孫丹,卞旭,馬科黨▲,李美紅,閆小寧
(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046)
韓世榮,陜西省名老中醫(yī),師帶徒導(dǎo)師,為成氏長安皮膚流派第三代傳承人,擅長硬皮病等皮膚科疑難雜癥的中醫(yī)診治。筆者在對韓老門下跟診的資料進(jìn)行整理總結(jié),并對其相關(guān)著作、文獻(xiàn)資料、弟子的跟師筆記等進(jìn)行考證時(shí),發(fā)現(xiàn)韓老特別注重陽氣與硬皮病的關(guān)系,而臨床醫(yī)家多從“虛滯、痰瘀、從肺臟”等角度論治硬皮病[1-4]。今就韓老“陽氣論”思想在硬皮病治療中的應(yīng)用總結(jié)如下。
陰陽乃天地之道,萬物綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始。“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰”[5],指出陽氣乃生命之根本,是氣血運(yùn)行的動(dòng)力及本源。硬皮病可歸為中醫(yī)“皮痹”范疇,皮膚的健康需依靠衛(wèi)陽之氣,陰陽失衡是一切疾病的基本病機(jī),“陽氣不足”為硬皮病發(fā)病根本,“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也(《素問·痹論》)”成為硬皮病發(fā)病之標(biāo)[6-7]。腎為先天之本,內(nèi)藏元陽元陰,元陽為一身陽氣之本;脾胃為后天之本,運(yùn)化水谷精微,為氣血營衛(wèi)化生之源。脾腎失其調(diào)攝則易損傷陽氣,導(dǎo)致五臟氣化功能失常,使氣血營衛(wèi)溫煦布散失常,脾腎陽氣失常為痹邪發(fā)病的病理基礎(chǔ)?,F(xiàn)代生活節(jié)奏快,人們工作煩勞過度,作息非時(shí)、心性浮躁,嗜食生冷寒涼,不少人長期伏案壓抑督脈;自然環(huán)境變遷致使空調(diào)使用過度,空氣及水質(zhì)污染;臨床激素、抗生素、免疫抑制劑等藥物濫用等,凡此種種導(dǎo)致陽氣耗損難以溫養(yǎng)氣血津液,陰寒凝結(jié)所致發(fā)病。
陽氣生化失司時(shí),氣血津液等精微物質(zhì)無法正常的生成、輸布及代謝[8]。陰氣滋生有形之邪蓄積體內(nèi)形成寒、濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物加重陽氣運(yùn)化負(fù)擔(dān),陽氣不足可見生理功能減退,以“怕冷喜暖”為主要表現(xiàn)。皮痹作為痹癥的一種,理應(yīng)因人稟賦的不同而有寒熱之分,但理論源自于實(shí)踐,韓老經(jīng)過多年對硬皮病的臨床實(shí)踐,進(jìn)一步證實(shí)本病病性應(yīng)屬陽氣耗損導(dǎo)致的寒濕證,而無熱證[9]。硬皮病患者常因“陽氣少,陰氣多”,或后天攝養(yǎng)不慎,陽氣受損,臨床多伴有不同程度的陽虛表現(xiàn),如畏惡風(fēng)寒,肢體清冷,耐夏不耐冬,喜溫飲食等,部分硬皮病早期可見皮損紫紅斑、紅腫或輕微癢痛等表現(xiàn)是由于寒濕瘀阻血脈,邪正交爭,欲驅(qū)邪外出,并非熱證或濕熱證,若誤用寒涼則勢必如同助紂為虐,致病情加重,遷延難愈。
硬皮病通常以皮膚腫脹、萎縮、硬化等為主要表現(xiàn),多數(shù)醫(yī)家能考慮到寒凝、痰濕、瘀滯等病理因素,韓老認(rèn)為上述致病因素中,陽虛為發(fā)病之根本,陽氣虧虛,陽氣不能化津?yàn)闅舛蓛?nèi)濕,濕邪蘊(yùn)積肌膚、腠理,則形成皮膚腫脹;陽虛則寒,寒凝經(jīng)脈,氣血運(yùn)行不暢,皮膚失養(yǎng)而逐漸萎縮;寒濕相合皮膚如水遇冷成冰而皮膚逐漸硬化,觸之石硬冰冷;陽虛日久則脾腎虛衰,如不及時(shí)治療可累及五臟甚至可能危及生命?!瓣柣瘹?,陰成形”[5],有形之病邪乃為陰成形的產(chǎn)物,陽化氣才能維持陰成形的正常運(yùn)行,氣血得陽氣鼓動(dòng)則生化有源,臟腑得陽氣溫煦則復(fù)健有力,肌膚充養(yǎng)有源方能潤澤豐滿。
韓老認(rèn)為從“溫扶陽氣”論治是硬皮病的基本治則,且需貫穿到治療的各個(gè)階段。硬皮病主要以脾腎陽氣虛損為主,出現(xiàn)生命的活力降低,經(jīng)絡(luò)、臟腑等組織器官功能減退,氣血津液的化生和運(yùn)行遲緩,機(jī)能衰退、反應(yīng)低下、代謝熱量不足。治療應(yīng)以“溫扶陽氣”為主要大法。韓老臨證喜用通脈四逆湯加減治療硬皮病。在“附子辛溫、無姜不熱、無麻黃不通”的理論指導(dǎo)下[9],韓老宣痹通陽喜用麻黃、干姜輔佐君藥附子;同時(shí)又善加桂枝、羌活、路路通等引經(jīng)藥,輔以熟地、當(dāng)歸、白芍等固護(hù)津液之品共為佐藥;同時(shí)注重外治法的溫陽通脈之功。
附子辛溫性熱,性走不守,通行十二經(jīng),上下內(nèi)外無處不到,既能溫脾腎之陽,又能扶命門之火,兼有通陽、潛陽、回陽、固陽之效,散寒除濕止痛之功[10]。韓老認(rèn)為,應(yīng)用附子必須具備以下條件。(1)神行具備方可用附:以“舌脈神色口氣便”為綱,歸納為“舌質(zhì)淡或淡紅、黯淡、青黯或者淡白,舌體胖大或有齒痕,舌苔白滑潤膩、灰膩等舌無熱象;脈息無神,沉細(xì)微無力或者浮空;其人四肢不溫或手腳冰涼,行多安靜,目瞑倦臥,聲低息短;面色唇口淡白無華,口不渴或者渴喜熱飲;二便自利或者小便清長,大便稀溏”,只有具備這些癥狀才能使用附子,萬萬不可非其證而用之。(2)使用炮制附子從小劑量開始:具體根據(jù)虛寒輕重嚴(yán)格掌握附子的用量,即一份寒一份量。第一次宜10 g起始,根據(jù)病情逐漸加量至有效劑量,病退十之七、八就要更方。附子有毒,正如祝味菊先生所言:“附子是心臟之毒藥,又是心臟之圣藥。變更附子的毒性,發(fā)揮附子的特長,醫(yī)之能事畢矣?!迸谥七^的附子方可入藥,根據(jù)病證分別選擇鹽附子、黃附子、黑附子。臨床應(yīng)用最多為黑附子,其溫?zé)嶙饔脧?qiáng)。鹽附子有咸味,力宏毒大,然其溫補(bǔ)腎陽、鎮(zhèn)痛作用極佳;黃色附子適宜寒邪重者或者兼有脾胃功能虛寒者,藥力較大,初次劑量需在20 g以下。(3)鮮姜長煮以祛毒:鮮姜同煮后可以增強(qiáng)附子辛熱之效,可引藥入中焦,小劑量制附子需與鮮姜同煮半小時(shí),40~80 g用量者至少煮1 h以上。若需要長期使用宜加薏苡仁、生姜、澤瀉、通草等,以甘淡滲泄其毒,防其逐漸蓄積為害。
硬皮病雖然由陽氣不足,邪氣痹阻脈絡(luò)而成,但純以溫陽為治,則恐有爍陰耗血之變,故在鼓舞陽氣同時(shí),需配伍滋陰養(yǎng)血之劑,既可制辛溫劫陰,又可益陰化陽,所謂“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,陽得陰助而生化無窮”。常用藥有熟地黃、白芍、石斛、麥冬、懷山藥等,益陰而不滋膩。又由于寒濕入絡(luò),經(jīng)脈久閉,氣血不得灌流經(jīng)脈,故皮損麻木不仁、不覺痛癢,“其不痛不仁者,病久入深,榮衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,故不通,皮膚不榮,故為不仁《素問·痹論》”[5],所以韓老在補(bǔ)陽同時(shí),常伍以當(dāng)歸、熟地黃、黃精、丹參等以充養(yǎng)營血。
韓老認(rèn)為,硬皮病每在陽虛陰盛基礎(chǔ)上,兼有其他病理因素,進(jìn)而影響經(jīng)絡(luò)暢通,變證百出。故在溫陽益氣同時(shí),特別重視詳審病機(jī)及通絡(luò)引經(jīng)藥的使用。臨證用藥不可固守一端,需詳審細(xì)辨,隨證加減。如兼見脾陽虛弱,水濕不運(yùn)者,則兼溫補(bǔ)脾胃以去濕,使?jié)駶崛ザj(luò)自通,并絕生痰之源,藥用黨參、白術(shù)、干姜、半夏、茯苓之屬;兼心陽不足,瘀血阻絡(luò)者,必以溫心陽通絡(luò),使陽氣復(fù),絡(luò)脈得溫以通,藥選紅參、桂枝、薤白之類。血虛者,養(yǎng)血榮脈以通之,如黃芪、當(dāng)歸、阿膠之類;津液有傷者,潤養(yǎng)滑利以通之,如山藥、生地黃、沙參之屬。盡管所用之藥不盡屬溫陽活血通絡(luò)之品,然而用之得當(dāng),則何藥無溫陽活血通絡(luò)之功?正如高士宗《醫(yī)學(xué)真言》所言:“通絡(luò)之法各有不同,調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也;下逆著使之上行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也;虛者助之使通,無非通通之法也。”
韓老還特別重視引經(jīng)藥在溫陽通痹中的協(xié)同作用,凡是能讓藥物直達(dá)病所者均可作為引經(jīng)藥,加入引經(jīng)藥后可起到事半功倍的效果。韓老喜用浮萍、桂枝、生姜皮、艾葉以引藥達(dá)皮;加入葛根、白芷、羌活引藥上達(dá)頭面;加入桑枝、姜黃、烏梢蛇引藥于上肢;加入瓜蔞殼、薤白、絲瓜絡(luò)引藥上胸廓;加入川楝子、延胡索、小茴香、烏藥引藥入腹;加入向日葵、路路通、天龍等藥入食管;加入白芥子、浙貝母、杏仁等藥入肺;合并全身癥狀者加入王不留行、蜈蚣、馬龍頭等引藥溫通全身;皮損泛發(fā)或表里同病者,輒用附子、王不留行、蜈蚣、馬籠頭等以通行十二經(jīng)。具體應(yīng)用時(shí),常根據(jù)辨證,靈活選用。另外,引經(jīng)藥可引導(dǎo)氣血,同時(shí)引導(dǎo)病邪使邪有所出。例如韓老師常以附子、王不留行、蜈蚣、威靈仙等通行十二經(jīng)的中藥,祛除寒痰瘀滯,開通經(jīng)絡(luò),以使氣血布散榮通,逐邪外達(dá)。
韓老臨床也喜用外治法以溫經(jīng)通絡(luò)、蠲痹散結(jié)。常用的有中藥熱敷法、灸法及火針法[11]。韓老用“血竭、艾葉、桂枝、麻黃、落得打”等18味草藥研發(fā)的軟皮熱敷散是我院院內(nèi)制劑,臨床應(yīng)用效果較好[12],使用時(shí)將散劑用布包好,淋黃酒后蒸透,趁熱煨敷患處以溫通血脈,黃酒辛溫散寒通絡(luò)可以增加藥物溫散寒凝、溫陽通脈之功。灸則多選阿是穴及督脈灸以溫陽通脈,督脈灸宜在三伏天進(jìn)行以取“春夏養(yǎng)陽”之義。從硬皮病的病機(jī)來看,陽氣不足,邪氣錮結(jié)肌膚絡(luò)脈,氣血凝滯,藥力難達(dá),而局部施灸后,熱力直達(dá)病所與硬皮病陽虛寒凝之病機(jī)最為相合。另外,火針治療通過借助火熱溫壯陽氣,也有開門祛邪、以熱引熱之用。
某女,37歲,2011-06-05一診。以“皮膚變硬2 a,加重2月”為主訴,發(fā)現(xiàn)胸前皮膚變硬2 a,未重視,未用藥治療,近2月無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰腹部及四肢內(nèi)側(cè)皮膚變硬發(fā)白,有蠟樣光澤,無自覺癥狀。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行病理檢查確診為“硬皮病”,治療給予中藥湯劑(桃紅四物湯),效果欠佳,來我院求診。四診:神志清、精神差,形神倦怠,面色淡白無華,四肢偏涼,口唇色淡暗,胸腹及四肢內(nèi)側(cè)皮膚變硬、色白伴有蠟樣光澤。舌質(zhì)淡紅舌邊有瘀斑,舌體胖大有齒痕,舌苔白滑,脈沉細(xì),口不渴,畏寒喜暖;納寐可,小便調(diào),五更瀉。肝功能:總蛋白82.7 g/L,蛋白36.3 g/L(偏高),白球比下降??购丝贵w譜:抗核抗體(+),RO-52(+),SS-B(+++),SCL-70(++)。血沉:40 mm/h。心電圖:2、3、avF導(dǎo)聯(lián)ST段下移。血尿糞常規(guī)、腎功能、胸部CT等其他檢查未見特殊異常。中醫(yī)診斷:皮痹(脾腎陽虛證)。西醫(yī)診斷:硬皮病。治法:溫補(bǔ)脾腎,活血通絡(luò)。方藥:通脈四逆湯合桃紅四物湯加減,黑附片10 g,干姜10 g,炙甘草6 g,桃仁15 g,紅花 8 g,當(dāng)歸12 g,熟地15 g,川芎10 g,白芍15 g,黃芪20 g,王不留行10 g,蜈蚣1條,肉豆蔻10 g,牛膝10 g,共14劑,水煎服,1劑/d,首次用附子,囑其將10 g黑附片與10 g鮮姜同煮30 min后混合其他藥同煮30 min,分早晚口服。外治:軟皮熱敷散,黃酒拌濕后蒸熱,局部熱敷,30 min/次,2次/d。同時(shí)配合艾灸懸起灸,20 min/次,1次/d。
2011-06-19二診:四肢不溫癥狀較前改善,胸部皮膚仍硬,四肢皮膚較前變軟,納寐可,大便成形,小便調(diào)。上方將制附子調(diào)為20 g,加麻黃10 g,絲瓜絡(luò)10 g引藥上達(dá)胸表,共14劑,水煎,1劑/d,分早晚口服,煎煮法同首診。繼續(xù)進(jìn)行軟皮熱敷散及艾灸治療。2011-07-03三診:治療皮膚癥狀好轉(zhuǎn),無其他不適,上方中附片加至30 g,共14劑,水煎,囑其將30 g黑附片與30 g鮮姜同煮1 h后混合其他藥同煮30 min,1劑/d,分早晚口服。其他治療方法不變。2011-08-05隨訪諸癥改善。
按語:“血得溫則行,得寒則凝”,本例患者發(fā)病日久,雖未有出現(xiàn)系統(tǒng)癥狀,但病程日久傷及脾腎陽氣。陽氣不足則四肢不溫、畏寒喜暖;陽虛陰盛,虛寒中生,與風(fēng)寒之邪同氣相求,凝結(jié)肌膚腠理,陰血水津凝結(jié)不布致使皮膚腫脹硬化;陽氣長期受阻,寒濕瘀阻血脈,則可伴有口唇淡暗,舌有瘀斑,可伴有口渴不喜飲或口不渴等瘀癥;其初診醫(yī)師見有瘀證給予桃紅四物湯未獲效,其雖有瘀,但為何無效?實(shí)乃陽虛瘀阻,營血疏布失常,氣機(jī)受阻,同時(shí)有脾氣運(yùn)化失常等證。只需在桃紅四物湯基礎(chǔ)上合通脈四逆湯溫通經(jīng)脈即可使瘀得溫而行,合黃芪益氣助陽,蜈蚣善行通絡(luò),王不留行引藥通絡(luò),肉豆蔻溫中健脾,牛膝少許苦寒藥以求陰中求陽。諸藥合用,標(biāo)本兼治,后隨癥加減,藥證相應(yīng),故得獲效。
韓世榮老中醫(yī)在治療硬皮病中有“溫陽法、通絡(luò)法、化瘀法、和營法”等治療大法,“溫扶陽氣”為韓世榮老中醫(yī)在治療硬皮病中的主要思想之一。在“溫陽法”中韓老喜用通脈四逆湯治療硬皮病,重視辨證論治、主張內(nèi)外合治硬皮病。臨床強(qiáng)調(diào)附子在硬皮病中的使用方法,善用引經(jīng)藥,重視滋陰養(yǎng)血藥在補(bǔ)陽法中的配伍作用。韓老“陽氣論”思想在硬皮病的臨床診療中有較好的臨床效果及指導(dǎo)意義,值得學(xué)者學(xué)習(xí)繼承及推廣應(yīng)用。