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    魯科達教授治療IgA腎病經(jīng)驗探析

    2022-11-21 13:20:42楊丹付倩倩魯科達
    成都中醫(yī)藥大學學報 2022年1期
    關鍵詞:血尿茯苓蛋白尿

    楊丹,付倩倩,魯科達

    (1.浙江中醫(yī)藥大學,浙江 杭州 310053;2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院,浙江 杭州 310006 )

    IgA腎病是常見的原發(fā)性腎小球疾病,以腎臟免疫病理顯示IgA為主的免疫復合物沉積在腎小球系膜區(qū)為特征,好發(fā)于青壯年,是導致終末期腎臟病的主要原發(fā)病[1]?,F(xiàn)代醫(yī)學對其發(fā)病機制尚無確切認識,治療方面尚無特效方案。魯科達教授系國家級名老中醫(yī)李學銘教授的學術經(jīng)驗繼承人,在IgA腎病的治療上繼承了李老的豐富臨床經(jīng)驗。筆者有幸侍診學習,受其教誨,現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下,以饗同道。

    1 IgA腎病病因病機

    IgA腎病目前沒有確切的中醫(yī)病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)——血尿、蛋白尿、水腫及高血壓等,認為其為祖國醫(yī)學的“尿血”“尿濁”“腎風”等病[2]。臨床上IgA腎病大多遷延不愈,變化多端,魯教授認為IgA腎病為本虛標實之證,以氣陰兩虛為本,并指出本虛責之肺脾腎,標實多為濕濁、瘀血。臨床多中心研究也證實IgA腎病以氣陰兩虛為主,以濕熱、瘀血為標[3]?;颊咚伢w肺脾腎虧虛,脾氣虛則運化不利,氣血生化乏源;肺氣虛則衛(wèi)表不固,腠理疏松,最易感傷風邪;腎氣虛則藏精不足,臟腑失養(yǎng)?!杜R證指南醫(yī)案·卷五》又云:“蓋六氣之中,惟風能全兼五氣,蓋因風能鼓蕩此五氣而傷人,故曰百病之長……由是觀之,病之因乎風起者自多也。”《素問·太陰陽明論》云:“傷于風者,上先受之。”疾病初始,風邪首犯肺衛(wèi),足少陰腎經(jīng)上行貫入肺中,循喉嚨而過,邪氣可通過咽喉入犯腎經(jīng),逆?zhèn)髦聊I。風邪終歲常在,常兼他邪致病,為百病之使;風為陽邪,久稽生熱動血,熱邪可乘風之勢循經(jīng)下行流竄腎絡,迫血妄行;還可使腎之封藏失固,人體精微物質(zhì)溢泄,由此導致血尿和蛋白尿的發(fā)生。其內(nèi)因又誠如《醫(yī)學衷中參西錄》所云:“中氣虛弱,不能攝血,又兼命門相火衰微,乏吸攝之力,以致腎臟不能封固,血隨小便而脫出也?!蹦I主藏精,脾主統(tǒng)血,患者先天稟賦不足,脾腎虧虛,二者功能失司,精血外漏,自小便而出;加之風性輕揚開泄,也可加重血尿和蛋白尿的癥狀?!端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。合于四時五臟陰陽,揆度以為常也。”言明肺脾腎共司調(diào)節(jié)機體水液代謝。若水液代謝出現(xiàn)障礙,就會導致水濕內(nèi)停,郁久化熱,繼而耗傷人體陰津。久病則虛,久病則瘀,虛可致瘀,瘀可致虛?!吨T病源候論》曰:“血之在身,隨氣而行,常無停積?!睔馓摕o力推動血行、氣虛無力攝血及熱邪灼傷脈絡,使血溢脈外都是瘀血形成的病理基礎。濕濁、瘀血既是疾病進展過程中出現(xiàn)的病理產(chǎn)物,又是推動疾病進展的致病因素。此外,風邪也貫穿疾病始終。疾病初始侵襲肺表,影響脾腎正常功能;后期伏于體內(nèi)不僅耗氣傷津,還促進濕濁、瘀血等毒物聚集,加快疾病發(fā)展。三臟本虛,精氣久虧,正氣久傷,更兼內(nèi)外合邪,由此往復,疾病終由“氣虛”到“陰虛”,進而發(fā)展到“氣陰兩虛”。

    2 治則治法

    2.1 益氣養(yǎng)陰

    魯教授在臨床治療IgA腎病早期腎功能正常時期(即慢性腎臟病1期,Chronic Kidney Disease 1,CKD1期),認為此時本病以氣陰兩虛為主,通常以加減參芪地黃湯為主方進行治療。該方源自清代沈金鰲編撰的《沈氏尊生書》中的參芪地黃湯。全方由黃芪、黨參、生地黃、山茱萸、山藥、茯苓組成,方中黃芪、黨參共為君藥,兩藥相須為用既可加大補中益氣之功,又可增強補血生津之效;山茱萸、生地黃為臣,補腎養(yǎng)陰;山藥、茯苓為佐,補脾益氣。諸藥合用,共奏補脾固腎,益氣養(yǎng)陰之效。臨床上若因風熱之邪而引發(fā)血尿者則加白茅根、旱蓮草、茜草清熱止血;若因血尿甚而血虛者則加熟地黃、當歸、白芍補血;蛋白尿明顯者,則加芡實、金櫻子健脾固澀。研究表明芡實、金櫻子可以降低尿蛋白,保護腎功能[4]。此外,魯教授還善用防風、獨活、青風藤這一類“風藥”治療蛋白尿,常效如桴鼓,旨在借助風藥味辛善行之性驅(qū)邪,風去則衛(wèi)氣達,關竅自固,蛋白尿自消。

    2.2 益氣活血祛瘀

    在治療中晚期腎功能衰竭時期(CKD2~5期),魯教授認為此時病久,肺脾腎三臟虛甚,氣血津液運行不暢易致瘀血、濕濁等濁邪內(nèi)生,以氣虛夾瘀為主,通常以參芪地黃湯合消瘀泄?jié)犸嫗橹鞣秸撝巍O鲂節(jié)犸嬙醋郧宕跚迦尉幾摹夺t(yī)林改錯》中的補陽還五湯,全方由黃芪、川牛膝、桃仁、地龍、制大黃、車前草組成。方中制大黃為君藥,《日華子本草》謂其“通宣一切氣,調(diào)血脈”,本方取其逐瘀通淋,調(diào)暢血脈,推陳致新之意;川牛膝、桃仁、地龍為臣,助君活血祛瘀,蕩滌腸胃;“血不利則為水”,生黃芪為佐,補氣行血,利水消腫;車前草為使,利尿通淋,導濁下行。諸藥合用,共奏益氣活血,祛瘀生新之效。臨床上若見濕熱明顯者,常合用四妙散加減,方中薏苡仁益氣利水,《本草新編》謂其“最善利水,不至損耗真陰之氣,凡濕盛在下身者,最適用之”,與牛膝同用可引濕熱下行,從小便去。臨床上若見瘀血明顯者,常合用四物湯加減,方中當歸以補血為要,川芎以行氣為要,二藥相須為用使氣血各有所歸,與原方相輔相成,既增強活血祛瘀之效,又加快新血化生之速。研究發(fā)現(xiàn)該方中含有大量微量元素(銅、鐵),可以促進貧血患者紅細胞再生,為其治療腎性貧血提供了依據(jù)[5]。臨床上若見氣虛明顯者,多考慮其與CKD進展過程中出現(xiàn)的營養(yǎng)不良狀態(tài)有關,常合用加味四君子湯加減;研究發(fā)現(xiàn)黨參、白術、茯苓、山藥等健脾益氣中藥可以促進食欲,提高患者血漿白蛋白水平[6]。

    2.3 衷中參西,增效解毒

    本病在早期多無典型的臨床表現(xiàn),若僅依靠中醫(yī)的“辨證論治”,而忽視現(xiàn)代醫(yī)學的診療技術,可能會延誤病情。研究表明[7],IgA腎病患者的中醫(yī)辨證分型與其腎臟病理分級有一定相關性,隨著中醫(yī)證候的演變和病理分級的增加,其腎臟病理改變也逐漸加重。魯教授常根據(jù)患者的具體情況制定個體化中西醫(yī)結(jié)合治療方案。臨床上對有輕度蛋白尿(24 h尿蛋白定量<1 g/d)或伴有高血壓病史,病理表現(xiàn)為輕度系膜細胞增生的患者常加用ACEI/ARB(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑),其在降血壓的同時能夠降低尿蛋白,保護腎功能[8]。臨床上對表現(xiàn)為明顯蛋白尿或伴有血尿,病理表現(xiàn)為中重度系膜增生,間質(zhì)有炎性細胞浸潤及新月體形成的患者常加用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑(如來氟米特、雷公藤多苷片)。臨床上對于腎功能損害較重(CKD3~4期),仍有大量蛋白尿或血尿的患者,加用雷公藤多苷片,可最大程度延緩腎功能進展,保護腎臟。魯教授認為激素及免疫抑制劑類藥物大多為溫燥之品,久服患者常出現(xiàn)陰虛火旺之證,此時常合用知柏地黃丸加減以滋陰降火。

    3 常見兼證治療

    《傷寒論》云:“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。”因此魯教授常根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和兼夾證候加減用藥。若兼表證,風熱證者加桑葉、菊花、桔梗等疏風散熱宣肺;風寒證者加桂枝、白芍、甘草等調(diào)和營衛(wèi)。若兼脅脹口苦,加柴胡、郁金、佛手、黃芩、半夏等行氣解郁,利膽和胃;若兼口渴咽干,加知母、麥冬、生地黃等養(yǎng)陰生津;若兼頭身水腫,加茯苓、豬苓、白術、澤瀉、薏苡仁等溫陽化氣,健脾利水,若水腫甚者改茯苓為茯苓皮;若兼腰膝酸痛,畏寒怕冷,加制附子、肉桂、干姜、葫蘆巴等溫補腎陽。

    益氣養(yǎng)陰祛瘀法能明顯減少IgA腎病的蛋白尿,延緩腎纖維化進展[9-10],但IgA腎病的進展是一個動態(tài)化過程,疾病不同時期虛、濁、瘀各有偏重,在應用益氣養(yǎng)陰活血祛瘀法治療此病的同時,臨床用藥也應有所偏倚[11]。在腎功能正常時期,以氣陰兩虛為主;在腎功能異常時期,則常兼有瘀血、濕濁等證。當血尿、蛋白尿控制不佳,或根據(jù)腎臟病理結(jié)果使用激素、免疫抑制劑,日久燥熱傷陰而致陰虛火旺時,應在前法的基礎上,靈活化裁,不可一方而終。

    4 醫(yī)案舉隅

    患者陳某,女,28歲,2018-10-28初診?;颊叻磸顽R下血尿半年余,查尿蛋白(+++),紅細胞558.7/μL,肝腎功能未見異常。行腎穿刺病理報告示:“符合IgA腎病表現(xiàn),出現(xiàn)腎小球硬化伴新月體形成?!北驹涸\斷為IgA腎病(CKD1期),住院期間給予激素聯(lián)合免疫抑制劑治療,后好轉(zhuǎn)出院。因病情反復發(fā)作,遂尋求中醫(yī)治療。

    刻下癥見:小便顏色淡紅,神疲乏力,腰膝酸軟,易外感,食納可,夜寐安,大便稍溏,夜尿稍頻,舌紅質(zhì)淡暗,苔薄白,脈細數(shù)。中醫(yī)診斷:血尿,辨證為氣陰兩虛,脾腎不固證,治以健脾補腎,益氣養(yǎng)陰,方選參芪地黃湯加減。處方:黨參15 g,黃芪30 g,炒白術、茯苓、芡實、金櫻子、益智仁、熟地黃、山萸肉、當歸、白芍各10 g,山藥15 g,甘草6 g。14劑,1劑/d,水煎服。

    2018-11-24二診,患者訴乏力較前好轉(zhuǎn),但仍有腰膝酸軟,且近日眠差,自覺手足心發(fā)熱,口燥咽干,診見患者舌紅質(zhì)暗少津,苔薄黃而干,脈弦細;尿常規(guī)示:尿蛋白(+),紅細胞104.3/μL。治以滋補肝腎,養(yǎng)陰清熱,方選知柏地黃丸加減。處方:在前方的基礎上去黃芪加知母、黃連、黃柏各5 g,茯神、丹參各10 g,肉桂3 g,炒酸棗仁15 g。14劑,1劑/d,水煎服。

    2019-01-14三診,患者訴近月來未有外感,睡眠也較前改善,但近日小便色黃,診見患者舌紅質(zhì)淡暗,苔薄黃而膩,脈滑數(shù);尿常規(guī)示:尿蛋白(+-),紅細胞76.9/μL。治以清熱祛濕,利尿通淋。處方:黨參、炒白術、薏苡仁各15 g,茯苓、防風、獨活、蒼術各10 g,甘草、片姜黃各6 g,白茅根、金錢草各20 g,川牛膝12 g,黃柏5 g,制大黃3 g。14劑,1劑/d,水煎服。

    2019-02-19四診,診見患者舌紅質(zhì)淡暗,苔薄白,脈細;尿常規(guī)示:尿蛋白(+-),紅細胞27.5/μL。治以益氣健脾,活血化瘀。處方:黃芪30 g,黨參、炒白術、薏苡仁、石見穿各15 g,茜草、牡丹皮、熟地黃、當歸、益智仁、防風、獨活、茯苓各10 g,甘草6 g,酒地龍5 g。14劑,1劑/d,水煎服。

    患者目前已停用激素及免疫抑制劑,門診隨癥加減用藥,尿蛋白轉(zhuǎn)陰,血尿消失,病情趨于穩(wěn)定。

    按:患者首診時訴易乏力,腰膝酸軟,結(jié)合舌脈辨證屬于氣陰兩虛證,方選參芪地黃湯加芡實、金櫻子、益智仁補腎固精,熟地黃、當歸、白芍養(yǎng)血滋陰,黃芪、炒白術、山藥補益脾氣,甘草調(diào)和諸藥。二診時由于患者長期服用激素及免疫抑制劑等藥物,出現(xiàn)陰虛火旺癥狀,在前方基礎上予知柏地黃丸加減,知母、黃柏等滋陰清熱,酸棗仁、茯神寧心安神,丹參清心除煩。并加用肉桂3 g,意為引火歸原。三診時辨證患者內(nèi)有濕熱,方選四妙散加味,黨參、炒白術、茯苓補氣健脾,制大黃、白茅根、金錢草清熱利尿。四診時患者病情較前好轉(zhuǎn),但考慮到久病必瘀,久病必虛,故在益氣養(yǎng)陰的基礎上加用石見穿、酒地龍等活血化瘀,熟地黃、當歸化生新血。因本病病程遷延難愈,常因勞累、外感反復發(fā)作,遂囑患者避風寒,慎起居,定期復查??v觀本例患者診治經(jīng)過,益氣養(yǎng)陰祛瘀法貫穿始終,并根據(jù)陰陽變化隨癥加減,收獲良效。

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