魯科達教授治療IgA腎病經(jīng)驗探析

楊丹，付倩倩，魯科達

(1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053;2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006 )

IgA腎病是常見的原發(fā)性腎小球疾病，以腎臟免疫病理顯示IgA為主的免疫復合物沉積在腎小球系膜區(qū)為特征，好發(fā)于青壯年，是導致終末期腎臟病的主要原發(fā)病[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學對其發(fā)病機制尚無確切認識，治療方面尚無特效方案。魯科達教授系國家級名老中醫(yī)李學銘教授的學術經(jīng)驗繼承人，在IgA腎病的治療上繼承了李老的豐富臨床經(jīng)驗。筆者有幸侍診學習，受其教誨，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 IgA腎病病因病機

IgA腎病目前沒有確切的中醫(yī)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)——血尿、蛋白尿、水腫及高血壓等，認為其為祖國醫(yī)學的“尿血”“尿濁”“腎風”等病[2]。臨床上IgA腎病大多遷延不愈，變化多端，魯教授認為IgA腎病為本虛標實之證，以氣陰兩虛為本，并指出本虛責之肺脾腎，標實多為濕濁、瘀血。臨床多中心研究也證實IgA腎病以氣陰兩虛為主，以濕熱、瘀血為標[3]?；颊咚伢w肺脾腎虧虛，脾氣虛則運化不利，氣血生化乏源；肺氣虛則衛(wèi)表不固，腠理疏松，最易感傷風邪；腎氣虛則藏精不足，臟腑失養(yǎng)?！杜R證指南醫(yī)案·卷五》又云：“蓋六氣之中，惟風能全兼五氣，蓋因風能鼓蕩此五氣而傷人，故曰百病之長……由是觀之，病之因乎風起者自多也。”《素問·太陰陽明論》云：“傷于風者，上先受之。”疾病初始，風邪首犯肺衛(wèi)，足少陰腎經(jīng)上行貫入肺中，循喉嚨而過，邪氣可通過咽喉入犯腎經(jīng)，逆?zhèn)髦聊I。風邪終歲常在，常兼他邪致病，為百病之使；風為陽邪，久稽生熱動血，熱邪可乘風之勢循經(jīng)下行流竄腎絡，迫血妄行；還可使腎之封藏失固，人體精微物質(zhì)溢泄，由此導致血尿和蛋白尿的發(fā)生。其內(nèi)因又誠如《醫(yī)學衷中參西錄》所云：“中氣虛弱，不能攝血，又兼命門相火衰微，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便而脫出也?！蹦I主藏精，脾主統(tǒng)血，患者先天稟賦不足，脾腎虧虛，二者功能失司，精血外漏，自小便而出；加之風性輕揚開泄，也可加重血尿和蛋白尿的癥狀?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”言明肺脾腎共司調(diào)節(jié)機體水液代謝。若水液代謝出現(xiàn)障礙，就會導致水濕內(nèi)停，郁久化熱，繼而耗傷人體陰津。久病則虛，久病則瘀，虛可致瘀，瘀可致虛?！吨T病源候論》曰：“血之在身，隨氣而行，常無停積?！睔馓摕o力推動血行、氣虛無力攝血及熱邪灼傷脈絡，使血溢脈外都是瘀血形成的病理基礎。濕濁、瘀血既是疾病進展過程中出現(xiàn)的病理產(chǎn)物，又是推動疾病進展的致病因素。此外，風邪也貫穿疾病始終。疾病初始侵襲肺表，影響脾腎正常功能；后期伏于體內(nèi)不僅耗氣傷津，還促進濕濁、瘀血等毒物聚集，加快疾病發(fā)展。三臟本虛，精氣久虧，正氣久傷，更兼內(nèi)外合邪，由此往復，疾病終由“氣虛”到“陰虛”，進而發(fā)展到“氣陰兩虛”。

2 治則治法

2.1 益氣養(yǎng)陰

魯教授在臨床治療IgA腎病早期腎功能正常時期(即慢性腎臟病1期，Chronic Kidney Disease 1，CKD1期)，認為此時本病以氣陰兩虛為主，通常以加減參芪地黃湯為主方進行治療。該方源自清代沈金鰲編撰的《沈氏尊生書》中的參芪地黃湯。全方由黃芪、黨參、生地黃、山茱萸、山藥、茯苓組成，方中黃芪、黨參共為君藥，兩藥相須為用既可加大補中益氣之功，又可增強補血生津之效；山茱萸、生地黃為臣，補腎養(yǎng)陰；山藥、茯苓為佐，補脾益氣。諸藥合用，共奏補脾固腎，益氣養(yǎng)陰之效。臨床上若因風熱之邪而引發(fā)血尿者則加白茅根、旱蓮草、茜草清熱止血；若因血尿甚而血虛者則加熟地黃、當歸、白芍補血；蛋白尿明顯者，則加芡實、金櫻子健脾固澀。研究表明芡實、金櫻子可以降低尿蛋白，保護腎功能[4]。此外，魯教授還善用防風、獨活、青風藤這一類“風藥”治療蛋白尿，常效如桴鼓，旨在借助風藥味辛善行之性驅(qū)邪，風去則衛(wèi)氣達，關竅自固，蛋白尿自消。

2.2 益氣活血祛瘀

在治療中晚期腎功能衰竭時期(CKD2～5期)，魯教授認為此時病久，肺脾腎三臟虛甚，氣血津液運行不暢易致瘀血、濕濁等濁邪內(nèi)生，以氣虛夾瘀為主，通常以參芪地黃湯合消瘀泄?jié)犸嫗橹鞣秸撝巍Ｏ鲂節(jié)犸嬙醋郧宕跚迦尉幾摹夺t(yī)林改錯》中的補陽還五湯，全方由黃芪、川牛膝、桃仁、地龍、制大黃、車前草組成。方中制大黃為君藥，《日華子本草》謂其“通宣一切氣，調(diào)血脈”，本方取其逐瘀通淋，調(diào)暢血脈，推陳致新之意；川牛膝、桃仁、地龍為臣，助君活血祛瘀，蕩滌腸胃；“血不利則為水”，生黃芪為佐，補氣行血，利水消腫；車前草為使，利尿通淋，導濁下行。諸藥合用，共奏益氣活血，祛瘀生新之效。臨床上若見濕熱明顯者，常合用四妙散加減，方中薏苡仁益氣利水，《本草新編》謂其“最善利水，不至損耗真陰之氣，凡濕盛在下身者，最適用之”，與牛膝同用可引濕熱下行，從小便去。臨床上若見瘀血明顯者，常合用四物湯加減，方中當歸以補血為要，川芎以行氣為要，二藥相須為用使氣血各有所歸，與原方相輔相成，既增強活血祛瘀之效，又加快新血化生之速。研究發(fā)現(xiàn)該方中含有大量微量元素(銅、鐵)，可以促進貧血患者紅細胞再生，為其治療腎性貧血提供了依據(jù)[5]。臨床上若見氣虛明顯者，多考慮其與CKD進展過程中出現(xiàn)的營養(yǎng)不良狀態(tài)有關，常合用加味四君子湯加減；研究發(fā)現(xiàn)黨參、白術、茯苓、山藥等健脾益氣中藥可以促進食欲，提高患者血漿白蛋白水平[6]。

2.3 衷中參西，增效解毒

本病在早期多無典型的臨床表現(xiàn)，若僅依靠中醫(yī)的“辨證論治”，而忽視現(xiàn)代醫(yī)學的診療技術，可能會延誤病情。研究表明[7]，IgA腎病患者的中醫(yī)辨證分型與其腎臟病理分級有一定相關性，隨著中醫(yī)證候的演變和病理分級的增加，其腎臟病理改變也逐漸加重。魯教授常根據(jù)患者的具體情況制定個體化中西醫(yī)結(jié)合治療方案。臨床上對有輕度蛋白尿(24 h尿蛋白定量<1 g/d)或伴有高血壓病史，病理表現(xiàn)為輕度系膜細胞增生的患者常加用ACEI/ARB(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)，其在降血壓的同時能夠降低尿蛋白，保護腎功能[8]。臨床上對表現(xiàn)為明顯蛋白尿或伴有血尿，病理表現(xiàn)為中重度系膜增生，間質(zhì)有炎性細胞浸潤及新月體形成的患者常加用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑(如來氟米特、雷公藤多苷片)。臨床上對于腎功能損害較重(CKD3～4期)，仍有大量蛋白尿或血尿的患者，加用雷公藤多苷片，可最大程度延緩腎功能進展，保護腎臟。魯教授認為激素及免疫抑制劑類藥物大多為溫燥之品，久服患者常出現(xiàn)陰虛火旺之證，此時常合用知柏地黃丸加減以滋陰降火。

3 常見兼證治療

《傷寒論》云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”因此魯教授常根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和兼夾證候加減用藥。若兼表證，風熱證者加桑葉、菊花、桔梗等疏風散熱宣肺；風寒證者加桂枝、白芍、甘草等調(diào)和營衛(wèi)。若兼脅脹口苦，加柴胡、郁金、佛手、黃芩、半夏等行氣解郁，利膽和胃；若兼口渴咽干，加知母、麥冬、生地黃等養(yǎng)陰生津；若兼頭身水腫，加茯苓、豬苓、白術、澤瀉、薏苡仁等溫陽化氣，健脾利水，若水腫甚者改茯苓為茯苓皮；若兼腰膝酸痛，畏寒怕冷，加制附子、肉桂、干姜、葫蘆巴等溫補腎陽。

益氣養(yǎng)陰祛瘀法能明顯減少IgA腎病的蛋白尿，延緩腎纖維化進展[9-10]，但IgA腎病的進展是一個動態(tài)化過程，疾病不同時期虛、濁、瘀各有偏重，在應用益氣養(yǎng)陰活血祛瘀法治療此病的同時，臨床用藥也應有所偏倚[11]。在腎功能正常時期，以氣陰兩虛為主；在腎功能異常時期，則常兼有瘀血、濕濁等證。當血尿、蛋白尿控制不佳，或根據(jù)腎臟病理結(jié)果使用激素、免疫抑制劑，日久燥熱傷陰而致陰虛火旺時，應在前法的基礎上，靈活化裁，不可一方而終。

4 醫(yī)案舉隅

患者陳某，女，28歲，2018-10-28初診?；颊叻磸顽R下血尿半年余，查尿蛋白(+++)，紅細胞558.7/μL，肝腎功能未見異常。行腎穿刺病理報告示：“符合IgA腎病表現(xiàn)，出現(xiàn)腎小球硬化伴新月體形成?！北驹涸\斷為IgA腎病(CKD1期)，住院期間給予激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，后好轉(zhuǎn)出院。因病情反復發(fā)作，遂尋求中醫(yī)治療。

刻下癥見：小便顏色淡紅，神疲乏力，腰膝酸軟，易外感，食納可,夜寐安,大便稍溏,夜尿稍頻,舌紅質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細數(shù)。中醫(yī)診斷：血尿，辨證為氣陰兩虛，脾腎不固證，治以健脾補腎，益氣養(yǎng)陰，方選參芪地黃湯加減。處方：黨參15 g,黃芪30 g,炒白術、茯苓、芡實、金櫻子、益智仁、熟地黃、山萸肉、當歸、白芍各10 g，山藥15 g，甘草6 g。14劑，1劑/d，水煎服。

2018-11-24二診，患者訴乏力較前好轉(zhuǎn)，但仍有腰膝酸軟，且近日眠差，自覺手足心發(fā)熱，口燥咽干，診見患者舌紅質(zhì)暗少津，苔薄黃而干，脈弦細；尿常規(guī)示：尿蛋白(+)，紅細胞104.3/μL。治以滋補肝腎，養(yǎng)陰清熱，方選知柏地黃丸加減。處方：在前方的基礎上去黃芪加知母、黃連、黃柏各5 g，茯神、丹參各10 g，肉桂3 g，炒酸棗仁15 g。14劑，1劑/d，水煎服。

2019-01-14三診，患者訴近月來未有外感，睡眠也較前改善，但近日小便色黃，診見患者舌紅質(zhì)淡暗，苔薄黃而膩，脈滑數(shù)；尿常規(guī)示：尿蛋白(+-)，紅細胞76.9/μL。治以清熱祛濕，利尿通淋。處方：黨參、炒白術、薏苡仁各15 g，茯苓、防風、獨活、蒼術各10 g，甘草、片姜黃各6 g，白茅根、金錢草各20 g，川牛膝12 g，黃柏5 g，制大黃3 g。14劑，1劑/d，水煎服。

2019-02-19四診，診見患者舌紅質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細；尿常規(guī)示：尿蛋白(+-)，紅細胞27.5/μL。治以益氣健脾，活血化瘀。處方：黃芪30 g，黨參、炒白術、薏苡仁、石見穿各15 g，茜草、牡丹皮、熟地黃、當歸、益智仁、防風、獨活、茯苓各10 g，甘草6 g，酒地龍5 g。14劑，1劑/d，水煎服。

患者目前已停用激素及免疫抑制劑，門診隨癥加減用藥，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，血尿消失，病情趨于穩(wěn)定。

按：患者首診時訴易乏力，腰膝酸軟，結(jié)合舌脈辨證屬于氣陰兩虛證，方選參芪地黃湯加芡實、金櫻子、益智仁補腎固精，熟地黃、當歸、白芍養(yǎng)血滋陰，黃芪、炒白術、山藥補益脾氣，甘草調(diào)和諸藥。二診時由于患者長期服用激素及免疫抑制劑等藥物，出現(xiàn)陰虛火旺癥狀，在前方基礎上予知柏地黃丸加減，知母、黃柏等滋陰清熱，酸棗仁、茯神寧心安神，丹參清心除煩。并加用肉桂3 g，意為引火歸原。三診時辨證患者內(nèi)有濕熱，方選四妙散加味，黨參、炒白術、茯苓補氣健脾，制大黃、白茅根、金錢草清熱利尿。四診時患者病情較前好轉(zhuǎn)，但考慮到久病必瘀，久病必虛，故在益氣養(yǎng)陰的基礎上加用石見穿、酒地龍等活血化瘀，熟地黃、當歸化生新血。因本病病程遷延難愈，常因勞累、外感反復發(fā)作，遂囑患者避風寒，慎起居，定期復查?？v觀本例患者診治經(jīng)過，益氣養(yǎng)陰祛瘀法貫穿始終，并根據(jù)陰陽變化隨癥加減，收獲良效。