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    1例維持性血液透析患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血的護理體會

    2022-11-21 13:22:30林玉卿余烽云
    中西醫(yī)結(jié)合護理 2022年3期
    關(guān)鍵詞:血透前列腺沖洗

    林玉卿,余烽云

    (復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院泌尿外科,福建廈門,361001)

    前列腺增生(BPH)是引起老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病,可表現(xiàn)為排尿困難、尿頻、尿急,嚴重者可出現(xiàn)尿潴留、尿失禁,影響患者的生活質(zhì)量[1]。隨著人口老齡化加重,該病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢,60~70歲男性BPH的患病率為50%,80~90歲男性BPH的患病率高達 83.3%[2]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是臨床治療前列腺增生癥的金標準[3],其具有損傷小、適應癥廣、恢復快、療效好且持久等特點。術(shù)后出血是TURP最主要的并發(fā)癥之一,也是最為嚴重的,如未及時采取措施,可導致失血性休克。研究[4-5]表明,TURP術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生率為6%~12%,反復血尿就診者約60%是TURP術(shù)后出血引起的。維持性血液透析(MHD)是用來治療終末期腎臟病的常用方法[6],可有效保障患者身體內(nèi)的血液通路流暢。MHD治療的患者并發(fā)出血的因素較多,不僅與患者自身代謝異常相關(guān)。同時與治療過程中肝素抗凝、代謝性酸中毒、貧血所致血管脆性增加以及凝血異常等相關(guān)[7-8]。本文就總結(jié)1例維持性血液透析患者行TURP術(shù)后出血的護理體會,現(xiàn)報告如下。

    1 臨床資料

    患者男性,67歲,2013年因排尿困難,就診于當?shù)蒯t(yī)院,示前列腺增生,未診治。2014年出現(xiàn)尿潴留,就診于當?shù)蒯t(yī)院,給予短期留置導尿,口服中成藥治療。2017年于當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)腎積水,間斷中藥治療,期間反復泌尿系感染。2020年9月至本院治療,留置導尿,給予藥物治療,出院后隨訪。2020年11月20日查血肌酐718 umol/L,2021年2月23日查血肌酐988 umol/L,2021年4月6日查血肌酐1 095umol/L。因血肌酐進行性升高,于2021年4月9日起規(guī)律血透,3次/周,每日尿量2 000~2 500 mL。因仍有間斷排尿不暢,夜尿等癥狀,于2021年5月28日再次收治入院,入院診斷為前列腺增生、慢性腎病V期、腎性高血壓、雙側(cè)腎結(jié)石、右側(cè)單純性腎囊腫。入院時無下肢水腫、骨痛、發(fā)熱、胸痛、心悸、胸悶等不適。既往口服硝苯地平30 mg/d。

    入院后完善相關(guān)檢查,查血示:血紅蛋白109 g/L、紅細胞計數(shù)3.09×1012/L、血清B型腦鈉肽(BNP)16 789.0 pg/mL、前列腺特異性抗原17.66 ng/mL。CT尿路成像(CTU)示:雙腎實質(zhì)萎縮、雙腎小結(jié)石、雙腎小囊腫可能、雙側(cè)輸尿管輕度積水、慢性膀胱炎、前列腺增生。超聲心電圖心超示:左室壁顯著增厚、左室舒張功能減退、左房增大伴輕度二尖瓣反流。

    患者于2021年6月3日行TURP,因術(shù)中創(chuàng)面滲血較嚴重,生理鹽水沖洗約2萬毫升,后發(fā)現(xiàn)患者水腫嚴重且手術(shù)時間較長(約3.5 h),術(shù)后入ICU。生命體征:體溫36.9℃、血壓145/58 mm Hg、心率89次/min。血氣分析示:動脈血氧飽和度88.4%、血漿pH值7.23、血二氧化碳分壓52.50 mm Hg、血氧分壓62.4 mm Hg。面部、眼瞼、雙唇水腫明顯。ICU診斷:水中毒、前列腺增生、慢性腎病V期、腎性高血壓、雙側(cè)腎結(jié)石、右側(cè)單純性腎囊腫。術(shù)后予氣管導管接呼吸機輔助通氣,持續(xù)膀胱沖洗,完善纖支鏡檢查,腎替代治療,激素抗炎,加強利尿,制酸護胃,霧化化痰等治療。2021年6月7日,患者水腫消退,病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回病房。

    回普通病房后予持續(xù)膀胱沖洗,積極止血,抗感染,補充白蛋白,營養(yǎng)支持等治療。期間每周一、三、五規(guī)律血透,脫水量為300~500 mL。血透結(jié)束返病房后約20 min出現(xiàn)集尿袋顏色深紅,導尿管引流不暢,考慮血凝塊堵塞尿管,通知醫(yī)生予通管無效后更換導尿管,遵醫(yī)囑予去甲腎上腺2 mL加入3 000 mL生理鹽水膀胱沖洗后好轉(zhuǎn)。2021年6月18日查血示:血紅蛋白90 g/L、紅細胞計數(shù)2.75×1012/L、凝血酶原時間12.7 s、凝血酶原時間比值1:10,予擴容補液止血治療?;颊咦杂X乏力,無胸悶、頭暈、惡心、嘔吐,生命體征平穩(wěn),無皮膚濕冷、瘀斑。2021年6月20日查血示:血紅蛋白32 g/L、紅細胞計數(shù):1.01×1012/L,予輸血、補充凝血因子,繼續(xù)補鐵、白蛋白等對癥治療。

    腎內(nèi)科會診后,暫停血液透析。2021年6月25日在局麻下行經(jīng)皮前列腺動脈栓塞+經(jīng)皮超選擇性動脈造影術(shù),術(shù)后患者血尿較前好轉(zhuǎn),血紅蛋白為76 g/L,于術(shù)后當日恢復血液透析。2021年7月7日血透后再次出現(xiàn)血尿,2021年7月9日行經(jīng)導管髂內(nèi)動脈栓塞術(shù),2021年7月24日接獲危急值Ca1.47,予靜脈補鈣、利尿等處理。期間BNP最高>3 5000 pg/mL。8月6日查血示:肌酐858 umol/L、血紅蛋白55g/L、紅細胞計數(shù)1.72×1012/L。2021年8月9日順利出院。出院時,一般情況尚可,Barth自理評分為80分。出院后隨訪,8月18日查血示:血紅蛋白63 g/L。

    2 護理

    2.1 監(jiān)測患者生命體征,預防TURP綜合征

    密切觀察患者的生命體征,做好記錄,積極預防TURP綜合征。TURP綜合征是前列腺電切術(shù)中沖洗液經(jīng)創(chuàng)面被大量吸收所引起的稀釋性低鈉血癥及循環(huán)負荷加重為主要特征的臨床綜合征,若手術(shù)時間過長可能使更多的沖洗液被吸收到體內(nèi),從而導致水中毒和低鈉血癥,是前列腺電術(shù)最嚴重的并發(fā)癥[9]。該患者于2021年6月3日行TURP,術(shù)后入ICU時面部、眼瞼、雙唇水腫明顯,診斷為水中毒。雙肺呼吸音滿肺濕啰音,提示肺水腫。測得即刻鈉離子為143.10 mmol/L。給予普米克令舒+可必特霧化吸入,積極預防肺部感染。遵醫(yī)囑予利尿劑,準確記錄患者的出入水量,控制患者的出入量平衡,關(guān)注患者的電解質(zhì),防止患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。該患者術(shù)后當天8 h入水量共1 781 mL,出水量共6 100 mL,其中尿量為1 500 mL,血液凈化凈脫水量為4 600 mL。調(diào)整輸液速度為50~60滴/min,預防心衰(住院期間BNP最高>35 000 pg/mL),糾正肺水腫。

    2.2 關(guān)注出血癥狀,制定護理干預措施

    該患者有高血壓病史,高血壓在MHD患者中的發(fā)生率高達70%~80%。1項涉及2 535例終末期腎病患者的隊列研究中發(fā)現(xiàn),高血壓患病率達80%以上,而其中僅30%左右的患者血壓能夠得到良好控制[10]?;颊咝g(shù)后予亞寧定靜推微泵、苯磺酸氨氯地平片口服將血壓控制在150/85 mm Hg左右。積極控制好血壓防止手術(shù)創(chuàng)面出血。患者行前列腺電切術(shù)后予紗布接固定尿道口牽拉尿管,適當牽引壓迫膀胱頸口,一方面可以壓迫前列腺窩創(chuàng)面減少出血,另一方面氣囊可以封閉尿道內(nèi)口,避免血凝塊流入膀胱堵塞導尿管[11]。觀察紗布結(jié)血性尿液浸濕情況,關(guān)注患者的尿量及尿色,根據(jù)患者的尿色調(diào)整膀胱沖洗的速度[12]。術(shù)后出血常發(fā)生在術(shù)后24 h及術(shù)后1~4周[13],如出血較多呈鮮紅色時,需要檢查膀胱沖洗的情況以及引流是否通暢。關(guān)注患者的主訴、腹脹、腹痛等情況。檢查膀胱膨脹的現(xiàn)象,叩擊膀胱,識別鼓音或?qū)嵰?。妥善固定引流管,防止脫落、扭曲、受壓、不通暢而引起膀胱壓力升高導致出血。若發(fā)現(xiàn)沖洗液凝成血塊或引流管堵塞,立即通知醫(yī)生進行處理,遵醫(yī)囑用藥。本案例止血方案:酚磺乙胺靜脈滴注、注射用白眉蛇毒血凝酶(邦亭)及蛇毒血凝酶注射液(速樂涓)靜注。研究[14-15]表明超過90%的透析患者伴有腎性貧血,全國血液透析(HD)登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示,從2011年到2014年,血紅蛋白≥110 g/L的HD患者所占比例分別為26%、30%、32%和37%。該患者術(shù)前血紅蛋白為109g/L,存在貧血癥狀。術(shù)后予蔗糖鐵靜脈補液、益比奧皮下注射、琥珀酸亞鐵緩釋片(速力菲)口服及輸血治療,積極改善患者貧血。該患者因術(shù)后反復出血,血紅蛋白較低,遵醫(yī)囑予每日血常規(guī)監(jiān)測,關(guān)注其凝血功能、血紅蛋白等指標的變化,遵醫(yī)囑予對癥處理。該患者出血主要發(fā)生在血透結(jié)束返病房后的20 min~1 h,尿色變紅甚至堵管。因此,患者血透回來后要及時給予膀胱沖洗,加強巡視,尿色變紅或發(fā)生堵管及時通知醫(yī)生予以干預處理。

    2.3 聯(lián)合其他學科會診,制定治療護理方案

    據(jù)調(diào)查研究[16-17]顯示,慢性腎病終末期營養(yǎng)不良發(fā)生率高達40%,其中重度營養(yǎng)不良者占6%~8%,30%的血液透析患者會產(chǎn)生厭食癥。相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn),維持性血透患者的營養(yǎng)知識水平普遍偏低,依從性普遍偏差,均會影響患者的營養(yǎng)狀況[18]?;颊郀I養(yǎng)不良不僅影響患者的預后,也是患者病程進展的危險因素之一。因此,要重視患者的營養(yǎng)狀況。2013年英國飲食健康協(xié)會(BDA)指南[19]指出血液透析引起患者蛋白質(zhì)的流失,其中慢性腎病V期規(guī)律性行HD模式血透的患者每公斤每日蛋白所需應≥1.1 g。經(jīng)本院營養(yǎng)科會診意見,根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量,測算患者所需的熱量為1 971~2 300 kcal/d、蛋白質(zhì)為65.7~78.9 g/d。制定飲食方案如下:每日攝入300 g蔬菜,選擇4種以上;水果每日攝入量為100~200 g,選擇2種;少食高鉀食物如香蕉、橙子、濃茶等;每日攝入10 g動物性食物,制作方式上盡量細軟爛碎;選擇高蛋白食物,如牛肉,雞蛋等;減少高磷食物的攝入,如少喝肉湯;可增加豬肝或血制品的攝入,改善患者貧血癥狀。日常監(jiān)測前白蛋白、白蛋白、總蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標,及時評估療效,同時做好患者及家屬宣教,說明營養(yǎng)不良對病情的影響,引起患者及家屬的重視,提高患者的依從性。

    2.4 康復護理指導

    TURP術(shù)后前列腺創(chuàng)面一般要2~3周時間才能被新生黏膜覆蓋,完全上皮化則需要3個月時間[20]。術(shù)后過早坐起活動、頻繁體位改變、翻身過快過猛、劇烈活動、劇烈咳嗽、久坐、久蹲、用力排便等均可引起術(shù)后出血及膀胱痙攣加重出血。研究[21]證實實施體位護理、落實好健康教育及出院指導,不僅可以有效降低患者術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生率,而且可提高患者的舒適度。落實患者及家屬宣教,近3個月內(nèi)臥床休息,每次坐位時間維持1 h內(nèi),不可劇烈運動,指導患者進行提肛運動[22]。另外,正確指導高血藥物的服用,不可隨意停用,指導其預防體位性低血壓、跌倒及在家自我血壓的監(jiān)測。出院后定期腎內(nèi)科隨訪,囑其少量多次飲水,每次約50 mL左右,以減少其對心臟的負荷。

    2.5 貫徹落實心理干預,緩解患者焦慮情緒

    該患者病情反復、缺乏相關(guān)的疾病知識,存在焦慮恐懼的情緒,主要表現(xiàn)為精神緊張、失眠,反復詢問病情和治療情況,對一些治療及操作表現(xiàn)出不理解、疑惑?;颊咦≡浩陂g告病危,加上第一次介入治療好轉(zhuǎn)后,再次出血,患者極易產(chǎn)生負性情緒,對生活喪失信心,從而嚴重影響其治療護理和生活質(zhì)量[23]。研究[24]表明,及時給予心理干預對提高患者生活質(zhì)量有積極作用。楊潤蓮等[25]運用敘事療法,在與患者建立良好的護患關(guān)系的基礎(chǔ)上,聆聽患者的生活敘事,對其進行剖析,進而改變患者看待問題的觀點,重點放在患者生活中具有積極向上的時間、事件等,以改善患者不良情緒及提高患者生活幸福感,從而提升護理操作的依從性。該患者治療期間曾出現(xiàn)拒絕輸液、吸氧等不配合治療的不良情緒。通過耐心與患者及家屬溝通,聆聽患者的疑慮,了解患者出現(xiàn)該不良情緒的原因,說明該患者目前所存在的問題,解釋治療的作用及其能達到的目的,獲得患者的理解及家屬的支持,幫助患者樹立堅持治療的信心。

    3 討論

    出血是TURP的主要并發(fā)癥之一,且本例患者有高血壓病史、長期血液透析,術(shù)后出血風險較大?;仡櫿麄€術(shù)后治療和護理過程,首先要加強術(shù)后的監(jiān)測,積極預防TURP綜合征;其次,要關(guān)注出血癥狀,制定護理干預措施;患者病情復雜,應聯(lián)合多學科會診,實施全面的康復管理;最后,科學的健康宣教和多元化的心理干預,對幫助患者樹立治療信心、提高治療依從性有著非常重要的作用。臨床中患者的病情是多樣的、個體的,護理人員在實施護理干預時應該靈活多變,制定適合的、具有針對性的方案,以促進患者康復。

    利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。

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