黃疸病因病位演變梳理

李智鵬,陳慧敏，解進(jìn)，張盈，張廠▲

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029；2.深圳寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院,廣東 深圳 518101;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078)

黃疸是臨床的常見內(nèi)科疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其發(fā)生是由于膽紅素代謝出現(xiàn)異常而引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高所致。臨床上以鞏膜、皮膚黃染、小便色黃為特征。中醫(yī)對黃疸認(rèn)識(shí)較久，并經(jīng)過歷代醫(yī)家的發(fā)展，對于其病因、病位形成了不同的認(rèn)識(shí)。本文特從病因、病位兩方面對黃疸的發(fā)展進(jìn)行了縱向梳理，探討黃疸理論發(fā)展規(guī)律，認(rèn)為肝膽與黃疸的關(guān)系受到了西方醫(yī)學(xué)影響，被進(jìn)行了過度關(guān)聯(lián)，而脾、腎、血分與黃疸的發(fā)生發(fā)展關(guān)系更為密切，濕邪、瘀血、血熱為黃疸發(fā)生的重要病因。如有不當(dāng)之處，還請正于諸君。

1 以“濕邪”為中心的病因認(rèn)識(shí)和以脾胃為中心的病位認(rèn)識(shí)

中國古代對于黃疸的病因認(rèn)識(shí)多以“濕邪”為中心，而病位認(rèn)識(shí)多以脾胃為中心。黃疸之名，最先見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，如:“溺黃赤，安臥者，黃疸；……目黃者曰黃疸?！薄端貑枴ちo(jì)大論》云：“溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃疸而為胕腫”，這是最早因?yàn)楦惺軡駸嶂岸曼S疸的記載?！秱摗分刑岬健皞l(fā)汗已，身目為黃，……于寒濕中求之”，《金匱要略》中強(qiáng)調(diào)了：“黃家所得，從濕得之”的主張。而《靈樞·經(jīng)脈篇》提到:“脾所生病者，……溏瘕泄，水閉，黃疸”，《金匱要略》中說“脾色必黃”都說明了黃疸的病位在脾胃。后世金元醫(yī)家朱丹溪提出著名的“同是濕熱,如盦曲相似”及“黃疸乃脾胃經(jīng)有熱所致”的說法，使?jié)駸嵴摰恼f法更加廣為人知。

2 與腎相關(guān)的病位認(rèn)識(shí)

除了闡述黃疸的主要病位在脾胃，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也提到了黃疸與腎的關(guān)系，如《靈樞·經(jīng)脈篇》言“腎所生病者，……黃疸腸癖”，認(rèn)為黃疸與腎相關(guān)。后世亦有不少醫(yī)家從腎論治黃疸，如張介賓于《景岳全書》云：“五臟之傷，窮必及腎”且主張“陰黃證，多由內(nèi)傷不足，不可以黃為意，專用清利。但宜調(diào)補(bǔ)心脾腎之虛，以培血?dú)?，血?dú)鈴?fù)則黃必盡退”，清代汪蘊(yùn)谷于《雜癥會(huì)心錄》言：“內(nèi)傷之陰黃，寒濕蓄在胃也，而其原本于腎虛。”又言：“……腎氣壯則火能生脾土，而中州營運(yùn)，何寒蓄而生濕之有。”在此思想的指導(dǎo)之下提出治療方法“外感之黃，熱解而黃自消；內(nèi)傷之黃，虛回而黃自退?！倍n袛和、羅天益、吳鞠通等醫(yī)家均使用茵陳四逆湯治療腎陽衰微的陰黃患者。并且近年的一篇臨床報(bào)道顯示[1]，陽氣不足為乙肝相關(guān)性慢加急性肝衰竭(黃疸)的四大主干證型之一，占比高達(dá)16.05%，在晚期可達(dá)到在41.03%。

從諸醫(yī)家的論述可以看出，寒濕困阻脾胃可導(dǎo)致陰黃，但中焦寒濕阻遏之因不限于脾陽不振一途，脾主運(yùn)化水濕，但運(yùn)化之力有賴于腎火的溫煦，若腎陽不足，可致中焦寒濕停滯，若脾陽不足，日久亦可及腎。

3 以“肝膽”為中心的病位認(rèn)識(shí)

雖然早在宋、明兩代，竇材與張景岳均提出過“膽黃證”之說，竇材在《扁鵲心書·黃疸》中言：“又一種膽黃證，因大驚卒恐，膽傷而汁泄于外，為病最重，惟覺之早，重用溫補(bǔ)者，尚可挽回”，《景岳全書·黃疸》云：“膽黃證，凡大驚大恐，及斗毆傷者皆有之”“凡此數(shù)證，皆因傷膽，蓋膽傷則膽氣敗而膽液泄，故為此證”。二人認(rèn)識(shí)到因?yàn)轶@恐、斗毆可致黃疸，但這只是從誘發(fā)因素的角度對黃疸進(jìn)行的分型，在“膽黃證”提出至近代較長的一段時(shí)間里，肝膽與黃疸的關(guān)系尤其在臨床治療的層面上并沒有被突出聯(lián)系。

1895年，葉霖在《難經(jīng)正義》[2]中提到:“西醫(yī)言膽囊式如梨，……膽管閉塞，其汁入血，即病癉黃矣?！泵鞔_提出了膽道阻塞，膽汁入血而致黃，很顯然受到了西方醫(yī)學(xué)的影響，在生理解剖學(xué)的基礎(chǔ)上提出了一種新的病機(jī)學(xué)說。民國醫(yī)家張錫純將此種學(xué)說發(fā)揚(yáng)光大，將膽汁外溢與中醫(yī)傳統(tǒng)理論結(jié)合起來，在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[3]多次提出:“此乃肝中先有蘊(yùn)熱，……致膽管腫脹，……而溢于血中隨血運(yùn)遍周身，是以周身無處不黃?！睆堝a純作為中西匯通派的大家，對后世影響深遠(yuǎn)，現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中對黃疸病機(jī)的解釋應(yīng)受其影響頗深。全國高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第2版[4]中寫到：“黃疸病機(jī)為濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽、疏泄失常，膽汁泛溢。病因主要為外感濕熱疫毒、飲食不節(jié)(導(dǎo)致濕熱熏蒸或是寒濕內(nèi)阻)、勞倦傷脾等幾個(gè)方面。”可以明顯地看出病位從脾胃向肝膽的轉(zhuǎn)變。

有研究表明[5]，以肝膽為中心重新構(gòu)建黃疸理論明顯受到西醫(yī)理論的影響，直至西學(xué)傳入后，肝膽與黃疸的關(guān)系才漸得中醫(yī)重視。張啟明[6]通過建立宋、元、明、清至近代的臨床名家的大型數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行回歸統(tǒng)計(jì)分析顯示，“肝膽濕熱”并非中醫(yī)黃疸的常見證型，是在西方醫(yī)學(xué)進(jìn)入東方之后的才出現(xiàn)的分型。

傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，脾色為黃，肝色為青，從肝膽論治黃疸與之不符，且清代以前的典籍中并未明確出現(xiàn)“膽汁”一詞，大多以“精汁”、“清凈之液”等表示，如《難經(jīng)》言“膽在肝之短葉間，重三兩三銖，盛精汁三合”，并且《內(nèi)經(jīng)》言“膽者，中正之官，決斷出焉”，亦言“勇士者……其膽滿以傍，怒則氣盛而胸張……此勇士之由然者也,……怯士者……其膽不滿而縱，腸胃挺，脅下空，雖方大怒，氣不能滿其胸……此怯士之所由然者也”，此處膽滿當(dāng)指“精汁”充盈，“精汁”充盈則為人剛勇，可見膽的生理功能是負(fù)責(zé)決斷，主人之勇怯，并未提及膽及膽汁與黃疸有何關(guān)聯(lián)。

另一方面，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為“膽者，無出入竅”或“有上口而無下口”，如《醫(yī)家四要》云：“膽附于肝之短葉，……有上口而無下口，又謂之青腸”，因此，無論從膽腑的臟腑功能而言，或者中醫(yī)對膽腑的生理結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)而言，均可以看出“膽汁外溢”一說有違于中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，且“膽汁外溢”的說法明顯為附會(huì)西醫(yī)肝細(xì)胞性黃疸、梗阻性黃疸發(fā)病機(jī)制的產(chǎn)物，故此種說法有待商榷。因此，筆者認(rèn)為，若濕熱彌漫，雖可見到肝膽濕熱之證，但并非黃疸的必然證型，不應(yīng)將黃疸與肝膽過度關(guān)聯(lián)。

4 以“瘀血”“血熱”為病因及“血分”為病位的認(rèn)識(shí)

4.1 兩漢魏晉隋唐時(shí)期

雖然古代對于黃疸的主流病機(jī)與脾、腎、濕邪相關(guān)，但中醫(yī)從血分論治黃疸的理論也由來已久。《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》首段即言:“寸口脈浮而緩，……脾色必黃，瘀熱以行。”指出黃為脾之色，發(fā)黃的原因?yàn)椤梆鰺帷薄Ｃ駠t(yī)家唐容川對這段話進(jìn)行了深刻的注解，他在《金匱要略疏注補(bǔ)正》[7]指出:“一個(gè)瘀字，便見黃皆發(fā)于血分也，凡氣分之熱不得稱瘀，……故必血分濕熱乃發(fā)黃也。”認(rèn)為脾濕阻滯、波及血分后導(dǎo)致發(fā)黃。

《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》篇中有論2首、脈證14條、方12首，給出組成的方子有7首：茵陳蒿湯、硝石礬石散、梔子大黃湯、豬膏發(fā)煎、茵陳五苓散、大黃硝石湯、麻黃醇酒湯。從藥物功效來分析，《長沙藥解》言：茵陳可利小便除濕邪，“消瘀熱而退黃疸”，而梔子可清血分之熱，大黃有祛瘀之功；硝石咸寒走血，鱉甲煎丸中亦重用硝石，《藥性論》謂其“破血、破積”，喻昌也認(rèn)為它能“消逐其熱瘀之血”；《長沙藥解》認(rèn)為礬石“味酸，微寒，善收濕淫，最化瘀濁”；豬膏“利水瀉濕，滑竅行瘀”，血余“利水通淋，瀉濕行瘀”，諸方皆能化瘀活血，麻黃及清酒雖無活血之功，但亦能宣散疏通。綜觀全篇，正如唐容川所言：“觀茵陳湯、硝石、梔子、豬膏，正治黃之方，皆治血分?！芍S屬血分矣。”

《傷寒論》262條：“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連軺赤小豆湯主之?！?36條：“陽明病……此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。”兩條都明確提到了“瘀熱”致黃。熱邪不只停留于氣分，并且入血成瘀，行清透疏利之法，以求透熱轉(zhuǎn)氣，使邪熱出離營血分。

孫思邈在《千金翼方·黃膽第三》中言:“時(shí)行熱病，多必內(nèi)瘀著黃?！贝颂幪岬降膽?yīng)指的是急性病毒性傳染病，孫思邈認(rèn)為邪氣入血成瘀而發(fā)黃，但對于發(fā)黃的機(jī)制并沒有詳談。而書中大部分治療黃疸的方劑如大黃湯、大茵陳湯、茵陳丸中均有活血化瘀涼血之品。

4.2 宋金元時(shí)期

宋朝陳無擇在《三因極一病證方論》中云：“傷寒瘀血不解，郁發(fā)于表，發(fā)為黃疸”，治以麻黃醇酒湯，谷疸丸的主治中也提到了“治胃蓄瘀熱氣濁，食谷不消”，治療雜勞疸所用茵陳梔子丸、苦參散中亦含有涼血消散之藥。陳無擇與孫思邈分別提及了外感熱病可導(dǎo)致黃疸，尤其都強(qiáng)調(diào)了“瘀”這一關(guān)鍵病理要素。至金元時(shí)期，朱肱與劉完素將濕熱發(fā)黃與發(fā)黃瘀血證并提，可以看出，瘀血與黃疸的關(guān)系越來越得到重視[8]。

4.3 明清時(shí)期

明代吳有性的《瘟疫論》[9]認(rèn)為“黃因小便不利，故用山梔除小腸屈曲之火，瘀熱既除，小便自利”“及論小便不利，病原不在膀胱，乃系胃家移熱，又當(dāng)以小便不利為標(biāo)，胃實(shí)為本”“發(fā)黃一證，胃實(shí)失下，表里壅閉，郁而為黃，熱更不泄，搏血為瘀”，雖然他認(rèn)為發(fā)黃是因?yàn)榇笮”悴煌ɡ?，但在治法上仍提及“熱隨血泄，黃因隨減”，代表方劑如茵陳湯、桃仁承氣湯等。而正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通?！睗駸嶂埃⌒岳p綿，其始在氣，日久則易入血成瘀?！杜R證指南醫(yī)案》云：“陽黃之作，濕從火化，瘀熱在里”，并且在治療時(shí)多用清宣透熱之品。

4.4 晚清至民國

清末的周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》[10]中對黃疸的成因提出了自己的看法:“黃之為色，血與水和雜而然也?！匾钥嗪逶?，佐入行瘀之品，為攝血分之濕熱而宣泄之也?！敝軐W(xué)海受西方醫(yī)學(xué)知識(shí)影響，認(rèn)為黃色是因?yàn)檠簭难苤袧B出與組織中的水液相互雜糅而成，黃疸的根本原因是濕熱熏蒸血分，治法上應(yīng)清瀉血分濕熱而兼行瘀之品。雖然周學(xué)海對黃疸的成因認(rèn)識(shí)并不準(zhǔn)確，但也是對中西理論結(jié)合的勇敢嘗試，他認(rèn)為無論從何處論治，“總須兼用化血之品一二味，如桃仁、紅花、茜草、丹參之類?！?/p>

與周學(xué)海借鑒西醫(yī)理論解釋黃疸不同，唐容川仍然通過五行對應(yīng)五色、取象比類的方式對黃疸進(jìn)行解讀，他認(rèn)為：“五色惟赤色受潮濕則發(fā)黃，五行惟火生土，五色惟赤會(huì)黃，故必血分濕熱乃發(fā)黃也?！敝委熒咸岢觥胺彩茄獰嵴撸淠慷帱S，四物湯加柴胡、黃芩、丹皮、蘇木、茵陳、紅花治之?！?/p>

4.5 現(xiàn)代

現(xiàn)代肝病大家關(guān)幼波先生受清末醫(yī)家的影響，倡導(dǎo)對黃疸應(yīng)從“血分”論治。關(guān)老[11]明確指出“若濕熱僅停留在氣分，雖有惡心、納呆、脘脹等證，但一般多不會(huì)出現(xiàn)黃疸。而濕熱瘀阻血脈才會(huì)出現(xiàn)黃疸。”關(guān)老認(rèn)為:“治黃必然要從治血入手，在清熱祛濕，或溫化寒濕的基礎(chǔ)上，加用活血的藥物。”提出黃疸治療的首要準(zhǔn)則為:“治黃必治血，血行黃易卻?！背艘獜难种委熤?，還應(yīng)注意運(yùn)用解毒、化痰的方法。[12]關(guān)幼波先生雖提倡“治黃先治血”，但也并非用大劑量的涼血活血之品。根據(jù)關(guān)老的經(jīng)驗(yàn)[13]，黃疸大多為陽黃，而陰黃占少數(shù)；陽黃為常，而陰黃為變。兩證均為濕邪作祟，若濕從熱化，會(huì)導(dǎo)致陽黃；若從寒化，寒濕凝滯則發(fā)為陰黃，在活血的基礎(chǔ)上可以加用溫陽利濕之品。

汪承柏教授[14]亦提出瘀熱發(fā)黃，創(chuàng)用涼血活血法治療黃疸。汪承柏[15]教授通過以涼血活血重用赤芍為基本方，治療重癥膽汁淤積性肝炎312例，退黃總有效率為98.39%。汪老[16]認(rèn)為慢性活動(dòng)型肝炎高膽紅素血癥患者大部分都存在瘀血，熊繼柏教授在治療黑疸時(shí)亦喜用活血散結(jié)之品如當(dāng)歸尾、桃仁、鱉甲等[17]。

5 小結(jié)

幾千年來，中醫(yī)對黃疸的認(rèn)識(shí)不斷深入與發(fā)展，經(jīng)過歷代醫(yī)家的總結(jié)與實(shí)踐，理法方藥逐漸得到充實(shí)。本文簡要梳理了從古至今對黃疸病因與不同病位的認(rèn)識(shí)發(fā)展，其中黃疸與濕邪、血熱、瘀血等病因、與脾胃、腎、血分等病位的關(guān)系始終較為明確：即濕熱困阻脾胃可致陽黃，脾腎陽虛、寒濕內(nèi)?？芍玛廃S；若濕邪僅彌漫三焦氣分，不易致黃，若影響到血分，產(chǎn)生血瘀、血熱之證，方可發(fā)黃。故在治法方面，除了從濕論治，當(dāng)治以涼血化瘀、溫補(bǔ)脾腎之品。

而黃疸與肝膽的關(guān)系明顯受西學(xué)東進(jìn)的影響。若濕熱彌漫三焦，確可見到肝膽濕熱之證，此時(shí)可清熱利濕，疏肝利膽，但不應(yīng)將黃疸病機(jī)與肝膽過度聯(lián)系，以“壅塞肝膽、膽汁外溢”之說解釋黃疸的發(fā)病機(jī)制，不免有牽強(qiáng)附會(huì)之感。

中醫(yī)鮮活的生命力正在于發(fā)煌古意、融匯新知。我們不應(yīng)排斥西方醫(yī)學(xué)對中醫(yī)的影響，但亦不能混淆中西醫(yī)概念。如何將中西理論更好的結(jié)合，并有效的指導(dǎo)臨床，是當(dāng)代中醫(yī)乃至西醫(yī)學(xué)者應(yīng)當(dāng)共同思考的問題。