膽道外科手術(shù)常見的并發(fā)癥及處理

梁力建

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科中心，廣東 廣州 510080

膽道外科的疾病，主要依靠手術(shù)治療，提高膽道外科手術(shù)的安全性是所有外科醫(yī)生必須重視的問題。即使是普通的膽囊切除手術(shù)，從開腹到腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)切口越來越小，但其安全性仍然存在威脅。腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)引起膽管損傷發(fā)生率約為0.5%，在國內(nèi)，其絕對數(shù)仍然難以獲得，已經(jīng)成為膽道外科的常見病，給病人帶來很大的痛苦，增加了醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。正如黃志強(qiáng)院士指出：膽囊切除術(shù)在解剖學(xué)上以其貌似“簡單”而確實(shí)存在巨大的風(fēng)險(xiǎn)。

膽道從與十二指腸連接延續(xù)到肝內(nèi)，周圍有豐富的、重要的血管，在狹小的空間中，暴露相對困難，因此要求手術(shù)者非常熟悉局部的解剖，具有嫻熟的手術(shù)操作技術(shù)，并充分認(rèn)識膽道的生理功能。每一個接觸過膽道手術(shù)的外科醫(yī)生，在他們的醫(yī)療實(shí)踐中，都會遇到手術(shù)困境和發(fā)生意外。經(jīng)驗(yàn)豐富者，能及時發(fā)現(xiàn)和合理處理，將手術(shù)的創(chuàng)傷和造成的損害降到最低。本文所提及的常見并發(fā)癥，是膽道手術(shù)造成的，而不包括非膽道手術(shù)造成膽道的并發(fā)癥。

一、膽道外科手術(shù)的并發(fā)癥

一般出現(xiàn)手術(shù)損傷、術(shù)后出血、術(shù)后膽漏、遠(yuǎn)期的膽道狹窄，處理不當(dāng)可發(fā)展到肝衰竭，導(dǎo)致病人死亡。

(一)膽道損傷

美國每年75萬例膽囊切除中，膽道損傷的發(fā)生率為0.3%～0.7%，成為最常見的并發(fā)癥[1]。下列因素容易引起損傷發(fā)生。

1.手術(shù)視野 膽道損傷最常見的是膽囊切除手術(shù)對膽管和血管的損傷。腹腔鏡手術(shù)盡管手術(shù)視野中的器官、組織被放大，但是由于大視野的縮小，膽囊和周圍器官的解剖關(guān)系的距離不如開腹手術(shù)直觀；腹腔鏡手術(shù)沒有手的觸摸和力反饋，牽拉膽囊的力度不易掌握；腹腔鏡的畫面是二維圖像，適應(yīng)其深度需要一個過程；以上因素導(dǎo)致更容易損傷周圍的膽總管、肝總管、右肝管等，處于學(xué)習(xí)曲線的過程，是膽管損傷的高發(fā)時期。

2.能量器械 無論是開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，在解剖組織的過程中熱的傳導(dǎo)常常是發(fā)生遲發(fā)性損傷的原因，如損傷動脈后的動脈瘤破裂，膽管受熱凝固引起遲發(fā)性膽漏或狹窄。

3.組織血管夾 其是腹腔鏡手術(shù)的常用器械，使用方便、節(jié)省時間、夾閉牢靠，即使在開腹手術(shù)中，也是絲線接扎和縫合的最好替代。但是，由于受到方向或在腹腔鏡中視野的限制，常常在夾閉主要管道的同時，將非主要的管道或組織一起夾閉，造成其他組織或管道的損傷。

4.解剖關(guān)系 膽道是解剖變異最多的器官之一，尤其是膽管和肝動脈的變異非常多，最簡單的膽囊匯入膽總管就有相當(dāng)多的變異，膽道手術(shù)不少是再次或多次手術(shù)，組織粘連常常導(dǎo)致解剖不清，如果合并膽管變異，更容易造成其他膽管的損傷。肝門部膽管最多見的變異是所謂“肝三門”，即右前葉、右后葉的膽管分別直接匯入總肝管而形成無右肝管畸形，對于基層醫(yī)院的醫(yī)生，并不高度認(rèn)識這種變異，往往把右后支膽管“忽視”，在膽囊切除的過程中誤傷。

5.過度游離膽總管 肝內(nèi)外膽管的血供，主要來源于動脈系統(tǒng)，肝外膽管的血供來源可有多重性，但都是通過膽管周圍的血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)進(jìn)入膽管壁。膽道手術(shù)中為了獲得良好暴露，往往過長游離肝外膽管，破壞了膽管的血供，造成缺血，即使非常簡單的膽管手術(shù)，術(shù)后也會導(dǎo)致該段膽管缺血、壞死，形成不可逆的膽管狹窄。

(二)術(shù)后出血

膽道手術(shù)后出血多見甚至成致命的并發(fā)癥。術(shù)后出血可通過腹腔引流管流出，也可通過膽腸吻合口進(jìn)入消化道。如膽囊切除中膽囊動脈處理不牢靠，沒有單獨(dú)分離和處理，或者過分依靠電熱器械，有時也會將血管連同其他組織一并大塊結(jié)扎從而損傷右肝動脈和右門靜脈[2]。右肝動脈與肝總管與膽囊管的關(guān)系密切，且右肝動脈解剖變異較多，從腸系膜上動脈發(fā)出的沿膽總管右側(cè)上行至肝總管后入肝，故更易損傷致術(shù)后出血。切除膽管的惡性腫瘤，由于淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移常常沿動脈的遠(yuǎn)端向近端方向，如果施行動脈鞘內(nèi)清掃淋巴結(jié)，細(xì)小的分支容易遺漏，特別是能量器械除了容易損傷動脈壁外，細(xì)小分支的凝固容易脫落。還有，肝門部膽管癌切除肝門部膽管及組織止血不徹底，尤其是Bismuth Ⅱ型一般認(rèn)為切除較為容易，有時比其他類型更常見損傷右肝動脈；膽腸吻合膽管斷端止血不徹底，或者吻合口針距過寬、打結(jié)不牢、膽管分離不完全而將周圍組織的血管一并縫合等，都可能出現(xiàn)消化道術(shù)后出血。

(三)術(shù)后膽漏

術(shù)后如有膽漏可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎。腹腔引流管引出膽汁容易被發(fā)現(xiàn)?？p合不牢固是膽漏最常見的原因，如針距過寬、邊距過小、縫針和縫線選擇不當(dāng)、縫合或吻合方法不合理或者錯誤。除膽腸吻合口漏外，大部分的膽漏在手術(shù)結(jié)束前只要進(jìn)行細(xì)致的檢查是可以發(fā)現(xiàn)并及時處理的。只有能量器械損傷造成的膽管遲發(fā)性壞死或者局部感染造成的組織壞死才在術(shù)后幾天或一段時間內(nèi)出現(xiàn)。

(四)膽道狹窄

膽道手術(shù)后的膽管狹窄，如果沒有及時或有效地處理，可能給病人帶來長期甚至終生的影響。膽管狹窄包括各種原因造成的損傷未及時發(fā)現(xiàn)修復(fù)或修復(fù)不理想而逐漸形成，修復(fù)后狹窄出現(xiàn)臨床癥狀的時間可在術(shù)后5～10年或更長的時間；膽腸吻合口狹窄也非常常見，發(fā)生率為5%～69%，大多數(shù)報(bào)告的發(fā)生率約為10%～20%[2]。

遠(yuǎn)期反復(fù)出現(xiàn)膽管炎、不明原因的肝膿腫、或出現(xiàn)不明原因的黃疸，都是遠(yuǎn)期膽道狹窄的常見表現(xiàn)。但需排除惡性疾病復(fù)發(fā)。對經(jīng)驗(yàn)不豐富或非膽道外科專業(yè)的醫(yī)生可能僅僅進(jìn)行對癥處理，或者只作一般的檢查，難以確定根本病因，致使一些病人到出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如肝硬化、門靜脈高壓、肝衰竭等才得到準(zhǔn)確的診斷，此時處理困難或者需要肝移植才能治愈。

(五)膽囊切除術(shù)后綜合征(postcholecystectomy syndrome，PCS)

PCS最早由Womack和Crider于1947年提出。隨著LC逐年增多PCS發(fā)病率也逐年增加。對PCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一[3]，病人主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疲勞、失眠、食欲減退、便秘、右上腹疼痛、腹瀉、腹脹、黃疸，等等。這些癥狀可能在手術(shù)前已經(jīng)存在，手術(shù)后仍存在甚至加重，或者術(shù)后才出現(xiàn)。一般認(rèn)為膽囊切除術(shù)后有2個或2個以上癥狀可診斷為 PCS。發(fā)生的原因復(fù)雜，有膽道內(nèi)和膽道外的因素，也有消化系統(tǒng)器質(zhì)性和功能性因素，還有精神因素等。診斷和分類有一定困難。

二、判斷并發(fā)癥的原因和程度

(一)分析并發(fā)癥的原因

一旦術(shù)后早期出現(xiàn)并發(fā)癥，手術(shù)者常常能很快找出發(fā)生的原因，因?yàn)檎麄€手術(shù)過程中的操作，術(shù)者應(yīng)能夠細(xì)致地回憶，在手術(shù)中某個步驟有哪些缺陷術(shù)者是清楚的。如果并發(fā)癥出現(xiàn)在術(shù)后72 h或者更長的時間，尋找原因可能有困難。

(二)臨床觀察

膽管損傷根據(jù)不同的損傷部位可出現(xiàn)黃疸或引流管引出膽汁、血液，如果損傷的不是肝總管或膽總管，黃疸不一定出現(xiàn)，損傷一側(cè)的膽管或段支膽管、血管，病人可能不出現(xiàn)癥狀，僅在檢查中意外發(fā)現(xiàn)。筆者診治過1例膽囊切除后反復(fù)肝功能異常、檢查中意外發(fā)現(xiàn)右側(cè)膽管梗阻的病人，經(jīng)對照以往的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，證實(shí)為無腹部癥狀、體征的膽管損傷。也有病人過去無膽管炎病史，LC后反復(fù)發(fā)作膽管炎，影像學(xué)檢查僅發(fā)現(xiàn)右后支膽管輕度擴(kuò)張，排除結(jié)石因素和炎癥狹窄后，行該支膽管經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)引流，3個月無膽管炎發(fā)作，行手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)血管夾部分夾閉右后膽管，造成膽管不完全梗阻。

(三)有助于確定原因和位置的檢查

(1)超聲檢查：能確定有無積液積聚，專業(yè)性強(qiáng)的超聲醫(yī)生有時能鑒別積液是血或者是其他液體，并可發(fā)現(xiàn)局限性的膽管擴(kuò)張；(2)CT或MR[包括磁共振胰膽管成像(MRCP)]：可鑒別黃疸的原因，增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)血管的異?；虺鲅?，遠(yuǎn)期膽管狹窄可判斷狹窄的部位[4]；(3)血管造影：術(shù)后消化道或腹腔出血，在出血期間檢查非常重要，通過造影可決定處理的方法，必要時栓塞出血血管達(dá)到止血的，但在出血的間歇期，有時不能檢查到出血的部位；(4)其他的有損傷的檢查包括經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)，對膽道的狹窄、膽漏都可能有幫助，除診斷以外，也可同時放置外引流或內(nèi)引流，達(dá)到引流和治療的目的[5]。

三、對并發(fā)癥的處理

尋找到膽道并發(fā)癥的原因后，處理是相當(dāng)困難的。需要及時手術(shù)治療的可能有：術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽道梗阻，不超過1周的可以再次手術(shù)，視損傷的部位行合適的處理，如解除結(jié)扎線并膽管內(nèi)置支架管引流，估計(jì)局部可能缺血的或無法去除梗阻因素的可行膽管吻合或膽腸吻合。介入栓塞無法止血的，應(yīng)行手術(shù)修補(bǔ)或血管重建。膽漏引起腹膜炎和腹腔感染，需及時引流腹腔，可在超聲或CT導(dǎo)引下穿刺并放置引流管，如置管引流不充分，應(yīng)行開腹引流，術(shù)后膽漏除非即時發(fā)現(xiàn)能修補(bǔ)外，術(shù)后發(fā)現(xiàn)再次修補(bǔ)的成功率較低，充分引流應(yīng)是首選的治療。

非術(shù)后即時或短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)的，如膽管狹窄可在術(shù)后相當(dāng)長的時間才出現(xiàn)[6]，有些膽漏是不能自行愈合的，此時不應(yīng)急于再手術(shù)。選擇合適的手術(shù)時機(jī)、選擇設(shè)備條件良好的醫(yī)療單位、選擇有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)生是徹底治愈并發(fā)癥非常重要的條件[7]。一旦處理不當(dāng)，病人將被反復(fù)手術(shù)，且終生伴隨痛苦或殘廢。介入和內(nèi)鏡的治療已經(jīng)有很多的成功經(jīng)驗(yàn)，能避免再次手術(shù)。如越過漏口放置PTCD或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)管使小的膽漏自行愈合。單次或多次的球囊擴(kuò)張也能有效治療膽管狹窄[8]。

對PCS的治療首先要判斷發(fā)生的原因，并作對癥處理。膽道內(nèi)的病變可以通過外科途徑予以治療，如結(jié)石殘留、殘留膽管過長、Oddi括約肌功能障礙等也可應(yīng)用內(nèi)鏡或腹腔鏡處理。膽道外病變比較復(fù)雜，需根據(jù)不同病因予以處理，如胃腸道功能性病變，只能以對癥治療為主，由于膽囊切除后次級膽酸在消化道濃度改變而導(dǎo)致的腹痛、腹瀉癥狀，可口服Rowachol治療，有較好的效果[9]。此外，結(jié)合心理治療、積極的護(hù)理關(guān)懷、合理應(yīng)用精神類藥物，可獲得更好的療效。已有報(bào)告應(yīng)用中醫(yī)中藥治療能獲得更好的療效[10]。

四、仍需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)的方面

對膽道外科術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，已有大量的文獻(xiàn)報(bào)告，各級醫(yī)生也已熟知，但在執(zhí)行過程中，往往容易忘記或忽略，特別是一些手術(shù)細(xì)節(jié)的處理，稍不小心就會造成不良的后果。筆者認(rèn)為以下方面仍需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)：

(1)電熱損傷是最常見的膽道損傷原因。除了技術(shù)上的因素及合理應(yīng)用電凝、電刀外，對每一部能量器械的使用數(shù)據(jù)一定要熟悉，不同品牌、不同的手術(shù)、切割不同組織、術(shù)中的不同步驟，均應(yīng)按照習(xí)慣和安全性實(shí)時調(diào)整。筆者手術(shù)中都是按照自己熟悉的模式和功率來調(diào)控能量器械。

(2)對膽道解剖的熟悉程度，無論怎么強(qiáng)調(diào)都不過分。因?yàn)樽儺愄?，稍不注意就會造成失誤。膽道手術(shù)中對各種管道的位置和毗連關(guān)系應(yīng)該熟記，如果再次手術(shù)，必須要找到容易暴露的、熟悉的標(biāo)志物，如肝圓韌帶、肝邊緣、膽囊床、肝動脈、下腔靜脈、小網(wǎng)膜孔，等等，并以此判斷其他管道的解剖位置，否則，在沒有位置感的手術(shù)野中，極易造成損傷和出血。

(3)及時根據(jù)手術(shù)中病人的情況和術(shù)中的發(fā)現(xiàn)中止、改變手術(shù)方案。如腹腔鏡手術(shù)完成十分困難的時候，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；手術(shù)技術(shù)要求較高而術(shù)者經(jīng)驗(yàn)仍有欠缺的，應(yīng)及時請求術(shù)中會診或以簡單手術(shù)先結(jié)束，留待合適的時機(jī)再次完成；當(dāng)計(jì)劃的手術(shù)在術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他情況時，應(yīng)及時調(diào)整手術(shù)計(jì)劃，等等。術(shù)中用“退一步”的思維代替僥幸的心理和勉強(qiáng)手術(shù)。

(4)把握外科再次處理的時機(jī)非常重要。在全身和局部條件允許的情況下，盡早手術(shù)能獲得較好的效果，但不少資料證明，膽管損傷的早期和延期修復(fù)并不影響遠(yuǎn)期治療效果。特別是在合并膽漏的情況下，在手術(shù)部位的炎癥、感染沒有充分局限時，會因匆忙急于解決狹窄的問題而使多次手術(shù)不能糾正狹窄。因此，必須要有耐心，把握手術(shù)的合理時機(jī)[11]。

(5)膽腸吻合方式仍存在爭議，盡管膽管十二指腸吻合已經(jīng)被認(rèn)為是不合理的，但近期仍有文獻(xiàn)認(rèn)為是可行的[12]。為了防止吻合口狹窄，對采用內(nèi)翻縫合或外翻縫合、連續(xù)或間斷縫合等都還有不同看法。但是，已經(jīng)統(tǒng)一認(rèn)識的是，針距和邊距的要求，縫線應(yīng)用可吸收縫線，盡量用5-0的縫線，吻合口無張力，在健康的組織上縫合，以期達(dá)到最小的創(chuàng)傷和瘢痕[13]。

(6)目前，膽囊切除是治療膽囊結(jié)石、膽囊炎的有效手術(shù)，尤其是LC已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，有增多的趨勢。因?yàn)樵O(shè)備、技術(shù)、適應(yīng)證的掌握在不同級別的醫(yī)院并不一致，所以LC導(dǎo)致的手術(shù)損傷已經(jīng)成為常見的膽道疾病。充分理解和嚴(yán)格掌握膽囊切除手術(shù)的適應(yīng)證迫在眉睫。對于以下情況是否必須切除膽囊？筆者認(rèn)為仍有商榷的余地：無癥狀的膽囊結(jié)石，或慢性膽囊炎有輕微腹痛而膽囊功能良好的、膽囊壁不增厚的膽囊；膽囊息肉單個徑線大于1 cm(不是直徑)、或多發(fā)性膽囊息肉；無癥狀膽囊小結(jié)石合并多發(fā)膽囊息肉；局限性的膽囊腺肌癥等。鑒于膽囊切除導(dǎo)致的并發(fā)癥和PCS增多，不少文獻(xiàn)提出“保膽取石”，認(rèn)為是治療膽囊結(jié)石有效和安全的手術(shù)。但至今仍沒有客觀證據(jù)證明保膽取石比膽囊切除更有效治療膽囊結(jié)石[14]。筆者認(rèn)為，保膽取石仍是一種需要麻醉的手術(shù)，仍然對病人造成創(chuàng)傷，而且其適應(yīng)證、禁忌證沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)率高，說明目前仍是不規(guī)范的治療方法，仍需要更多的科學(xué)和臨床研究證據(jù)才能推廣應(yīng)用。因此，治療膽囊良性疾病，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，膽囊切除手術(shù)仍是首選的方法。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突