單孔法腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與三孔法腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)臨床療效觀察

劉家惠，吳建國(guó)

武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院， 1.麻醉科，2.胃腸外科，湖北 武漢 430060

成人腹股溝疝為普外科常見(jiàn)疾病，隨著對(duì)腹股溝區(qū)解剖的認(rèn)識(shí)不斷加深和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)歷了從開(kāi)放有張力疝修補(bǔ)術(shù)到開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)再到現(xiàn)在的腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。病人術(shù)后疼痛感和復(fù)發(fā)率明顯下降，腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床[1-3]。腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(trans-abdominal preperitoneal hernia repair， TAPP)和腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extra-peritoneal hernia repair， TEP)為腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)常見(jiàn)的兩種術(shù)式。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的推廣，單孔腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生，多項(xiàng)研究表明單孔腹腔鏡手術(shù)(single-incision laparoscopic surgery，SILS)與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)相比療效和安全性無(wú)顯著差異[4]。單孔腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)已在國(guó)內(nèi)多中心開(kāi)展，但單孔腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(single-incision laparoscopic totally extraperitoneal prosthes，SIL-TEP)和單孔腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(single-incision laparoscopic transabdominal preperitoneal herniorrhaphy，SIL-TAPP)的療效比較研究甚少。本研究通過(guò)90例SIL-TEP、SIL-TAPP和傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的療效對(duì)比，為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方式的選擇提供參考。

資料與方法

一、一般資料

本研究總共收集了武漢大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科2017年9月至2019年9月期間收治的成人男性病人90例，所有病人均行單側(cè)腹股溝腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)。入組病人均簽署知情同意書(shū)并接受腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)，按照手術(shù)方式不同分為SIL-TEP組、SIL-TAPP組和傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組，每組各30例。SIL-TEP組病人年齡為(54.4±13.8)歲，年齡范圍為37～74歲；其中直疝9例，斜疝21例。SIL-TAPP組病人年齡為(49.4±11.3)歲，年齡范圍為26～69歲；其中直疝 6 例，斜疝24例。傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組病人年齡為(51.5±10.6)歲，年齡范圍為30～68歲；包括直疝4例，斜疝26例，其中行TEP 12例，TAPP 18例。本研究已獲得武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020-XD-11)。

二、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷明確的成人男性單側(cè)腹股溝疝病人；(2)病人全身狀況良好，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病及認(rèn)知障礙，能耐受全身麻醉和手術(shù)；(3)病人知情同意，微創(chuàng)手術(shù)意愿強(qiáng)烈；(4)病人既往無(wú)下腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)難復(fù)性疝、嵌頓梗阻性疝、復(fù)發(fā)疝；(2)嚴(yán)重凝血功能障礙；(3)服用免疫抑制劑、存在惡性腫瘤病人。

三、手術(shù)方法

病人入院后，行心電圖、胸片、血常規(guī)、血生化、腹股溝疝B超探查等術(shù)前常規(guī)檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌。術(shù)中病人取仰臥位，頭低足高位，全身麻醉消毒鋪巾后，術(shù)者站于患側(cè)對(duì)側(cè)，腹腔鏡主機(jī)及顯示器置于患側(cè)足下方，持鏡助手站于術(shù)者同側(cè)。

1.SIL-TEP 病人臍下緣切開(kāi)2 cm縱行切口，顯露腹外斜肌腱膜，切開(kāi)患側(cè)腹直肌前鞘，鈍性分開(kāi)其下方腹直肌，直達(dá)后鞘，手指鈍性分離腹膜前間隙。經(jīng)切開(kāi)口置入10 mm Trocar，連接氣腹機(jī)，維持壓力在8 mmHg左右。置入腹腔鏡建立二氧化碳?xì)飧梗鼓ね忾g隙建立良好后以拉鉤擴(kuò)大皮下間隙，顯露前鞘，分別置入2枚5 mm Trocar至腹膜前間隙，三者呈倒三角形排列，相距1 cm左右。沿間隙向下分離直到恥骨梳韌帶處，充分分離膀胱前間隙(Retzius)和腹膜前間隙(Bogros)。小斜疝囊和直疝直接回納腹腔，斜疝疝囊較大者囊疝近段結(jié)扎或Hem-o-lok夾閉橫斷，遠(yuǎn)端曠置，放置補(bǔ)片充分覆蓋恥骨肌孔，補(bǔ)片不予固定，完畢后退出腹腔鏡。

2.SIL-TAPP 在臍正中行1 cm切口，穿刺建立氣腹后，置入10 mm Trocar，放入腹腔鏡探查。調(diào)整病人體位至頭低足高位，足部抬高15°～20°，便于顯露疝環(huán)內(nèi)口。臍部弧形口2.5 cm進(jìn)入腹腔，置入單孔裝置，此裝置為聚合物制成，內(nèi)有四孔，呈“Y”形分布， 最下方孔道接氣腹管，上方三孔置入專用套管作為操作通道，在距疝環(huán)邊緣約5 cm處，由上方切開(kāi)腹膜，向中線至臍內(nèi)側(cè)韌帶，向外止于內(nèi)環(huán)口外側(cè)5 cm處，向下分離腹膜直達(dá)Cooper韌帶、髂恥束。保護(hù)腹膜完整并與腹壁分離開(kāi)，游離至疝囊頸，注意保護(hù)輸精管和精索的血管。盡量使疝囊全部從腹股溝管內(nèi)游離出來(lái)，如疝囊較大，則行T型切開(kāi)。游離疝囊，精索“壁化”，放置3D成型補(bǔ)片，放置補(bǔ)片充分覆蓋恥骨肌孔，康派特醫(yī)用膠固定補(bǔ)片，單股可吸收線縫合腹膜。排空氣腹縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

3.傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù) 采用傳統(tǒng)三孔腹腔鏡技術(shù)。建立腹膜外操作間隙和氣腹的方法與單孔組相同，觀察孔均位于臍部。TEP操作孔位于臍下腹中線，TAPP操作孔位于臍水平與兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣交匯點(diǎn)。

四、觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分，疼痛評(píng)分采取視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)，術(shù)后并發(fā)癥包括漿液腫、血腫、尿潴留。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

60例單側(cè)腹股溝疝SILS均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)或轉(zhuǎn)為常規(guī)三孔腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，30例傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)。三組病人術(shù)后隨訪時(shí)間為(9.8±1.5)個(gè)月(6～12個(gè)月)，均無(wú)復(fù)發(fā)。三組病人術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，SIL-TAPP組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于SIL-TEP組和傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組(P<0.05)，SIL-TEP組與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分明顯高于SIL-TAPP組和SIL-TEP組，而SIL-TAPP組和SIL-TEP組術(shù)后疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組病人術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

討 論

近年來(lái)隨著腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，為了進(jìn)一步降低手術(shù)侵襲性，2009年Cugura等[5]首次進(jìn)行單孔腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，單孔腹腔鏡經(jīng)臍部單一切口實(shí)現(xiàn)了無(wú)瘢痕手術(shù)。目前單孔腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)多為SIL-TEP，國(guó)內(nèi)SIL-TAPP報(bào)道較少。SIL-TAPP、SIL-TEP之間及與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的臨床療效比較報(bào)道尚少，SILS與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)式如何選擇尚未有明確研究報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)SIL-TEP組、SIL-TAPP組和傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組在術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。SIL-TAPP組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于SIL-TEP組和傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組(P<0.05)。傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組術(shù)后疼痛評(píng)分明顯高于SIL-TAPP組和SIL-TEP組(P<0.05)。研究表明SILS與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)相比，SILS將手術(shù)切口隱藏于臍內(nèi)或臍緣，疼痛輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥無(wú)顯著差異，美容效果好，且安全有效，缺點(diǎn)是SIL-TAPP可能需要較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間。SILS對(duì)術(shù)者技術(shù)要求更高，學(xué)習(xí)曲線更陡[6-8]。

我科開(kāi)展單孔腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)有以下經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：(1)單孔腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)由于不能遵循腔鏡手術(shù)的“三角形”原則，器械間并行排列且操作孔間距太近，操作器械和內(nèi)窺鏡容易相互碰撞干擾手術(shù)操作，導(dǎo)致“筷子效應(yīng)”[9-11]，增加了手術(shù)操作難度。該技術(shù)有其獨(dú)特的學(xué)習(xí)曲線，要求術(shù)者和扶鏡手有默契的配合，我們術(shù)中嘗試使用帶弧度器械盡量恢復(fù)三角牽拉關(guān)系，在保證手術(shù)視野清晰的同時(shí)盡量減少腹腔鏡對(duì)操作器械的干擾。隨著對(duì)于單孔腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)和掌握，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，已經(jīng)與多孔法相差無(wú)幾。(2)SIL-TEP因腹膜前間隙空間狹小，器械容易沖突導(dǎo)致手術(shù)難度增大，增加腹膜損傷的概率，進(jìn)而引起腹腔充氣導(dǎo)致腹膜前間隙空間更小，嚴(yán)重影響手術(shù)操作。對(duì)于小的腹膜裂口，我們的經(jīng)驗(yàn)是可用氣腹針沿經(jīng)臍單孔處刺入腹腔排氣，因此時(shí)氣腹使腹壁膨隆，氣腹針穿刺排氣一般不會(huì)引起醫(yī)源性損傷，手術(shù)得以順利完成，而不需要中途修補(bǔ)破損的腹膜增加手術(shù)難度和時(shí)間。大的腹膜裂口可用倒刺線縫合，套扎線套扎或Hem-o-lok夾閉。(3)關(guān)于單孔腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)臍部切口的選擇，臍部為三層腹壁融合處，從而導(dǎo)致經(jīng)臍切口與臍下切口的差異。因此，為了達(dá)到真正無(wú)瘢痕手術(shù)效果，筆者認(rèn)為SIL-TAPP經(jīng)臍切口更合適。有研究表明經(jīng)臍切口行SIL-TEP會(huì)增加切口感染和脂肪液化[12]，因此SIL-TEP行臍下切口更為合適。

表1 三組病人術(shù)中及術(shù)后情況比較

目前研究結(jié)合我科開(kāi)展單孔腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，SIL-TEP與SIL-TAPP兩種路徑的術(shù)式各有特點(diǎn):(1)SIL-TAPP優(yōu)點(diǎn):由于解剖定位清楚、操作空間大、手術(shù)難度相對(duì)較小更易掌握，初學(xué)者更容易掌握，有學(xué)者建議在熟練掌握SIL-TAPP后再開(kāi)展SIL-TEP[13]。SIL-TAPP最大的優(yōu)勢(shì)在于能進(jìn)入腹腔，便于觀察和處理腹腔隱匿腹股溝疝、復(fù)合疝和嵌頓疝。SIL-TEP則無(wú)法做到。對(duì)于嵌頓疝、可能存在對(duì)側(cè)隱匿腹股溝疝的病人，我們推薦行SIL-TAPP。缺點(diǎn):SIL-TAPP需要打開(kāi)和修復(fù)腹膜，增加手術(shù)難度和時(shí)間，有損傷腸管的風(fēng)險(xiǎn)。需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)行手術(shù)，對(duì)于心肺功能欠佳的老年病人，因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且容易造成高碳酸血癥而更適合行SIL-TEP。(2)SIL-TEP優(yōu)點(diǎn):手術(shù)操作在腹膜前間隙進(jìn)行，無(wú)需進(jìn)入腹腔，可以減少腸粘連、腹腔內(nèi)臟器損傷和二氧化碳?xì)飧共l(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。與SIL-TAPP相比，SIL-TEP不進(jìn)入腹腔，補(bǔ)片可以通過(guò)腹壓自動(dòng)固定而不需要疝釘，有效修補(bǔ)缺損，降低了病人術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免了SIL-TAPP縫合腹膜的操作，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。缺點(diǎn):SIL-TEP操作空間較小、技術(shù)難度較高，學(xué)習(xí)曲線較SIL-TAPP長(zhǎng)。SIL-TEP因腹膜前間隙游離更大，術(shù)后漿液腫發(fā)生率可能較SIL-STAP更高[14]，目前研究普遍認(rèn)為SIL-TEP不適用于難復(fù)性疝、嵌頓疝及復(fù)發(fā)疝。

綜上所述，SIL-TAPP、SIL-TEP治療成人腹股溝疝與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)療效相當(dāng)，且具有較高安全性，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)更快，值得在臨床推廣應(yīng)用。但目前尚缺乏SIL-TEP、SIL-TAPP與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)大樣本、多中心的對(duì)照試驗(yàn)研究，遠(yuǎn)期的效果仍有待進(jìn)一步觀察。相信隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和新的單孔腔鏡器械的發(fā)明和改進(jìn)，單孔腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)定能得到更廣泛認(rèn)可，讓更多的病人獲益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突