疾病診斷相關組時代GLIM營養(yǎng)不良診斷在腹部外科大手術中的應用價值及建議

張獻娜，蔣朱明，劉志強，吳河水

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院胰腺外科，湖北 武漢 430022；2.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730

腹部外科大手術主要包括兩大類：非消化道重建術和消化道重建手術[1]。對于消化道重建的病人，營養(yǎng)的吸收和攝入均存在障礙，是逐漸緩慢恢復的過程，而術前病人有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的發(fā)生將嚴重影響病人預后。術前營養(yǎng)狀態(tài)差將影響手術時機的抉擇、增加術后并發(fā)癥發(fā)生的風險；術后延遲營養(yǎng)干預時機可導致住院時間延長、術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率增加[2-3]。同時膽道系統(tǒng)疾病，尤其是膽道梗阻，會直接影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和代謝，容易發(fā)生營養(yǎng)問題。因此入院48 h采用營養(yǎng)風險篩查2002(NRS 2002)和全球(營養(yǎng))領導層倡議的營養(yǎng)不良診斷標準共識(Global Leadership Initiative on Malnutrition diagnosis criteria consensus， GLIM)進行營養(yǎng)風險篩查，診斷營養(yǎng)不良并對嚴重程度進行分級，對有營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良人群進行營養(yǎng)干預能有效改善病人臨床結局[4]。同時將其詳細記錄于病案首頁中，以便大數(shù)據(jù)系統(tǒng)看到代碼，讓需要營養(yǎng)支持的病人可以通過疾病診斷相關組(diagnosis related groups，DRG)和按病種分值付費(diagnosis-intervention packet，DIP)對其進行醫(yī)療補償費用，減少病人經(jīng)濟負擔。

一、當疾病主診斷伴有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良時，建議中國DRG的支付適度提高

(一)DRG

DRG是用于衡量醫(yī)療服務質(zhì)量效率以及進行醫(yī)保支付的一個重要工具。DRG實質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將病人分入若干診斷組進行管理的體系[5]。

(二)DIP

DIP是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數(shù)據(jù)進行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位，客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范。醫(yī)保部門基于病種分值和分值點值形成支付標準，對醫(yī)療機構每一病例實現(xiàn)標準化支付，不再以醫(yī)療服務項目費用支付[6]。

(三)DRG、DIP是一種利用大數(shù)據(jù)來拓展病種分組分析的方法

這種方法利用全量數(shù)據(jù)還原臨床病種變化的現(xiàn)實，對數(shù)據(jù)中疾病診斷與治療方式進行客觀分組，建立疾病與治療量化標準，確定基于隨機均值的定價機制、醫(yī)保支付方式與基金監(jiān)管模式[5]。無論是DRG還是DIP，其核心理念都是以一個診療完整的病例或是一個病組來實施打包支付，將醫(yī)保支付從過去以項目數(shù)量為主的付費方式，調(diào)整為以價值導向為主的病種或者病組的打包付費。目前DRG和DIP已經(jīng)成為許多國家進行醫(yī)保支付方式改革的主流選擇。隨著我國推行疾病診斷相關分組、按病種分值付費支付實施[5-6]，有必要對嚴重并發(fā)癥和伴隨疾病進行科學界定。

(四)臨床醫(yī)師、病房護師(士)對入院病人進行營養(yǎng)風險篩查是基礎

當需要判斷營養(yǎng)不良嚴重程度時，第一步使用NRS 2002工具進行篩查，營養(yǎng)風險篩查陽性病人，按GLIM第二步診斷有無營養(yǎng)不良，第三步為診斷是否屬于重度(嚴重)營養(yǎng)不良[7]。2016年《疾病分類與代碼》GB/T(中國ICD-10 擴充版)及2019年《關于全國三級公立醫(yī)院績效考核通知》以及國家醫(yī)保局信息業(yè)務數(shù)據(jù)庫等均收錄了營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良作為疾病名稱，營養(yǎng)風險疾病代碼為R63.801，營養(yǎng)不良疾病代碼為E46.x00x003，中度營養(yǎng)不良疾病代碼為E44.000x001，重度(嚴重)營養(yǎng)不良疾病代碼為E43.x00x001[8-11]。

二、GLIM的由來

2016年2月在美國奧斯丁舉行的美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ASPEN)臨床營養(yǎng)周期間，召開了各國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會專家峰會，旨在逐步解決營養(yǎng)不良診斷的一致性問題，首次由各大洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會，聯(lián)合制定的統(tǒng)一的營養(yǎng)不良診斷標準[12]。GLIM擴展工作組第一次全體會議于2016年9月19日在歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會即歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)大會上舉行[13]。突出的目標包括共識制定，適合不同臨床病區(qū)的循證標準。隨后在2017年2月ASPEN、2017年9月ESPEN以及2018年1月ASPEN等多次會議之后，營養(yǎng)不良診斷標準逐步達成共識，同時肌肉減少癥、惡病質(zhì)和消耗性疾病協(xié)會主要專家也參與了相關討論。最終GLIM分別于2018年8月在美國JournalofParenteralandEnteralNutrition、歐洲ClinicalNutrition線上預發(fā)表，2019年1月ASPEN和ESPEN同步在官方網(wǎng)站發(fā)布[14-16]。全國科學技術名詞審定委員會《腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學名詞》也將GLIM名詞采納[17]。已經(jīng)發(fā)布的中國GLIM營養(yǎng)不良診斷標準(以下簡稱GLIM標準)[11]反映客觀指標、簡單易用。經(jīng)過適度的培訓，易于臨床醫(yī)師、護師(士)掌握和應用于臨床實踐。

三、DRG時代營養(yǎng)診療三步驟：GLIM(篩查、診斷營養(yǎng)不良)-營養(yǎng)干預(腸外腸內(nèi)營養(yǎng)或其他)-效果評價(結局)

(一)DRG時代營養(yǎng)診療第一步：GLIM(篩查、診斷營養(yǎng)不良)

1.營養(yǎng)篩查 在中國推薦用NRS 2002營養(yǎng)風險篩查工具，NRS 2002臨床有效性已經(jīng)得到驗證[18-23]。NRS 2002篩查出的陽性病人進入GLIM標準的第二步、第三步進行營養(yǎng)不良診斷或營養(yǎng)不良嚴重程度分級。

2.表現(xiàn)型指標及標準 (1)非自主體重下降：過去6個月內(nèi)體重下降>5%或6個月以上體重下降>10%；(2)低體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：BMI<18.5 kg/m2(伴一般情況差)。

3.病因型指標及標準 (1)食物攝入減少或營養(yǎng)素吸收利用障礙：攝入量≤能量需要量的50%超過1周或攝入量<能量需要量超過2周、任何導致病人吸收不足或吸收障礙的慢性胃腸道癥狀，如吞咽困難、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹痛等。通過藥物在短期無法緩解其癥狀。有關疾病如短腸綜合征、胰腺功能不全、減肥手術后、食管狹窄、胃輕癱、腸梗阻、腹瀉(藥物控制不佳或出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂)、脂肪痢、排出量較大的腸道造口病人等。由臨床醫(yī)生預估病情發(fā)展，臨床檢驗、檢查報告作為客觀判斷依據(jù)。(2)炎癥：①急性疾病損傷有關的，包括嚴重感染、燒傷、創(chuàng)傷、閉合性腦損傷等；②慢性或反復發(fā)作的疾病有關的，包括慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、慢性腎臟疾病、慢性肝病(如肝硬化、肝源性腹水等)、類風濕性關節(jié)炎、惡性腫瘤(癌癥)具體部位、列出癌癥分期(如早、中、晚、終末期)、惡病質(zhì)。臨床醫(yī)師或護師應具體分析癌癥、慢性或反復發(fā)作的其他疾病，是否為導致疾病相關性營養(yǎng)不良的主要病因[11]。(3)GLIM標準病因型指標實驗室輔助檢查：C反應蛋白(CRP)。CRP是廣泛可用的、廉價且高度敏感的炎癥狀態(tài)指標。危重病人處于高分解代謝狀態(tài)，急性炎癥反應、缺血-再灌注、缺氧等，均會增加氧自由基產(chǎn)生，消耗抗氧化物儲備，導致氧化應激反應，從而促使炎癥反應加劇[24]，病人炎癥指標處于高峰。對于高度炎癥(CRP>100 mg/L)病人尚沒有證據(jù)表明，在急性情況下通過營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)炎癥而改善臨床結局，所以高度炎癥病人治療疾病本身是關鍵[25]。對于循環(huán)穩(wěn)定的病人，炎癥是疾病期間營養(yǎng)不良的關鍵驅(qū)動因素，并且經(jīng)常伴隨著代謝效應，包括胰島素抵抗和食欲下降，導致營養(yǎng)進入細胞受到抑制[26-27]。炎癥在營養(yǎng)不良發(fā)病機制中的相關性也反映在ESPEN指南的分類中[28]。Merker等[25]報告：對于營養(yǎng)風險(NRS 2002)陽性，入院48 h進行CRP監(jiān)測，病人入院時的炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)支持有相關性。中度炎癥(CRP10～100 mg/L)的住院病人進行營養(yǎng)干預，與30 d死亡率降低有關。CRP是激活補體系統(tǒng)，促進中性粒細胞黏附，吸引冠狀動脈斑塊中的補體，在動脈硬化的形成和發(fā)展中起重要作用，如冠心病等病人的CRP僅輕度升高，但不影響病人的營養(yǎng)攝入[29]。在臨床中CRP的增高，需考慮病人目前的疾病代謝狀態(tài)，是否有導致疾病相關營養(yǎng)不良的傾向，而不是僅靠實驗室指標判斷。目前炎癥指標仍缺乏統(tǒng)一的標準，還需要臨床醫(yī)生結合病人本身綜合判斷。(4)GLIM病因型指標中補充說明：血清白蛋白等指標。在近些年中，血漿白蛋白被發(fā)現(xiàn)主要是炎癥活動的指標，并且是手術或急性創(chuàng)傷后，疾病代謝的應急性癥狀[30-32]。大手術后疾病代謝中炎癥活動導致細胞處于分解代謝，全身毛細血管通透性增加，血漿白蛋白、血漿等大分子物質(zhì)從血管滲透到組織間隙，導致病人術后血漿白蛋白的下降。近年的證據(jù)分析表明，白蛋白中的蛋白質(zhì)血清水平更多的是肝功能及代謝指標[33]。2021年ESPEN外科臨床營養(yǎng)指南指出：低白蛋白血癥是手術危險因素[34]，術前低白蛋白血癥，會增加手術及愈合風險。白蛋白與疾病相關的分解代謝和疾病的嚴重程度有關，不是因營養(yǎng)攝入減少而導致營養(yǎng)不良的指標[35-36]。所以血漿白蛋白對于腹部大手術病人，更加適合作為疾病觀察性指標。

4.GLIM標準營養(yǎng)不良 2項表現(xiàn)型指標(非自主性體重下降、低BMI)，2項病因型指標(食物攝入減少或營養(yǎng)素吸收利用障礙、炎癥)，至少1個表現(xiàn)型指標和1個病因型指標即可診斷為營養(yǎng)不良。按照營養(yǎng)診療步驟：NRS 2002評分需準確，判斷病人體重具體下降比例，是GLIM標準的關鍵。成人住院病人的營養(yǎng)不良，絕大多數(shù)為疾病相關性營養(yǎng)不良，有學者報道，與疾病相關的營養(yǎng)不良患病率為20%～50%[37-39]。所以首要是治療原發(fā)病。在治療原發(fā)病的基礎上減少疾病相關營養(yǎng)不良，有利于病人恢復。

5.診斷營養(yǎng)不良嚴重程度 (1)中度營養(yǎng)不良判斷依據(jù)(表現(xiàn)型指標中2項)：①非自主性體重下降：過去6個月內(nèi)體重下降5%～10%，或6個月以上體重下降10%～20%；②BMI<18.5 kg/m2伴一般情況差。符合其中1項即可診斷中度營養(yǎng)不良。(2)重度(嚴重)營養(yǎng)不良判斷依據(jù)(表現(xiàn)型指標中2項)：①非自主性體重下降：過去6個月內(nèi)體重下降>10%，或6個月以上體重下降>20%；②BMI<18.5 kg/m2伴一般情況差。符合其中1項即可診斷重度營養(yǎng)不良。因中度營養(yǎng)不良和重度(嚴重)營養(yǎng)不良對于低BMI要求一致，在臨床判斷時，筆者認為中度營養(yǎng)不良，傾向于用非自主性體重下降比例來判斷。

(二)DRG時代營養(yǎng)診療第二步：營養(yǎng)干預(腸外腸內(nèi)營養(yǎng)或其他)

1.入院48 h內(nèi)進行GLIM營養(yǎng)風險篩查、診斷 入院時預計1周內(nèi)進行腹部大手術，NRS 2002評分疾病受損狀況可評2分[40-41]。營養(yǎng)風險篩查陽性，需要進行營養(yǎng)不良的診斷。如營養(yǎng)風險篩查陽性，可指導開展合理地營養(yǎng)干預，包括腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)(管飼)、口服營養(yǎng)補充(藥品)、營養(yǎng)師咨詢[7]。這是對于腹部外科住院病人的綜合治療的一個重要部分。

2.腹部外科大手術后的應激與代謝 炎癥反應在很大程度上通過細胞因子和炎癥介質(zhì)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)水平進行調(diào)節(jié)[42]。代謝應激反應是組織損傷，產(chǎn)生的炎癥反應的生理結果。系統(tǒng)性炎癥反應綜合征常見于急癥和癌癥病人，并影響相關的代謝途徑；蛋白質(zhì)代謝異常與脂肪和肌肉量的丟失以及急性期蛋白質(zhì)合成增加相關[43-44]。免疫反應包括先天免疫和特異性免疫反應，并分為細胞介導和體液介導兩種方式，分別釋放抗體及細胞因子。這些細胞因子會改變某些機體的生理功能。例如，腫瘤壞死因子，白細胞介素1，白細胞介素6。除了引起膿毒癥典型的臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、嗜睡)外，還會引起蛋白及脂肪分解、體重減輕。此外，這些細胞因子可作用下丘腦引起厭食[45-46]。大手術后應激激素和細胞因子的釋放，導致病人會出現(xiàn)不同程度的應激反應。術后加快組織愈合和器官功能的恢復，可以縮短病人的應激時間，營養(yǎng)底物才能更好地吸收，通過營養(yǎng)干預，才能改善預后。

3.腹部外科大手術營養(yǎng)干預時機 對于腹部大手術病人，消化道重建，術后腺體胃體損失，消化道存在多處吻合，術后胃癱、胰瘺、膽瘺、感染等嚴重并發(fā)癥，均會不同程度影響病人內(nèi)外分泌功能，從而影響病人機體代謝與營養(yǎng)狀態(tài)、術后恢復及臨床結局。在國內(nèi)與國際多中心研究中，通過整群采樣后，按預定診斷(病組)納入入院48 h內(nèi)有營養(yǎng)風險的成人住院病人，從而分析合理營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風險病人臨床結局的影響[18-19，22]，結果表明，與糖電解質(zhì)輸液群體相比，合理營養(yǎng)支持群體的感染性并發(fā)癥發(fā)生率降低、住院時長縮短。有學者在前期研究[21]的基礎上，研究報道了基于醫(yī)療服務提供方(醫(yī)院)視角，評價采用合理的營養(yǎng)支持與采用糖電解質(zhì)輸液的增量成本效果比的衛(wèi)生經(jīng)濟學情況[20]。該研究結果表明，對于入院48 h內(nèi)有營養(yǎng)風險者，合理的營養(yǎng)支持在降低該群病人的感染性并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時長的同時，伴隨著總費用一定的降低?？傮w來說，合理應用腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法可以使病人受益。所以臨床需重視病人入院時營養(yǎng)和體重丟失情況，給予合理的營養(yǎng)干預，改善術后的營養(yǎng)狀況[18-19]。腹部大手術后絕大多數(shù)病人有營養(yǎng)風險，營養(yǎng)干預是必然現(xiàn)象。術后營養(yǎng)干預的開始時機，取決于臨床醫(yī)師對于病人當前疾病代謝狀態(tài)的綜合評估、實驗室檢查等，并制定營養(yǎng)支持療法計劃，給予個體化實施[22]。

(三)DRG時代營養(yǎng)診療第三步：效果評價(結局)

為了提高營養(yǎng)支持療法的準確性，必需持續(xù)監(jiān)測和評價，才能達到合理營養(yǎng)的目標，滿足病人需求，達到改善預后的目的。

能量(熱卡)是營養(yǎng)支持療法的基本目的和監(jiān)測參數(shù)之一。已知給予不合適的熱卡會增加死亡率[47]。目前已知有多種能量計算的經(jīng)驗公式，從Harris-Benedict公式到2012年Kross等[48]研究發(fā)現(xiàn)的Ireton-Jones公式，2016年美國危重病醫(yī)學會(SCCM)與ASPEN指南推薦，使用已發(fā)布的預測方程或基于重量的簡單方程式(25～30 kcal·kg-1·d-1即105～126 kJ·kg-1·d-1)，每天蛋白質(zhì)需求量范圍為1.2～2.0 g/kg，用于確定能量和蛋白質(zhì)需求。所有的公式計算和實際測量的病人能耗，均有相當?shù)牟顒e，但可以作為參考依據(jù)。不同疾病或同一疾病的不同階段營養(yǎng)需求和目標均不盡相同，為了達到更好的預后，需要合理地監(jiān)測來制定營養(yǎng)計劃，提高耐受性，減少喂養(yǎng)不足和喂養(yǎng)中斷的發(fā)生，實現(xiàn)營養(yǎng)干預達標的目的。

四、DRG時代病案首頁填寫營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良代碼的必要性

DRG大數(shù)據(jù)收集的資料包括病案首頁填寫的營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良代碼，是今后DRG打包支付規(guī)劃中重要信息來源。如果不填病人有營養(yǎng)風險或有營養(yǎng)不良，將來在制訂新版中國DRG支付標準時，有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的病人，有可能得不到應有的費用支持。以重度(嚴重)營養(yǎng)不良為DRG支付按比例增加，如美國MS-DRG(Medicare Severity-DRG)標準[49]，或者以營養(yǎng)風險為DRG支付按比例增加，那么受益病人的范圍有所不同[11]。

作者團隊已有臨床研究電子數(shù)據(jù)采集/管理系統(tǒng)(EDC)數(shù)據(jù)庫論文發(fā)表，顯示在“按項目支付的條件下”，用營養(yǎng)不良與用營養(yǎng)風險時病人受益情況有不同，如果用營養(yǎng)不良作為適應證，可能一部分病人在營養(yǎng)支持療法中無法獲益[23]。在已經(jīng)發(fā)表的論文中強調(diào)，應該在重度營養(yǎng)不良發(fā)生之前，就開始采取營養(yǎng)干預措施，可減少住院成本，也能改善病人的臨床結局。

五、采用營養(yǎng)不良為支付基礎，需要前瞻性臨床有效性驗證來支持。

前瞻性臨床驗證是評價某一工具有效性的標準，是驗證GLIM的“金標準”，即通過GLIM診斷為營養(yǎng)不良的病人人群，通過隊列臨床研究設計(Cohort)或用實用型隨機對照臨床研究(pRCT)設計，是否可以改善臨床結局[50]？目前國內(nèi)外尚缺乏對GLIM前瞻性臨床有效驗證，需要進一步單中心/多中心臨床研究，以更好地指導臨床實踐。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突