吳麗輝,孫軍剛,陳建輝,江永蘇
(四川省中西醫(yī)結合醫(yī)院,四川 成都 610041)
慢性乙肝是指乙肝病毒檢測陽性,病程超過半年或發(fā)病日期不明確而有肝炎臨床表現(xiàn)的患者[1]。乙肝感染是嚴重的全球性公共衛(wèi)生問題[2],全球約有20多億人口感染過乙肝病毒,其中,有3.5億人轉(zhuǎn)為慢性HBV感染者,每年大約有100 萬人死于HBV感染相關的疾病[3]。我國屬HBV感染高流行區(qū),一般人群HBsAg陽性率為9.09%,每年死于與乙肝相關肝病約30萬人,每年新發(fā)乙肝病例約50~100萬例[4]。自上世紀八十年代至今,中醫(yī)藥診治慢性乙型肝炎一直被列為我國科技攻關的重點之一,醫(yī)學界在中西醫(yī)結合治療方面進行了有益探索,并已取得了諸多研究成果,初步明確了中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的優(yōu)勢環(huán)節(jié)[5]。江永蘇主任醫(yī)師系四川省名中醫(yī),長期致力于消化系統(tǒng)疾病的診療,尤其在慢性乙肝的中醫(yī)治療方面頗有心得,他認為乙肝病位主要在肝,與脾、胃、腎密切相關,基本病機演變離不開肝郁脾虛,水飲瘀阻,肝腎不足,在疾病發(fā)展的不同階段,病機側(cè)重點不同。本文將根據(jù)乙肝的病程發(fā)展規(guī)律,從肝郁脾虛、水飲瘀阻、肝腎不足三個方面具體分析江永蘇主任醫(yī)師的治療經(jīng)驗。
《素問·寶命全形論》云:“土得木而達”,反映出肝脾二臟在生理上的制化關系。隨著中醫(yī)學的發(fā)展,明清醫(yī)家在總結前人的基礎上,對肝脾之間的密切聯(lián)系進一步梳理,提出“脾土賴肝木疏達之性,肝木亦靠脾土灌溉而升”的理論?!峨y經(jīng)·五十六難》謂“肺病傳于肝,肝當傳于脾,脾季夏適王”,《素問·至真要大論》言“風氣大來,木之勝也,土濕受邪,脾病生焉”,這些理論體現(xiàn)出肝脾二者之間存在密切的病理關系。正是因為兩臟在生理和病理方面都存在密切的聯(lián)系,所以臨床上容易出現(xiàn)肝郁脾虛的證候,肝郁與脾虛互為因果,相互影響,使疾病纏綿難愈[6],慢性乙肝也不例外。
急性乙肝發(fā)病是濕熱疫毒內(nèi)侵所致[7],這個觀點已得到中醫(yī)界的廣泛認可。濕熱疫毒侵襲中焦,肝脾受困,肝臟疏泄不暢,脾失運化;中焦氣機不利,進一步釀濕生熱,蘊蒸于中焦,使氣行更滯,從而加重肝氣郁滯。濕邪難去,熱邪熏灼,疫毒久攻,脾氣漸虛,運化不足,進一步加重濕阻,形成惡性循環(huán),也使乙肝疾病由急性轉(zhuǎn)為慢性,遷延不愈。因此,從以上病機分析出發(fā),結合患者早期多有乏力、厭油、便溏、肝區(qū)不適及情志不暢等癥狀,可將慢性乙肝辨證為肝郁脾虛之證,這也是乙肝患者最常見的證型[8],可能伴隨整個疾病周期。
江永蘇主任醫(yī)師在長期的臨床工作中,針對慢性乙肝常見的肝郁脾虛證型,采用理氣健脾、疏肝解郁法[9],方選小柴胡湯合逍遙丸加減治療。小柴胡湯和逍遙散均為經(jīng)典名方,兩方合用能夠扶正祛邪,理氣健脾,疏肝解郁,能夠改善乙肝患者的乏力、厭油、便溏及情志異?!,F(xiàn)代醫(yī)學研究證明,處方中的柴胡具有鎮(zhèn)痛消炎、抗肝臟纖維化的功效,柴胡的有效成分柴胡皂苷能降低胃蛋白酶活性,用柴胡治療消化系統(tǒng)疾病已成為近年來研究的熱點[10]。黃芩具有顯著的抗氧化和保肝作用[11]。人參、茯苓、當歸及白芍等均具有保肝、降酶等作用[12-14]。因此,小柴胡湯合逍遙丸具有抗炎、抗氧化、抗肝纖維化、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、抑制HBV復制作用,長期應用安全,是治療慢性乙肝的常用方劑組合[15],尤其適用于慢性乙肝初期的肝郁脾虛證,可以延緩乙肝病情的發(fā)展惡化。方藥:柴胡10 g,黃芩10 g,生曬參5 g,法半夏10 g,大棗10 g,炙甘草5 g,陳皮12 g,白術20 g,當歸10 g,白芍10 g,茯苓20 g。濕重者加薏苡仁30 g,藿香10 g;熱重者加蒲公英 30 g,敗醬草30 g,茵陳30 g;氣滯者加青皮10 g,大腹皮15 g;瘀血者加三七粉5 g。
《素問·五常政大論》云:“土疏泄,蒼氣達”,元代醫(yī)家朱丹溪提出“司疏泄者,肝也”。肝的疏泄功能重點體現(xiàn)在調(diào)暢氣機方面?!夺t(yī)學三字經(jīng)·附錄·臟腑》云:“人納水谷,脾氣化而上升?!薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿,皆屬于脾。”脾的生理功能主要體現(xiàn)在水谷精微的化生和轉(zhuǎn)輸。慢性乙肝患者長期肝郁脾虛,肝的疏泄功能以及脾的運化功能日漸衰退,病情進一步加重,導致水飲停聚,瘀血阻滯,從而出現(xiàn)肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、水腫等水飲瘀阻之征。肝郁脾虛是因,水飲瘀阻是果,這也是惡性循環(huán)的過程。
慢性乙肝發(fā)展至乙肝后肝硬化時,即難以逆轉(zhuǎn),西醫(yī)以對癥、支持治療為主,效果不甚理想[16]。中醫(yī)根據(jù)肝硬化表現(xiàn)出的瘀血及腹水癥狀,將其歸于“鼓脹”或“積聚”等病,采用活血化瘀,利水逐飲為主治療[17]。腹水為陰邪,屬痰飲之類。張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中指出“病痰飲者,當以溫藥和之”,確定了痰飲病的基本治療原則?!秱摗け嫔訇幉∶}證并治第十一》云:“少陰病……或小便利,或下利,或嘔,真武湯主之”,明確提出了溫陽利水治療方法?!渡蚴献鹕鷷氛J為肝硬化為“漸蝕其脾,脾虛之極,故陰陽不交,清濁相混,隧道不通?!薄捌⑻撝畼O”是鼓脹發(fā)病的病理關鍵,進一步提出了健脾利水的理念。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出:“在病名有鼓脹與蠱脹之殊。鼓脹者,中空無物,腹皮繃急,多屬于氣也。蠱脹者,中實有物,腹形充大,非蟲即血也”,明確提出了肝硬化中瘀血的病理因素。綜上所述,瘀血和水飲是慢性乙肝進展至肝硬化時的兩大病理因素,而引起瘀血和水飲的根本原因是肝郁脾虛,因此,疏肝健脾、活血利水是其重要的治療原則。
江永蘇主任醫(yī)師在長期的臨床工作中,根據(jù)肝硬化屬于中醫(yī)“鼓脹”“積聚”等病范疇的普遍認識,常運用黃芪五苓散合鱉甲煎丸加減進行治療。黃芪五苓散以經(jīng)典名方五苓散、真武湯以及玉屏風散加減化裁而成,能夠補氣健脾,溫陽利水。方以黃芪、茯苓、豬苓、澤瀉、白術、車前子以及漢防己為基本藥物,其中重用白術、黃芪補氣健脾,與茯苓、豬苓、澤瀉、車前子以及漢防己等為伍補氣利小便,“使氣旺中州運”。必要時可加用白附片以溫陽,腹水自然消退。現(xiàn)代藥理研究證明[18-19],白術、黃芪均有保肝降酶,促進蛋白質(zhì)合成,升高白細胞的作用。其中白術、黃芪有顯著的利尿消腹水作用;白術具有明顯而持久的利尿作用,能促進肝細胞合成白蛋白,抑制間質(zhì)細胞膠原合成,促進血液循環(huán),保肝及護肝;黃芪不但能夠促進肝細胞合成白蛋白,抑制間質(zhì)細胞膠原合成,還能促進細胞免疫,增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和巨噬細胞功能,提高淋巴細胞轉(zhuǎn)化率,誘導干擾素生成增加,增強人體免疫;澤瀉具有改善消化吸收功能,升高白蛋白,增強巨噬細胞的吞噬能力。鱉甲煎丸來源于《金匱要略》,能夠化瘀消癥,軟堅化積,在臨床工作中,此方不獨專治瘧母之病,也能夠治療其它原因引起的癥瘕。凡是正虛邪久不除的,都可以使用。現(xiàn)代研究證明,鱉甲煎丸以鱉甲為君藥,能夠通過抑制肝星狀細胞活性,促進肝星狀細胞凋亡,減少膠原蛋白合成,還可通過降低肝臟金屬蛋白酶組織抑制物活性,增強基質(zhì)金屬蛋白酶活性,以降解肝組織內(nèi)的細胞外基質(zhì),從而發(fā)揮抗肝纖維化、保護肝功能的作用[20]。從中醫(yī)方劑學角度分析,鱉甲煎丸雖是攻補兼施之劑,但仍以驅(qū)邪為主。江永蘇主任醫(yī)師認為,黃芪五苓散聯(lián)合鱉甲煎丸加減能夠寒熱并用,攻補并重,活血化瘀,利水逐飲,適用于慢性乙肝中期的水飲瘀阻證,可延緩乙肝進一步發(fā)展惡化。具體處方:黃芪30 g,生白術50 g,豬苓20 g,茯苓20 g,澤瀉20 g,澤蘭20 g,車前子30 g,漢防己20 g,三七粉5 g,五味子15 g,鱉甲30 g,柴胡10 g,黃芩10 g,土鱉蟲5 g,黨參30 g,丹皮10 g,桂枝10 g,桃仁15 g。虛勞甚者加黃精15 g,熟地黃15 g,仙鶴草30 g,枸杞30 g;陽虛者加白附片30 g;氣滯者加陳皮10 g,青皮10 g,大腹皮20 g,瘀血重者加水蛭10 g,紅花10 g,丹參20 g。
《素問》云:“腎生骨髓,髓生肝”,可見肝源于腎,有賴于先天腎精的滋養(yǎng)。明代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀》中明確提出“乙癸同源,腎肝同治”的學術思想,故在乙肝治療中需要重視腎精。但在慢性乙肝疾病的發(fā)展過程中,病情延綿,邪必損正,久而及腎,致腎氣虧虛,不榮于肝,最終導致肝腎精氣不足而出現(xiàn)腰膝酸軟,頭暈乏力,視物模糊,甚至神昏,出血等癥。這個階段是慢性乙肝疾病的晚期,可能同時出現(xiàn)肝郁,脾濕,水飲,瘀血,氣虛及血虛等多種病理因素,但肝腎不足是根本原因。
此期病情較水飲瘀阻期明顯加重,常常出現(xiàn)頑固性腹水、消化道出血、肝性腦病等肝衰竭的多種并發(fā)癥,就是所謂的乙肝終末期,病情危重,治療難度大,病死率高,存活者病情易多次反復[21]。江永蘇主任醫(yī)師在此期的治療中,一般選用金匱腎氣丸加減。金匱腎氣丸源自張仲景的《金匱要略》,能夠補益肝腎,溫陽利水,適用于肝病終末期。具體處方:熟地黃15 g,山藥30 g,山茱萸30 g,茯苓20 g,澤瀉20 g,丹皮10 g,白附片10 g,肉桂5 g,三七粉5 g,五味子15 g,鱉甲30 g。虛勞甚者加生曬參10 g,黃精15 g,仙鶴草30 g,枸杞30 g;陽虛甚者白附片可用至30~60 g;水腫甚者加豬苓20 g,澤蘭20 g,車前子30 g,漢防己20 g;氣滯者加陳皮10 g,大腹皮20 g;瘀血重者加水蛭10 g,虻蟲10 g,桃仁10 g,紅花10 g,丹參20 g。值得注意的是,中醫(yī)治療的目的是改善患者癥狀,延緩乙肝病程的進展,早期和中期才是最主要的治療階段,終末期則治療預后欠佳。
袁某某,男,43歲,1996年患者體檢時于某縣人民醫(yī)院診斷為“慢性乙型病毒性肝炎”,當時并無其它伴隨癥狀,未規(guī)范治療。2008年患者出現(xiàn)腹水,曾在某附屬醫(yī)院治療,病情進行性加重,口服呋塞米最大量達120 mg/d,腹水持續(xù)增加,需要每周進行抽腹水治療,轉(zhuǎn)至我院住院治療。入院時癥見:肝病面容,形體偏瘦,腹部脹大膨隆,腹圍86 cm,腹壁靜脈曲張,移動性濁音(+)。眠可,大便可,小便頻,舌暗,苔白膩,脈弦細。腹部彩超:膽囊切除術后;肝硬化;門靜脈增寬;脾大;腹腔大量積液;生化檢查:ALB 34.2 g/L,ALT 71 U/L,AST 145 U/L,DBIL 11.4 μmol/L,UA 742 μmol/L;胸片DR:雙膈面明顯抬高,達第3肋水平;雙下肺盤狀肺不張;左側(cè)胸腔少量積液。辨證為水飲瘀阻,肝腎不足之證,治療予黃芪五苓散聯(lián)合鱉甲煎丸加減:黃芪30 g,白術60 g,豬苓20 g,茯苓20 g,澤瀉20 g,制附片15 g,陳皮12 g,大腹皮20 g,澤蘭20 g,三七粉3 g,車前子30 g,漢防己20 g,枸杞子30 g,五味子15 g,黃精15 g,鱉甲30 g,柴胡10 g,黃芩10 g,土鱉蟲5 g,黨參30 g,丹皮10 g,桂枝10 g,桃仁15 g。1劑/d,3次/d,100 mL/次。堅持治療1月后,患者自覺輕微腹脹,復查腹部彩超:腹水較前明顯減少;生化檢查:ALB 33.3 g/L,ALT 80 U/L,AST 103 U/L,UA 499 μmol/L。出院后堅持治療,3月后患者腹水消失,自覺腰膝酸軟,頭暈乏力,小便頻數(shù),舌淡,苔薄白,脈沉細,辨證為肝腎不足之證,長期口服腎氣丸之類的中成藥鞏固治療,隨訪3 a,期間檢測相關指標均正常。
按:患者感受乙肝病毒,遷延不愈,雖無其它臨床癥狀,但肝郁脾虛的病理基礎可能已經(jīng)存在,患者自以為身體健康,未予重視,加之飲食無度,起居無常,日久致肝失疏泄,脾運失常,水飲、瘀血停聚,故見面色晦暗,腹部膨隆,舌暗,苔白膩,脈弦細等水瘀互見之證,治療當予健脾利水,活血化瘀之法。處方以黃芪五苓散聯(lián)合鱉甲煎丸加減,其中黃芪補脾益氣,大劑量白術運行中焦,五苓散利水,白附片、桂枝溫陽化飲,澤蘭、三七、土鱉蟲、桃仁、丹皮等活血散瘀,黃芩清郁熱,枸杞、黃精等兼補肝腎,經(jīng)治療后諸癥除。患者處于慢性乙肝肝硬化失代償期,屬于終末期乙肝,伴有腰膝酸軟,頭暈乏力,小便頻數(shù),舌淡,苔薄白,脈沉細,考慮為肝腎不足之證,故予口服腎氣丸鞏固治療,長期隨訪均未復發(fā)。
江永蘇主任醫(yī)師指出,急性肝炎要重點從濕熱疫毒入手,但慢性乙肝多無明顯熱象,從發(fā)病的表現(xiàn)及病機分析,以肝郁脾虛、水飲瘀阻和肝腎不足3個證型為主,且常常兼夾,互相影響,難以完全分開,但其病因總體離不開郁、濕、瘀、虛四個方面。這四個方面往往不會單獨存在,只是在疾病的不同階段側(cè)重點有所不同,遷延期要重點從肝郁脾虛方面考慮;后期,尤其是出現(xiàn)肝硬化后要重點考慮水飲瘀阻和肝腎不足。只有這樣多方兼顧,直中病機根本,方能取得較好的療效。