機器人胃癌根治術(shù)相關(guān)問題

周巖冰

青島大學附屬醫(yī)院胃腸外科，山東 青島266000

與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，達芬奇機器人通過三維成像、運動縮放、10～15倍手術(shù)野放大、震顫過濾、同軸對準、7個自由度內(nèi)鏡鉸接腕關(guān)節(jié)等技術(shù)優(yōu)勢，最大限度地減少失血、降低手術(shù)創(chuàng)傷、提高外科醫(yī)生操作靈巧性，進一步提高胃癌淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量，實施普通腹腔鏡難以完成的縫合、打結(jié)操作，更加適合某些特殊部位的手術(shù)。此外，機器人操作臺的人體工程學設計可以減少外科醫(yī)生的不適和疲勞，特別適合于時間較長的手術(shù)[1]。2002年Hashizume等[2]率先開展機器人輔助胃切除術(shù)，我國2006年引進達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)并于2010年首次報道了5例機器人輔助胃癌根治術(shù)，之后，經(jīng)過10多年的快速發(fā)展，機器人與傳統(tǒng)腹腔鏡胃切除術(shù)相比，雖然學習曲線短，死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率、出血量、淋巴結(jié)清掃質(zhì)量、術(shù)后住院時間以及腫瘤相關(guān)指標等方面均有改善，但仍然缺乏病人手術(shù)近期結(jié)局及遠期預后的高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)。本文就機器人胃癌根治術(shù)的可行性、安全性、近期臨床結(jié)局及遠期預后等熱點問題進行文獻復習和分析。

一、學習曲線和手術(shù)時間

手術(shù)操作中學習曲線的陡峭程度反映了手術(shù)者熟練程度。由于機器人系統(tǒng)成像、機械臂及器械的不斷改進升級，操作更加穩(wěn)定、精準且手術(shù)者對手術(shù)團隊依賴少，因此其學習曲線要比腹腔鏡手術(shù)短。通常，腹腔鏡胃癌手術(shù)的學習曲線超過40例才能達到穩(wěn)定狀態(tài)[3]。有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗者，機器人手術(shù)的學習曲線可以降低到10～20例，甚至開腹、腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生即便首例機器人胃癌根治術(shù)也可以安全、有效地實施[4]。Kang等[5]比較了最初的20例和隨后的80例機器人根治性胃切除術(shù)結(jié)果，顯示20例手術(shù)后才能得到令人滿意的手術(shù)效果。一項國內(nèi)研究[6]采用累積和分析法(CUSUM)及最佳擬合曲線分析手術(shù)學習曲線，以渡過學習期所需的最少手術(shù)例數(shù)為界限，將其分為學習提高階段組和熟練掌握階段組，比較兩組病人一般資料及手術(shù)療效。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助胃癌根治術(shù)CUSUM學習曲線可分為學習提高和熟練掌握兩個階段，認為19例為跨越學習曲線熟練掌握手術(shù)所需要累積的最低手術(shù)例數(shù)。通常認為，機器人手術(shù)時間要比腹腔鏡長，原因與機器人準備、設備對接以及學習曲線有關(guān)。Meta分析顯示，機器人胃癌手術(shù)平均手術(shù)時間為267.34 min，而腹腔鏡為220.48 min[MD=44.73，95%CI(36.01，53.45)，P<0.000 1][7]。

總之，不同的手術(shù)者進行同樣的機器人手術(shù)，學習曲線也可大相徑庭。我們認為，經(jīng)過培訓具有良好的開腹及腹腔鏡手術(shù)基礎者，能夠明顯降低學習曲線。另外，手術(shù)團隊密切配合、流程優(yōu)化、經(jīng)驗的不斷積累和熟練可以明顯減少設備準備、安裝對接和手術(shù)時間。

二、手術(shù)近期臨床結(jié)局

Kim等[8]通過多中心隨機對照試驗(RCT)研究發(fā)現(xiàn)，機器人及腹腔鏡胃癌根治術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率相似(11.9%比10.3%)，且主要并發(fā)癥(Clavien-Dindo分級大于Ⅲ級)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(1.1%比1.1%)。Guerrini等[7]進行的一項Meta分析提示，機器人胃癌根治術(shù)的近期臨床效果與腹腔鏡、開腹手術(shù)類似。張珂誠等[9]比較了61例機器人和235例腹腔鏡手術(shù)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)機器人手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)量顯著增加，同時機器人和腹腔鏡手術(shù)Clavien-Dindo分級大于Ⅲ級的并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.9%和12.3%，差異無統(tǒng)計學意義。對于遠端胃切除術(shù)，機器人組和腹腔鏡組可分別切除脾動脈區(qū)域的淋巴結(jié)數(shù)目為(2.8±1.7)枚和(2.2±1.2)枚(P=0.036)。對于全胃切除術(shù)，機器人組和腹腔鏡組可分別切除脾動脈區(qū)域的淋巴結(jié)數(shù)目為(2.8±1.2)枚和(2.1±1.0)枚(P=0.049)；脾門周圍淋巴結(jié)的切除數(shù)為(1.8±0.8)枚和(1.3±0.7)枚，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.042)。作者認為，機器人輔助胃癌根治術(shù)能夠在復雜部位的區(qū)域淋巴結(jié)清掃中發(fā)揮更大的優(yōu)勢，并且可能有助于降低根治性D2淋巴結(jié)清掃后并發(fā)癥的嚴重程度。

胰腺上緣淋巴結(jié)D2淋巴結(jié)清掃牽扯到8a、8p、7、9、11p及11d組淋巴結(jié)，手術(shù)顯露困難、難度較大，尤其是一些肥胖病人，可造成胰腺損害引起術(shù)后胰瘺，通常可采取紗條墊壓胰腺加以保護或牽拉胰腺下緣系膜暴露胰腺上緣，避免手術(shù)器械直接和胰腺接觸，一方面減少胰腺損傷，另外可以提高該區(qū)域淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量。即便如此，腹腔鏡胰腺上緣淋巴結(jié)清掃中胰腺損傷的發(fā)生率可以高達4.3%，個別病人發(fā)展為C級術(shù)后胰瘺、需要手術(shù)干預，男性、高體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)時間長等為高風險因素，術(shù)后胰瘺可以增加手術(shù)后并發(fā)癥、延長住院時間[10]。Suda等[11]報告顯示，機器人胰周淋巴結(jié)清掃所致的術(shù)后胰瘺發(fā)生率少于腹腔鏡組(10.0%比22.5%，P<0.001)，提示機器人手術(shù)能夠?qū)σ认僦車M織進行精細解剖以降低胰腺損害風險。Guerra等[12]進行的一項Meta分析比較機器人及腹腔鏡手術(shù)后的胰腺并發(fā)癥發(fā)生率，共納入8個研究2 000例病人，胰腺并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%(機器人與腹腔鏡分別為1.7%和2.5%)，其中術(shù)后胰瘺發(fā)生率機器人與腹腔鏡分別為2.7%和3.8%，機器人術(shù)后的胰腺并發(fā)癥呈減少趨勢(OR=0.8)，但差異無統(tǒng)計學意義。

Uyama等[13]報告一項日本多中心單臂前瞻性研究，共納入330例Ⅰ/Ⅱ期胃癌病人，采取歷史對照，比較機器人手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，其中253例(77.67%)病人進行了遠端胃切除術(shù)。中位手術(shù)時間和估計失血量分別為313 min和20 mL，無30 d內(nèi)死亡者，機器人組術(shù)后Clavien-Dindo≥Ⅲa級并發(fā)癥發(fā)生率為2.45%，明顯低于歷史對照6.40%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0018)，其中胃排空障礙、手術(shù)部位感染、術(shù)后胰瘺和術(shù)后出血發(fā)生率分別為4.60%、5.22%、5.83%和2.15%。Wang等[14]單中心回顧性研究[傾向性評分匹配(PSM)]表明，機器人胃癌根治術(shù)后總并發(fā)癥及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率比腹腔鏡明顯下降(18.8%對24.5%，P<0.001；Clavien-Dindo≥Ⅲa級并發(fā)癥發(fā)生率為8.9%對17.5%，P=0.002)。Tian等[15]的回顧性研究(PSM匹配)表明，機器人與腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.3%和17.6%(Clavien-Dindo≥Ⅲ級并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.6%和3.3%，P=0.836)，死亡率分別為0.2%和0.6%(P=0.316)。30 d再手術(shù)率分別為0.6%和1.3%(P=0.315)，再入院率分別為4.4%和5.0%(P=0.639)。一項納入40項研究共17 712例病人(機器人5 402例，腹腔鏡12 310例)的Meta分析顯示，機器人與腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率(0.53%比0.70%)、再手術(shù)率(1.29%比1.23%)、并發(fā)癥發(fā)生率(12.75%比13.62%)、死亡率(0.36%比0.30%)差異均無統(tǒng)計學意義，但是Clavien-Dindo≥Ⅲ級的并發(fā)癥，機器人比腹腔鏡明顯減少(4.13%比6.44%，P=0.005)。另外病人首次排氣時間分別為3.08 d和3.30 d，差異無統(tǒng)計學意義；而首次進食時間分別為4.25 d和4.43 d[7]。Lu等[16]隨機對照研究顯示，機器人較腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)并發(fā)癥明顯減少(9.2%比17.6%，P=0.039)，病人術(shù)后恢復較快，炎癥反應較輕，病人更有可能及早輔助化療[術(shù)后時間(d)的中位數(shù)(P25，P75)為：28(24，32)比32(26，42)，P=0.003]。

這些結(jié)果的獲得可能得益于機器人系統(tǒng)的優(yōu)點，比如高清晰度的三維放大視野，顫抖濾過和運動縮放等。但是機器人缺少逆反饋，在使用器械時，容易造成壓力過大損傷胰腺等組織器官，引起出血、胰瘺等，再者機器人手術(shù)時器械離開手術(shù)野、碰撞等不當操作也可以造成潛在的器官損傷。

三、精準淋巴結(jié)清掃

精準淋巴結(jié)清掃是高質(zhì)量胃癌手術(shù)的基礎，同時能夠為準確TNM分期、預后判斷、輔助治療提供依據(jù)。眾所周知，胃周淋巴結(jié)主要沿胃周動脈分布、命名編號，淋巴結(jié)清掃應嚴格按照淋巴結(jié)的解剖學分布進行，徹底的淋巴結(jié)清掃需要沿動脈進行解剖、裸化，完整切除區(qū)域淋巴結(jié)及脂肪組織。不同于開腹手術(shù)，當前機器人設備缺少逆反饋，手術(shù)探查、分離、縫合打結(jié)、尋找正確的解剖學平面，完全依靠手術(shù)者視覺和經(jīng)驗進行。Shen等[17]根據(jù)術(shù)前CT血管造影建立了胃癌手術(shù)相關(guān)動脈影像數(shù)據(jù)庫，根據(jù)各種變異類型及其可能帶來的副損傷，將其分為低風險型和高風險型，提出以動脈為導向的胃癌淋巴結(jié)清掃原則，明顯提高淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量，降低術(shù)中副損傷、出血等并發(fā)癥，改善近期臨床結(jié)局，尤其是肥胖病人。

機器人手術(shù)系統(tǒng)先進的仿人工關(guān)節(jié)技術(shù)可以讓外科醫(yī)生更加容易地清掃淋巴結(jié)，尤其是胰腺上緣、肝門后方、脾門以及縱隔等特殊部位。Kim等[18]比較了韓國國立癌癥中心機器人(87例)和腹腔鏡(288例)輔助遠端胃切除術(shù)病人的臨床病理學資料，其中D2胃切除術(shù)的病人中，第二站淋巴結(jié)清掃(N2區(qū))的淋巴結(jié)數(shù)目機器人組為(16.3±7.7)枚，明顯比腹腔鏡組的(13.2±5.3)枚多(P=0.001)；脾動脈周圍清掃的淋巴結(jié)數(shù)目，機器人組為(2.9±2.9)枚，明顯多于腹腔鏡組的(2.2±2.0)枚(P=0.001)。Tian等[15]的研究也提示，機器人較腹腔鏡可以獲取更多的淋巴結(jié)[(33.62±15.09)枚比(31.88±14.54)枚，P=0.013]，尤其是胰腺上緣淋巴結(jié)[(13.00±7.04)枚比(11.84±6.45)枚，P=0.02]。

機器人所具有的成像、穩(wěn)定及靈活性等特點，在某些解剖學部位、肥胖病人機器人手術(shù)中具有顯著優(yōu)勢。Sun等[19]對33例機器人手術(shù)及88例腹腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)清掃進行觀察，發(fā)現(xiàn)機器人手術(shù)在清掃9組淋巴結(jié)方面具有優(yōu)勢(3.4枚比2.5枚，P=0.039)。Lu等[16]隨機對照研究顯示，機器人手術(shù)比腹腔鏡手術(shù)可以收獲更多的胃周以外的淋巴結(jié)[(17.6±5.8)枚比(15.8±6.6)枚，P=0.018]。

由于肥胖是術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，因此合并肥胖的胃癌病人進行微創(chuàng)手術(shù)更具挑戰(zhàn)性。Lee等[20]研究發(fā)現(xiàn)，機器人手術(shù)比腹腔鏡手術(shù)在高BMI病人中可以獲取更多的淋巴結(jié)(超過15枚)。王道勝等[21]通過單中心RCT研究比較機器人與腹腔鏡輔助手術(shù)對Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌(AEG)病人行根治性全胃切除術(shù)淋巴結(jié)清掃及近期結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)機器人輔助SiewertⅡ型AEG根治性全胃切除術(shù)安全、可行，具有手術(shù)更加精細、手術(shù)出血量更少、淋巴結(jié)清掃質(zhì)量更高等特點，尤其是膈下及下縱隔淋巴結(jié)清掃，這可能有助于改善病人腫瘤控制效果，病人預后需要進一步隨訪觀察。Yang等[22]觀察92例根治性全胃切除病人機器人脾門淋巴結(jié)清掃結(jié)果，總的手術(shù)時間和控制臺操作時間分別為(287.2±66.0) min和(180.2±47.2) min，失血量為(141.1±227.0) mL，死亡率為1.1%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%。無胰瘺、全脾梗死及脾動脈遲發(fā)性動脈瘤病例?？偟牧馨徒Y(jié)及脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)分別為(50.8±18.1)枚和(1.9±2.6)枚，5年總生存率(OS)為86.3%，5年無復發(fā)生存率為87.4%。作者認為，機器人應用于保脾脾門淋巴結(jié)清掃是一種安全可行的方法。

四、熒光顯像技術(shù)

腫瘤周圍注射吲哚菁綠(ICG)后的近紅外熒光顯像已成為一種提高外科醫(yī)生術(shù)中識別淋巴結(jié)的有效可視化技術(shù)，具有高靈敏度和良好的組織穿透深度。此外，ICG在注入淋巴系統(tǒng)后的幾天內(nèi)仍能通過近紅外成像檢測到，這為觀察所有引流淋巴結(jié)留出了足夠的時間間隔。Kwon等[23]采取前瞻性單臂研究與歷史對照，評估近紅外熒光淋巴顯像對機器人胃切除病人淋巴結(jié)清掃質(zhì)量的影響，PSM匹配后接受ICG造影機器人組及未接受ICG造影的機器人歷史對照組各占40例，造影組總的淋巴結(jié)清掃數(shù)目大于歷史對照組(48.9枚比35.2枚，P<0.001)，第2、6、7、8和9組獲得的淋巴結(jié)數(shù)目顯著增加。該研究表明，熒光淋巴顯像可能成為一種術(shù)中識別和完整、徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)的一種有效方法。

手術(shù)過程中更好地顯示淋巴管和淋巴結(jié)使外科醫(yī)生能夠在不破壞淋巴結(jié)構(gòu)的情況下實現(xiàn)淋巴管和淋巴結(jié)的整體切除，防止腫瘤細胞在切除過程中溢出，為腫瘤學預后提供潛在益處。此外，熒光淋巴造影可以幫助外科醫(yī)生在解剖血管或胰腺周圍的淋巴結(jié)軟組織時防止損傷，使得手術(shù)更加安全精準。術(shù)中熒光淋巴顯像實時引導外科醫(yī)生在手術(shù)區(qū)域徹底切除所有含有ICG的淋巴結(jié)。此外，該方法能夠評估淋巴結(jié)切除的徹底性，因為任何殘留在切除區(qū)域的熒光淋巴結(jié)都很容易被發(fā)現(xiàn)。通過手術(shù)后對切除標本進行熒光顯像，可以剪除更多的淋巴結(jié)供病理學分期。

除了淋巴結(jié)顯像外，該技術(shù)還可以用于血管手術(shù)或食管重建手術(shù)中血流的可視化判斷。例如，胃癌根治術(shù)中識別副脾動脈，以減少結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動脈后的脾下極梗死。保留幽門下動脈(IPA)是成功實現(xiàn)保留幽門胃切除術(shù)(PPG)的關(guān)鍵，但IPA在術(shù)前影像學研究中很難識別，并且腹腔鏡、機器人手術(shù)也難以判斷。Kim等[24]前瞻性納入20例接受機器人或腹腔鏡胃切除術(shù)的病人，靜脈注射約3 mL的ICG(2.5 mg/mL)后，應用近紅外熒光顯像，判斷IPA的解剖學形態(tài)。ICG注射到動脈顯影的平均間隔時間為22.2 s(14～30 s)，動脈期平均持續(xù)16.1 s(9～30 s)。ICG熒光顯像對IPA分型的總陽性預測值為80%(16/20)，4例BMI大于25 kg/m2的肥胖病人IPA類型預測錯誤。作者認為，術(shù)中使用ICG熒光血管成像技術(shù)可能有助于機器人或腹腔鏡保留IPA。

五、術(shù)中失血

大多數(shù)研究顯示，機器人胃切除手術(shù)的失血量比腹腔鏡明顯減少，其原因與機器人高清3D鏡頭、手術(shù)野放大10倍以上及機器人系統(tǒng)中抖動過濾即EndoWrist功能以及手術(shù)操作更加穩(wěn)定有關(guān)。

開展機器人手術(shù)初期，往往失血量較多，隨著學習曲線的渡過、經(jīng)驗積累以及手術(shù)技術(shù)的提高則明顯減少。Kim等[8]進行的多中心隨機對照研究對比了機器人與腹腔鏡胃癌切除術(shù)病人臨床結(jié)局情況，兩組病人的失血量相似，但隨后Park等[25]進行的亞組分析顯示，機器人在胃癌病人D2淋巴結(jié)清掃術(shù)中出血量明顯降低[(98.9±105.7) mL比(140.5±143.1) mL，P<0.05]。我們的數(shù)據(jù)表明，機器人較腹腔鏡手術(shù)術(shù)中失血明顯減少[(79.90±93.88) mL比(105.14±113.72) mL，P<0.001][15]。Lee等[20]發(fā)現(xiàn)，對于高BMI胃癌病人進行D2遠端胃切除術(shù)淋巴結(jié)清掃時，機器人手術(shù)更加有優(yōu)勢，尤其是在淋巴結(jié)清掃質(zhì)量和失血量減少方面。Guerrini等[7]進行的一項Meta分析顯示，機器人手術(shù)比腹腔鏡手術(shù)能夠明顯減少出血量(98.77 mL比115.02 mL)。

除非大量失血和輸血，少量出血可能對病人近期臨床結(jié)局影響甚微，但是應杜絕術(shù)中大出血而造成的病人血流動力學不穩(wěn)定、大量輸血、中轉(zhuǎn)開腹、聯(lián)合臟器切除等而引起的應激程度加重，這樣會抑制抗腫瘤免疫機制，對長期生存產(chǎn)生不利影響。

六、保功能手術(shù)

隨著內(nèi)鏡診斷及胃癌篩查的普及推廣，早期胃癌檢出率逐步提高，日韓兩國均已超過60%，我國已接近20%。功能保留手術(shù)已成為提高早期胃癌胃切除術(shù)后病人生活質(zhì)量的主要策略。

位于胃中部1/3的早期胃癌(cT1N0M0)，且腫瘤遠端邊緣距幽門距離>4 cm，能夠保證腫瘤遠切緣距離下切緣2 cm，下切緣距離幽門管至少2 cm的病灶，可以行PPG，以減少胃切除的范圍，保留幽門和迷走神經(jīng)，能夠顯著改善病人術(shù)后生活質(zhì)量，降低術(shù)后傾倒綜合征、膽汁反流及膽石癥的發(fā)生率，且腫瘤控制效果滿意[26]。腹腔鏡輔助保留幽門胃切除術(shù)將微創(chuàng)理念及功能保留相結(jié)合，具有微創(chuàng)、術(shù)后早期康復等優(yōu)勢，但有關(guān)機器人下PPG的報道不多。Han等[27]回顧性分析(PSM匹配)68例機器人PPG(RAPPG)和68例腹腔鏡PPG(LAPPG)早期胃癌手術(shù)情況，所有RAPPG病例均成功完成，無開腹或腹腔鏡中轉(zhuǎn)病例。除手術(shù)時間(258.3 min比193.9 min，P<0.001)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(19.1%比22.1%，P=0.671)，總的淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異也無統(tǒng)計學意義(33.4枚比36.5枚，P=0.153)。作者認為，就手術(shù)并發(fā)癥和腫瘤相關(guān)指標而言，RAPPG是中部早期胃癌的安全治療選擇。由于缺乏前瞻性研究，機器人胃切除術(shù)(RG)治療胃癌的預后尚不清楚。Hikage等[28]進行了一項針對120例早期胃癌機器人手術(shù)前瞻性Ⅱ期單臂臨床研究，5年OS為96.7%(95%CI：91.5%，98.7%)。5年無病生存率(DFS)和疾病特異性生存率(DSS)分別為96.7%(95%CI:91.5%，98.7%)和99.2%(95%CI:94.3%，99.9%)。其中遠端胃和保留幽門胃切除術(shù)分別為65例和40例，5年OS、無復發(fā)生存率(RFS)和DSS分別為98.1%(95%CI：92.7%，99.5%)、98.1%(95%CI：92.7%，99.5%)和100%，僅1例死于胃癌復發(fā)、3例死于其他原因。作者認為，在大規(guī)模胃癌治療中心由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生進行手術(shù)時，RG早期胃癌的遠期療效與開腹和腹腔鏡胃切除術(shù)相當。

早期胃癌近端胃切除術(shù)可以出現(xiàn)不同程度的食管反流，嚴重影響病人的生活質(zhì)量及營養(yǎng)狀態(tài)。雙瓣法食管胃肌瓣成形術(shù)(VEG-DFT)已經(jīng)成為一種很有前途的預防近端胃切除術(shù)后反流的有效方法，手術(shù)將腹段食管埋入胃黏膜下層，形成抗反流肌瓣結(jié)構(gòu)。然而，由于復雜的縫合操作，腹腔鏡VEG-DFT技術(shù)要求很高，難以推廣，但是機器人所具備的顯露、鏡下操作及縫合技術(shù)可以彌補腹腔鏡手術(shù)的不足。Shibasaki等[29]率先開展機器人VEG-DFT，對12例病人的短期結(jié)果進行了評估。所有病人均在機器人輔助下順利完成手術(shù)。中位手術(shù)時間、外科醫(yī)生控制臺時間和吻合時間分別為406 min(324～613 min)、267 min(214～483 min)和104 min(76～186 min)，中位失血量為31 mL(5～130 mL)。學習曲線為6例。術(shù)后30 d內(nèi)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均為0。術(shù)后住院時間為10 d(9～30 d)。術(shù)后無反流性食管炎，3例(25%)術(shù)后2個月出現(xiàn)吻合口狹窄，需要內(nèi)鏡球囊擴張，VEG-DFT總針數(shù)與吻合口狹窄有顯著相關(guān)性(P<0.001)。作者認為，機器人輔助VEG-DFT學習曲線較短，手術(shù)安全、有效、抗反流效果明顯，病人生活質(zhì)量良好，營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定，但存在術(shù)后食管胃吻合口狹窄風險。

七、減孔機器人手術(shù)

采用減孔或單孔腹腔鏡及機器人手術(shù)，可以獲得更好的美容效果，減少疼痛，促進病人術(shù)后康復。胃癌減孔或單孔腹腔鏡手術(shù)則更具挑戰(zhàn)性，到目前為止尚無完全解決單孔技術(shù)所造成的“筷子”效應，器械相互碰撞，張力不足，手術(shù)者與助手間配合困難等問題。機器人下的單孔或減孔手術(shù)可以避免腹腔鏡手術(shù)穿刺孔間無法形成操作三角而引起器械碰撞或牽引、反牽引張力不足等缺點[30]。Lee等[31]介紹了達芬奇下Single-SiteTM系統(tǒng)遠端胃癌根治術(shù)的Ⅰ/Ⅱ期單臂臨床試驗(NCT02347956)，以驗證減孔全機器人根治性遠端胃切除術(shù)(RRDG)的安全性和可行性，共納入19例早期胃癌病人，術(shù)中無中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開腹手術(shù)病例，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，平均手術(shù)時間、失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、排氣時間以及住院時間分別為190 min、20 mL、48枚、3 d和5 d。作者認為，RRDG能夠作為傳統(tǒng)機器人胃癌手術(shù)的一種替代方案，且安全、可行，所采用達芬奇專用單孔系統(tǒng)+3號機械臂RRDG也可以成為其他實體瘤微創(chuàng)手術(shù)的選擇。Seo等[32]報道了連續(xù)進行的100例減孔全機器人胃切除術(shù)(RPRDG)胃癌病人(早期為主)治療結(jié)果，同期比較261例常規(guī)腹腔鏡胃切除術(shù)(CLDG)和241例RG的近期療效。100例RPRDG手術(shù)無中轉(zhuǎn)開腹或腹腔鏡手術(shù)，無需增加額外穿刺孔。RPRDG手術(shù)時間要比CLDG長(188.4 min比166.2 min，P<0.001)，與RG操作時間相近(183.1 min，P=0.315)。RPRDG、CLDG和RG失血量分別為35.4 mL、85.2 mL和41.2 mL，CLDG與RPRDG比較，P<0.001；淋巴結(jié)清掃數(shù)目分別為50.5枚、43.9枚和55.0枚，CLDG與RPRDG比較，P=0.003；術(shù)后C反應蛋白最高水平分別為96.8 mg/L、87.8 mg/L和81.9 mg/L，RG與RPRDG比較，P=0.027。RPRDG學習曲線為21例。各組間術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。作者認為，RPRDG治療胃癌是一種安全、可行的替代常規(guī)微創(chuàng)手術(shù)的方法。Song等[33]回顧性分析進展期胃癌RRDG和CLDG D2根治性遠端胃切除手術(shù)后臨床結(jié)局，按照1∶1 PSM匹配，每組各40例。結(jié)果顯示，RRDG比CLDG手術(shù)時間更長[(219.6±44.0) min比(181.3±63.9) min，P<0.001]，失血量更少(P=0.034)，胃周以外的淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多(P=0.008)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似。作者認為，與CLDG相比，進展期胃癌RRDG安全、可行，近期臨床結(jié)局相當，但需要進一步觀察遠期腫瘤預后情況。

八、腫瘤結(jié)局

由于機器人手術(shù)系統(tǒng)臨床大規(guī)模應用起步較晚，有關(guān)胃癌機器人手術(shù)預后的文獻報道較少，也缺乏高質(zhì)量RCT研究結(jié)果，尚不清楚機器人是否提供確切的腫瘤學結(jié)果。韓國一項機器人及腹腔鏡胃癌手術(shù)的單中心研究，接受機器人和腹腔鏡手術(shù)病人分別為313例及524例，70%以上為早期胃癌，進行PSM匹配，兩組病人5年OS及RFS分別為93.2%、94.2%和90.7%、92.6%，差異均無統(tǒng)計學意義，作者認為機器人可以作為腹腔鏡手術(shù)的替代方案[35]。Tian等[15]回顧性分析單中心1 686例機器人與腹腔鏡胃癌手術(shù)病人資料，PSM匹配后，兩組病人分別為456例，80%以上病人為進展期病變，3年OS及DFS分別為81.2%、80.3%及76.6%、77.0%，差異均無統(tǒng)計學意義。作者認為我國胃癌病人分期普遍偏晚，該研究結(jié)果證實RG與腹腔鏡胃切除術(shù)具有相似的腫瘤學結(jié)果。同樣，Li等[36]所進行的單中心1 170例局部進展期胃癌機器人手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)回顧性研究顯示，兩種手術(shù)方式腫瘤遠期控制效果相當，3年OS及DFS兩組分別為76.7%、73.3%(P=0.246)，3年DFS兩組分別為76.2%、70.1%(P=0.076)，局部復發(fā)率分別為22.3%、25.2%(P=0.324)。

Liao等[37]進行的一項涉及3 410例胃癌病人手術(shù)后遠期腫瘤結(jié)局的Meta分析，機器人組和腹腔鏡組病人分別為1 009例、2 401例，兩組OS[HR=0.98，95%CI(0.80，1.20)，P=0.81]，DFS[HR=1.36，95%CI(0.33，5.59)，P=0.67]，RFS[HR=0.92，95%CI(0.72，1.19)，P=0.53]及復發(fā)率[OR=0.92，95%CI(0.71，1.19)，P=0.53]相似。此外，兩種方法在住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、30 d死亡率和中轉(zhuǎn)開腹率方面具有可比性。但是該Meta分析所納入的8項研究均為回顧性研究，其中7項來自東亞地區(qū)，可能造成偏倚，難以說明問題。

九、展望

手術(shù)費用增加是機器人手術(shù)臨床應用爭議較多的問題之一，這與當前機器人設備引進、耗材和維護費用過高有關(guān)。研究表明，機器人手術(shù)在大規(guī)模醫(yī)學中心是符合經(jīng)濟效益比的，機器人手術(shù)可能節(jié)約成本，尤其是人力成本[34]。一項多中心前瞻性隊列研究[8]顯示，機器人手術(shù)的費用比腹腔鏡手術(shù)費用高出了約5 000美元(13 432美元比8 090美元)。一項Meta分析顯示，機器人比腹腔鏡手術(shù)費用明顯升高(12 224.54美元和8 292.78美元)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)[7]。另外，病人住院時間的縮短，或者并發(fā)癥的降低，可能在一定程度上抵消整體的費用的增加。盡管如此，由于缺乏機器人手術(shù)益處的高級別證據(jù)，機器人手術(shù)的昂貴成本仍是影響醫(yī)保支付政策的主要原因。但是機器人胃癌根治術(shù)較普通腹腔鏡手術(shù)在學習曲線、淋巴結(jié)清掃、控制出血、手術(shù)精準程度、狹窄空間操作、肥胖病人應用、手術(shù)恢復等方面仍具有明顯的優(yōu)勢。令人欣喜的是，具有自主知識產(chǎn)權(quán)的國產(chǎn)機器人問世也能進一步降低成本。另外，通過減少機械臂的使用、增加助手也可以起到節(jié)省費用的目的。隨著科學技術(shù)的發(fā)展、國內(nèi)同類產(chǎn)品的涌現(xiàn)，手術(shù)機器人系統(tǒng)必定會穩(wěn)步發(fā)展、推廣。另外，新的輔助技術(shù)手段的不斷涌現(xiàn)，如術(shù)中淋巴結(jié)熒光影像定位技術(shù)、術(shù)前血管造影重建技術(shù)以及術(shù)中內(nèi)鏡和放射影像相結(jié)合的實時動態(tài)導航逐步被大家所接收，能夠大幅度地減少副損傷，提高手術(shù)的精準性。

當前應用的適應證主要是早期及較早進展期胃癌，對進展期胃癌的適應證探討仍然需要基于RCT研究以獲得臨床證據(jù)的支持方可拓展。對于進展期胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)、全胃切除術(shù)、聯(lián)合臟器切除、保留功能的胃大部切除術(shù)等爭論亟待澄清。

豐富的開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)經(jīng)歷、密切的團隊合作、大手術(shù)量中心開展、嚴格動態(tài)管理和培訓以及苛刻的質(zhì)量控制體系建立是安全、有效、高質(zhì)量開展機器人胃癌手術(shù)不可或缺的保障。機器人系統(tǒng)的不斷完善和研發(fā)，如逆反饋技術(shù)、一體化單孔機器人手術(shù)系統(tǒng)、體外遙控的體內(nèi)手術(shù)機器人及高智能化機器人必定問世并用于臨床。機器人胃切除術(shù)的未來發(fā)展方向是平臺創(chuàng)新、觸覺反饋、柔性器械的改進以及熒光顯像導航手術(shù)或TileproTM多端輸入展示功能等多種新興技術(shù)的應用。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突