危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生原因及干預(yù)措施的研究進(jìn)展

劉 晴，谷艷梅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京，100069）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉主要是指患者在接受48 h腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后出現(xiàn)一定程度的腹瀉癥狀［1-2］。研究［3-4］顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉在危重癥患者腹瀉中占比最高，為37.78%。腹瀉可直接影響危重癥患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收，導(dǎo)致危重癥患者感染幾率增加，影響疾病恢復(fù)，增加護(hù)理人員工作量。因此，了解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的相關(guān)影響因素，做好針對(duì)性防治措施，對(duì)危重癥患者的恢復(fù)有著積極的作用。本文對(duì)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生原因、預(yù)防以及護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)，以期為進(jìn)一步提高危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的護(hù)理質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生原因

1.1 禁食時(shí)間

研究［5］表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉次和嚴(yán)重程度與禁食時(shí)間呈正相關(guān)，禁食時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生腹瀉的概率和嚴(yán)重性越大，分析原因主要為禁食時(shí)腸道黏膜萎縮導(dǎo)致腸道功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)腹瀉。2018年歐洲重癥營(yíng)養(yǎng)指南提出：入住ICU超過48 h應(yīng)考慮醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療。2020年Araujo等［6］報(bào)道，禁食時(shí)間超過36 h，腸內(nèi)所引起的不良反應(yīng)造成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉的出現(xiàn)幾率與便秘一樣多。

1.2 低蛋白血癥

危重癥患者在發(fā)生創(chuàng)傷等病癥后，蛋白質(zhì)分解能力急劇增加，出現(xiàn)低蛋白血癥，引發(fā)機(jī)體水腫。陳建軍［7］對(duì)鹽城市139例危重癥病患研究后指出，當(dāng)危重癥患者血漿白蛋白小于32.5 g/L時(shí)，發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的靈敏度為71.9%，特異性度為78.0%，影響危重癥患者康復(fù)，增加經(jīng)濟(jì)成本和人力成本。2019年Horsley等［8］撰文指出胃腸道重建手術(shù)中延長(zhǎng)共同通路（CCL）的手術(shù)干預(yù)方法是目前最有效治療慢性腹瀉與低蛋白血癥的方法。

1.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液

每日營(yíng)養(yǎng)攝入量較大（1 000 mL）或者在短時(shí)間營(yíng)養(yǎng)攝入量較大（500 mL）時(shí)，會(huì)導(dǎo)致胃液大量分泌，刺激到胃粘膜，引起腹瀉；同時(shí)，輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)溫度較低、輸注速度較快、營(yíng)養(yǎng)液過期或變質(zhì)等原因也是導(dǎo)致危重癥患者發(fā)生腹瀉的重要原因［9-12］。

1.4 藥物因素

文獻(xiàn)報(bào)道［13］腹瀉持續(xù)時(shí)間與抗生素應(yīng)用時(shí)間具有一定相關(guān)性。重癥監(jiān)護(hù)病房患者大都會(huì)使用廣譜抗生素，易導(dǎo)致腸道正常菌群失調(diào)和異位［10］，使得患者對(duì)病原微生物抵抗力下降。另外腸道對(duì)脂類物質(zhì)的吸收能力降低，也是腹瀉的原因之一。

2 危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的護(hù)理措施

2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑輸注溫度

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑外包裝打開但未使用，應(yīng)在2～6℃環(huán)境中保存。已經(jīng)輸注的營(yíng)養(yǎng)液，有效期為24 h［10］。米元元等［9］在 ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉證據(jù)匯總中提出：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)間在24 h，比輸注時(shí)間為72 h或96 h的腹瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。另有研究［14-15］表明，輸注時(shí)溫度應(yīng)保持在38～40 ℃之間，溫度過高易導(dǎo)致黏膜燙傷，溫度過低會(huì)導(dǎo)致患者腹瀉次數(shù)增加。目前臨床常采用輸液加溫器對(duì)輸注的營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行溫度調(diào)控。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑輸注前［16］，先輸注適量溫開水、10%葡萄糖溶液或葡萄糖氯化鈉溶液，有助于提高腸道適應(yīng)性，減輕患者不適感。

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑輸注速度

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑初始輸注速度不宜過高，應(yīng)為20～50 mL/h，若患者未感明顯不適，可逐步增加輸注速度，按照每25 mL/h的速度進(jìn)行增加，但要保證最大輸注速度不得超過 100～125 mL/h［17］。輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑前、后應(yīng)用溫開水進(jìn)行沖洗；使用胃腸營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注時(shí)注意控制輸注速度，每隔2～4 h用20 mL溫開水脈沖式?jīng)_洗管路 1次［18］。

2.3 皮膚護(hù)理

2.3.1 保持皮膚干燥：輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑會(huì)引起胃腸道不良反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為腹瀉，嚴(yán)重時(shí)患者肛周部位出現(xiàn)濕疹、潰爛等現(xiàn)象。因此，護(hù)理人員要注意觀察患者肛周皮膚，保持清潔干燥，避免與刺激性物質(zhì)所發(fā)生接觸［19］。尿不濕以其吸收液體和透氣效果好已成為目前臨床普遍采用的產(chǎn)品。

2.3.2 清洗液：清洗液是清洗皮膚時(shí)使用的具有一定護(hù)膚功能的產(chǎn)品［20］。國(guó)外研究［21］也證明免沖洗清潔劑比肥皂更具有優(yōu)勢(shì)，可指導(dǎo)患者排便后使用無刺激性和pH相對(duì)偏微酸性的清洗液進(jìn)行擦拭。共用浴盆、肥皂會(huì)引發(fā)交叉感染，對(duì)患者皮膚造成二次傷害，清洗用物應(yīng)專人專用。

2.3.3 皮膚保護(hù)劑：2019年萬莎莎［18］在研究報(bào)告中提出：相比傳統(tǒng)3M造口粉及3M液體敷料護(hù)理，患者肛周皮膚外涂地榆油，皮膚損傷發(fā)生率較低。地榆可有效結(jié)合蛋白質(zhì)，在血管黏膜表面形成沉淀，降低毛細(xì)血管的通透性，改善水腫，保護(hù)黏膜，其中所富含的色苷、黃銅等物質(zhì)有消炎、抑菌等作用，能夠有效預(yù)防感染發(fā)生。皮膚保護(hù)劑是對(duì)皮膚進(jìn)行有效護(hù)理、養(yǎng)護(hù)的護(hù)膚產(chǎn)品。這類型皮膚保護(hù)劑由透明質(zhì)酸鈉、甘油、山梨醇、醫(yī)用防腐劑、純化水和噴霧瓶組成，不僅具有透氣性，還能吸收水分，保持局部干燥。發(fā)生皮膚潰爛的患者，要采用生理鹽水清洗傷口，避免發(fā)生感染。皮膚破潰處可涂抹造口粉，采用點(diǎn)蘸式［22］方法抹勻，在距離患處15～20 cm噴灑3M無痛保護(hù)膜，30 s后重復(fù)噴灑1次，每日1～3次［23］。清潔皮膚后，要觀察保護(hù)膜是否發(fā)生破損，并根據(jù)實(shí)際情況判斷造口粉是否要重新涂抹。禁止采用碘伏、酒精等消毒劑進(jìn)行傷口清潔，避免對(duì)皮膚造成刺激，延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間。

2.4 心理護(hù)理

危重者患者活動(dòng)范圍小，多為絕對(duì)臥床患者，長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)使患者對(duì)客觀事物產(chǎn)生錯(cuò)誤知覺，比如總感時(shí)間過得慢，不適感增加等。基于此，護(hù)理人員可以讓患者聽一些輕音樂，或者引導(dǎo)患者談一些感興趣的話題轉(zhuǎn)移其注意力。同時(shí)，護(hù)理人員通過在日常工作中的得體、規(guī)范的言行舉止，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感。另外，護(hù)理人員可通過對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，提高患者對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的了解，減輕患者疑慮，讓患者保持良好、樂觀的心態(tài)，提高治療依從性。

3 小結(jié)

綜上所述，危重癥患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉受禁食時(shí)間、低蛋白血癥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液與藥物因素等的影響。危重癥患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注其臨床主訴，根據(jù)患者的病情制定個(gè)性化護(hù)理措施，給予患者有效的護(hù)理干預(yù)，做好腸道保護(hù)，以預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。目前，針對(duì)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的預(yù)防還有待開展進(jìn)一步的臨床研究，探索出規(guī)范化的臨床護(hù)理方案，進(jìn)而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。