 藥物治療存在較大個(gè)體差異性，臨床用藥方案需充分結(jié)合個(gè)人病情選擇適宜藥物，以達(dá)到理想止血效果。藥物治療可分為孕激素、復(fù)方短效口服避孕藥、左訣諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)等幾類。其中孕激素適用于體內(nèi)存在一定雌激素水平的患者，通過(guò)孕激素治療能促進(jìn)子宮內(nèi)膜周期轉(zhuǎn)化，以達(dá)到止血效果，但停藥后以發(fā)生撤藥性出血，故不適用于嚴(yán)重貧血患者。地屈孕酮為孕激素代表性治療藥物，屬于天然孕激素，口服吸收效果好，能迅速補(bǔ)充體內(nèi)孕激素水平，促使子宮內(nèi)膜進(jìn)入完全分期，以有效阻止子宮內(nèi)膜過(guò)度增生，降低子宮內(nèi)膜癌變風(fēng)險(xiǎn)，并可加快子宮內(nèi)膜萎縮，促進(jìn)出血停止。此外，該藥幾乎不與孕激素以外受體結(jié)合，不會(huì)影響機(jī)體糖代謝、水鹽代謝等。黃燕等［15］研究顯示，地屈孕酮治療AUB 效果顯著，能夠良好改善子宮動(dòng)脈血流及月經(jīng)狀況，且安全性高。復(fù)方短效口服避孕藥則包括炔雌醇環(huán)丙孕酮片、去氧孕烯炔雌醇片等，其中炔雌醇環(huán)丙孕酮片不僅具有避孕效果，還能對(duì)雄激素分泌進(jìn)行抑制，增強(qiáng)孕激素活性，促使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，到達(dá)止血目的。劉燕玲等［16］研究顯示，炔雌醇環(huán)丙孕酮片可提高子宮出血治療效果，且安全性高。左訣諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)則為宮內(nèi)節(jié)育器，將其置于宮腔后能夠緩慢釋放小劑量孕激素，利于長(zhǎng)期保護(hù)子宮內(nèi)膜，減少子宮異常出血量，且不易誘發(fā)不良反應(yīng)。促排卵、雌孕激素序貫療法等在AUB 中均可起到良好治療效果，還需依據(jù)病情針對(duì)性用藥。

3.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療多用于癥狀嚴(yán)重且經(jīng)藥物治療病情無(wú)改善患者，常見(jiàn)手術(shù)類型有刮宮術(shù)、子宮內(nèi)膜去除術(shù)、子宮切除術(shù)等，其中前兩種術(shù)式較為常用，子宮切除術(shù)適用于無(wú)生育需求患者。AUB 手術(shù)治療多在宮腔鏡下開(kāi)展，分為宮腔鏡下刮宮術(shù)與宮腔鏡下電切術(shù)，宮腔鏡下刮宮術(shù)雖可取得良好治療效果，能避免傳統(tǒng)盲刮的缺點(diǎn)，但仍會(huì)對(duì)子宮生理結(jié)構(gòu)造成損害，影響術(shù)后子宮恢復(fù)。而宮腔鏡下電切術(shù)則可于直視下切除子宮內(nèi)膜組織，從而誘導(dǎo)閉經(jīng)，達(dá)到止血目的，且手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少，更能避免破壞子宮生理解剖結(jié)構(gòu)，故臨床應(yīng)用更為廣泛。郭君仙等［17］研究顯示，宮腔鏡手術(shù)能夠最大限度切除子宮內(nèi)膜癥狀，解除肌層內(nèi)腺體等對(duì)子宮的刺激，從而達(dá)到治療目的。蘆軍軍等［18］研究指出，宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療AUB 效果確切，能夠加快癥狀消失，糾正血紅蛋白水平，且不會(huì)影響卵巢功能。但手術(shù)仍屬于創(chuàng)傷性操作，臨床在早期治療過(guò)程中還需先行藥物治療，必要時(shí)再開(kāi)展手術(shù)治療，以避免過(guò)度損傷機(jī)體。

4 小結(jié)

AUB臨床發(fā)病率較高，以月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)不規(guī)律等為主要癥狀，可嚴(yán)重危害女性身心健康。臨床對(duì)于AUB 多以早確診、早治療為原則，以控制出血癥狀，糾正月經(jīng)異常，從而避免病情持續(xù)進(jìn)展，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床診斷AUB 方法較多，普遍在詢問(wèn)病史、婦科檢查等基礎(chǔ)上結(jié)合影像學(xué)技術(shù)，以便于明確病因，更好開(kāi)展針對(duì)性治療。陰道超聲、宮腔鏡均為常用影像學(xué)術(shù)，具有各自優(yōu)劣性，聯(lián)合檢查則可進(jìn)一步提高診斷效能。但臨床應(yīng)用過(guò)程中還需以實(shí)際為主，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。在AUB 治療方案以藥物保守治療為主，依據(jù)病情選用適宜藥物可達(dá)到良好止血效果，若病情較為嚴(yán)重或經(jīng)藥物治療無(wú)效，還需及時(shí)開(kāi)展手術(shù)治療，避免病情持續(xù)進(jìn)展。