大數(shù)據(jù)視域下醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)的策略探析

楊 亮

（保定市第一中心醫(yī)院）

醫(yī)院病案主要是指醫(yī)護人員在對患者進行治療的過程中，將整個治療過程進行詳細的記錄，這些記錄不僅是患者以及家屬了解治療情況的重要途徑，同時更是我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展過程中所積累的重要經(jīng)驗，對我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展有著至關(guān)重要的作用。因此，我國醫(yī)院管理工作中，對病案管理非常重視。大數(shù)據(jù)背景下，我國醫(yī)院病案管理工作亦在逐漸朝向信息化管理方向發(fā)展，逐漸將現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、計算機技術(shù)等融入病案管理工作中，逐步推進醫(yī)院病案的信息化、智能化管理。與此同時，加強醫(yī)院病案的信息化管理在提升病案管理工作質(zhì)效的同時，能夠有效保障病案信息的安全性，避免出現(xiàn)病案損毀、丟失等現(xiàn)象的發(fā)生，為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供有力的數(shù)據(jù)支持。

一、醫(yī)院病案檔案概述及特點

（一）醫(yī)院病案檔案概述

醫(yī)院病案主要是指病人在就診過程中相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對就診人疾病診療過程的記錄材料，其中不僅包含就診人在當(dāng)次發(fā)病中醫(yī)務(wù)人員給出的疾病診斷、治療過程、護理過程的記錄，同時還包含就診人的病情發(fā)展以及治療療效等等。因此，醫(yī)院病案檔案不僅是單純的對就診人的病情變化與診治過程進行客觀、真實、完整的記錄，同時還是對醫(yī)療行為、護理質(zhì)量進行評價的重要依據(jù)，更是我國醫(yī)療領(lǐng)域開展臨床醫(yī)學(xué)研究、教學(xué)以及醫(yī)院管理工作中不可或缺的信息資源。與此同時，醫(yī)院病歷檔案作為一種特殊的檔案材料，在醫(yī)療過程中，一旦產(chǎn)生醫(yī)療事故，病案檔案則成為判定醫(yī)療事故、處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)，更是法律訴訟的法定證據(jù)。

（二）病歷檔案的特點

病歷檔案材料與其他檔案材料雖然具有一定的共同屬性，但是其同樣具有一定的特殊性。首先每個就診人在就診過程中所產(chǎn)生的全部文字材料、數(shù)據(jù)信息、影像資料等都具有一定的專屬性。與此同時，病歷檔案具有真實性與準(zhǔn)確性特點。病歷檔案的真實性是判定病歷材料價值的首要因素之一，同時病歷材料在形成過程中，每個環(huán)節(jié)都由專門的醫(yī)療工作者負責(zé)，同時相關(guān)醫(yī)療工作者需要對其材料的真實性與準(zhǔn)確性承擔(dān)相應(yīng)的法律后果，如果病例檔案的真實性與準(zhǔn)確性無法保障，不僅會失去其應(yīng)有的效力，同時甚至有可能引起不必要的醫(yī)療糾紛。另一方面，病歷檔案還具有完整性與連續(xù)性的特點。就診人的病例檔案形成需要伴隨就診人的整個診療過程，不僅需要對就診人的病程發(fā)展、醫(yī)療工作者所采取的處置措施等進行完整記錄，同時還需要對就診人的既往病史、診療歷史等進行調(diào)查、詢問并形成相應(yīng)的記錄，將其作為醫(yī)生分析病因、診斷病情的重要依據(jù)。因此，醫(yī)院病案具有一定的完整性與連續(xù)性特點。

二、醫(yī)院病案信息管理運用大數(shù)據(jù)手段的重要意義

（一）有助于醫(yī)院各類病案的精準(zhǔn)整合

由于醫(yī)院的病案需要經(jīng)過長時間的保存，對數(shù)據(jù)與信息整合是病案管理工作的核心內(nèi)容，隨著病案的不斷增多，工作量也在不斷增加?；诖髷?shù)據(jù)時代背景，將現(xiàn)代化信息處理技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)融入醫(yī)院病案管理工作當(dāng)中，借助其強大的信息整合技術(shù)對各類病案信息進行精準(zhǔn)整合，不僅能夠大幅度提升病案信息整合效率，同時能夠有效提升病案信息整合的精準(zhǔn)度，提高醫(yī)院病案的管理質(zhì)量。與此同時，大數(shù)據(jù)背景下，醫(yī)院借助現(xiàn)代信息處理技術(shù)對醫(yī)院病案信息進行整合，根據(jù)整合信息的類型能夠有效實現(xiàn)對病案的精確分類。根據(jù)不同的患者建立相應(yīng)的病案身份識別編碼，對患者的檢查信息、診療信息、門診信息、費用信息以及一系列的診斷報告與檢查報告等建立相應(yīng)的子項目進行分類整合，通過多層次的信息關(guān)聯(lián)集成，通過系統(tǒng)檢索功能找到相應(yīng)類別的信息內(nèi)容，全面提升病案信息數(shù)據(jù)的辨識度，提高病案管理的能力。

（二）有助于為醫(yī)療決策提供數(shù)據(jù)支撐

運用現(xiàn)代化大數(shù)據(jù)技術(shù)加強對醫(yī)院病案的信息化管理，能夠有效提高醫(yī)院病案的服務(wù)能力，為醫(yī)院的醫(yī)療決策提供更為全面的數(shù)據(jù)支撐。醫(yī)院各個科室在為患者提供診療服務(wù)過程中，可以針對就醫(yī)患者病癥的類型、病程的發(fā)展特點，在病案管理系統(tǒng)中進行精準(zhǔn)搜索，根據(jù)患者的個體情況以及病案中所記錄的詳細的診療經(jīng)驗，為患者精準(zhǔn)診斷，科學(xué)制定診療方案。尤其是對于一些危重患者以及病情較為復(fù)雜的患者，病案信息數(shù)據(jù)是醫(yī)生醫(yī)療決策的核心依據(jù)，更是提高治療方案的科學(xué)性與合理性的重要保障。

（三）有助于增進醫(yī)患之間的關(guān)系

加強推進醫(yī)院病案信息化建設(shè)不僅能夠?qū)崿F(xiàn)對病案信息的集成化管理，同時有利于增進醫(yī)、護、患之間的關(guān)系，醫(yī)護人員通過對患者病案信息的全面了解，能夠更好地為患者提供診療服務(wù)，有助于提高患者對診療服務(wù)的滿意度，拉近醫(yī)護人員與患者及其家屬之間的關(guān)系。例如：隨著現(xiàn)階段患者電子病歷應(yīng)用的普及，患者可以隨時借助移動終端來查詢與個人相關(guān)的診療信息，了解自身的健康狀況，尤其是對于一些危重型患者，一旦出現(xiàn)緊急情況，醫(yī)生能夠及時借助患者的病案信息采取相應(yīng)的急救措施，把握寶貴的救治時機，為患者爭取救治時間，提供精準(zhǔn)救治服務(wù)。

三、醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)中存在的問題

（一）缺乏完善的基礎(chǔ)設(shè)施

醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)不僅能夠提升當(dāng)前病案管理工作效率，同時也能推進我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)不僅需要相應(yīng)的技術(shù)支撐，同時還需要一些基礎(chǔ)軟硬件設(shè)施。例如：醫(yī)院各個設(shè)施的局域網(wǎng)連接、計算機設(shè)備、病案信息化管理軟件等，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)是醫(yī)院病案信息化管理的重要保障。然而當(dāng)前部分醫(yī)院在進行病案信息化建設(shè)過程中，受資金、條件等各方面因素的影響，導(dǎo)致醫(yī)院的信息化基礎(chǔ)設(shè)施不完善，進而在一定程度上制約著醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)。

（二）監(jiān)管制度有待完善

隨著現(xiàn)階段我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展對病案管理工作重視程度的不斷提高，大數(shù)據(jù)背景下，醫(yī)院亦在逐漸加強對病案管理信息化建設(shè)工作的推進，然而在推進病案信息化管理的過程中，由于醫(yī)院自身的病案管理制度體系并未隨著病案信息化建設(shè)進度而進行針對性調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)院病案管理工作在信息化管理過渡的階段，存在監(jiān)管方面的管理漏洞。例如：病案信息格式不統(tǒng)一、病案信息不全等。進而導(dǎo)致為病案信息在錄入系統(tǒng)的過程中，出現(xiàn)各種各樣的問題，無法保障病案信息的全面性與準(zhǔn)確性，為醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)造成一定的阻礙。

（三）缺乏專業(yè)技術(shù)人才支撐

醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)不僅需要現(xiàn)代化大數(shù)據(jù)技術(shù)手段以及基礎(chǔ)設(shè)施的支撐，同時還需要專業(yè)技術(shù)人員的支持，然而當(dāng)前大部分醫(yī)院的病案管理人員在年齡上都普遍偏高，對現(xiàn)代化信息技術(shù)手段的專業(yè)知識水平與操作能力相對較差，對于計算機操作較為生疏，進而導(dǎo)致醫(yī)院病案信息化管理系統(tǒng)無法有效地應(yīng)用。與此同時，醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)還需要專業(yè)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)維護人員的支持，負責(zé)日常的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備檢修維護工作，為醫(yī)院病案信息化管理系統(tǒng)的穩(wěn)定運行提供技術(shù)支持。然而，當(dāng)前大部分醫(yī)院缺乏對醫(yī)院病案信息化管理系統(tǒng)維護工作的重視，再加之系統(tǒng)操作人員對業(yè)務(wù)不熟練，導(dǎo)致病案信息化管理系統(tǒng)故障發(fā)生頻率大幅度提升，影響病案管理工作的正常開展。

四、醫(yī)院加強病案管理信息化建設(shè)的有效路徑

（一）加強醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

傳統(tǒng)醫(yī)院病案的保存主要是以紙質(zhì)或者圖片等形式對病案進行保存，該保存方式不僅難以實現(xiàn)長遠保存，同時對病案的整理難度與調(diào)閱難度相對較大，這亦是導(dǎo)致醫(yī)院病案管理工作量龐大的主要原因之一。隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)在各個領(lǐng)域的應(yīng)用與普及，其強大的數(shù)據(jù)整合能力與計算分析能力將信息管理工作推進一個全新的發(fā)展階段，醫(yī)院對病案管理信息化建設(shè)的重視亦在不斷提高，有序開展對病案信息化管理的革新。然而病案信息化建設(shè)不僅需要軟件設(shè)施的支持，同時還需要加強醫(yī)院的硬件設(shè)施建設(shè)，根據(jù)醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)的實際需求，加強醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施投入，確保醫(yī)院各個科室局域網(wǎng)絡(luò)的通暢，并能夠根據(jù)病案管理系統(tǒng)要求，采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)格式進行病案編輯，逐漸應(yīng)用電子病案取代紙質(zhì)病案或照片的存儲形式，提升醫(yī)院病案管理的水平。

（二）制定科學(xué)的病案管理制度

在加強醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)過程中，病案信息化管理與傳統(tǒng)病案管理模式的有效銜接是醫(yī)院保障病案信息安全的重要舉措。因此，醫(yī)院在加強病案管理信息化建設(shè)的過程中，還應(yīng)當(dāng)注重對原有病案管理制度的革新，全面加強對病案信息化管理工作的落實，提高病案管理工作人員對病案信息化管理工作的重視與認(rèn)知，不僅要保障新病案的收錄，同時還應(yīng)當(dāng)保障原始病案能夠準(zhǔn)確、全面地錄入到病案信息化管理系統(tǒng)當(dāng)中，充分發(fā)揮醫(yī)院病案管理工作對醫(yī)院醫(yī)療工作的推進作用。與此同時，在推進醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)過程中，不僅需要加強對醫(yī)院病案管理人員的制度建設(shè)，同時應(yīng)當(dāng)注重對各科室醫(yī)護人員的管理，確保各個科室在制作病案過程中，能夠采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)格式制作病案信息，確保病案信息的標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化建設(shè)，避免在病案信息化管理系統(tǒng)應(yīng)用過程中，出現(xiàn)各種人為因素導(dǎo)致的問題，全面提升醫(yī)院病案信息化管理水平，為醫(yī)護人員以及病患提供更為優(yōu)質(zhì)的病案管理服務(wù)。

（三）加強病案管理人員技術(shù)培訓(xùn)

在醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)工作的開展過程中，在重視信息化管理系統(tǒng)建設(shè)的同時，還應(yīng)當(dāng)加強病案管理人員隊伍的建設(shè)，結(jié)合病案信息化管理系統(tǒng)的相關(guān)技術(shù)要求，加強對檔案管理工作人員的計算機技術(shù)操作、病案管理系統(tǒng)操作等各方面技術(shù)的培養(yǎng)，提高工作人員的信息化服務(wù)意識，全面加強病案管理工作人員自身的素質(zhì)能力及水平，確保其能夠靈活運用相關(guān)操作技術(shù)，開展病案管理工作。與此同時，醫(yī)院在注重對檔案管理人員技術(shù)培訓(xùn)的同時，還應(yīng)當(dāng)加強對專業(yè)信息化人才的引進，全面保障病案管理的信息化管理水平，使所有的檔案管理工作人員能夠熟練掌握病案信息化建設(shè)管理的基本技能，了解病案管理信息化建設(shè)的意義及重要性，對病案信息化管理系統(tǒng)的各種操作都能夠了然于胸，唯有如此才能夠充分地保證病案管理的各方面工作完全符合現(xiàn)階段信息化社會的發(fā)展需要、滿足現(xiàn)代化病案管理需要，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的病案管理服務(wù)。

（四）加強對各部門之間的資源整合

醫(yī)院的病案管理工作并非僅局限于醫(yī)院的病案管理部門，醫(yī)院的病案管理部門的主要職責(zé)是對各個科室的病案資料進行整合存檔，為未來對病案的調(diào)閱、研究提供服務(wù)，而病案的制作主要是由各個科室自行完成。因此，在醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)過程中，應(yīng)當(dāng)加強對各個部門之間的資源整合。在資源整合工作開展過程中，病案管理人員不僅要對各個科室所反饋的信息資料進行整合，同時應(yīng)當(dāng)將這些新病案資料與原始病案資料進行整合，并根據(jù)病案資料中對醫(yī)院的患者病案、財務(wù)信息、病例內(nèi)容等標(biāo)注不同標(biāo)簽，對其進行分類歸檔，然后將其完整地錄入至病案信息化管理系統(tǒng)當(dāng)中，醫(yī)護人員在調(diào)閱病案資料時，能夠根據(jù)實際需求，在系統(tǒng)中的檢索欄中輸入相應(yīng)的標(biāo)簽并能夠為其準(zhǔn)確調(diào)閱出與之相關(guān)的病案資料，既能夠有效節(jié)省資料查閱的時間，提高病案管理工作的服務(wù)能力，同時又能夠全面提升醫(yī)院病案的信息化水平。

（五）加強對病案信息的安全管理

隨著現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)水平的整體提升，網(wǎng)絡(luò)信息安全問題逐漸成為網(wǎng)絡(luò)信息資源最大的威脅，醫(yī)院病案資料不僅涉及到患者的隱私，同時更是推進我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要資源。醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)不斷推進，病案信息的安全風(fēng)險大幅度提升。因此，醫(yī)院在重視病案管理信息化建設(shè)的同時，還應(yīng)當(dāng)提高對網(wǎng)絡(luò)信息安全的重視，加強對檔案信息化管理系統(tǒng)的安全防護，并通過網(wǎng)絡(luò)密鑰等一系列的網(wǎng)絡(luò)信息安全措施為病案信息的安全提供保障，最大限度的規(guī)避醫(yī)院病案信息外泄的風(fēng)險。與此同時，為了全面提升病案信息的安全性，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強對病案管理工作人員的監(jiān)督管理，并嚴(yán)格落實相應(yīng)的責(zé)任制度，全面提升病案信息管理人員的責(zé)任意識與安全意識，并嚴(yán)格設(shè)置病案管理系統(tǒng)的權(quán)限，確保系統(tǒng)中的病案資料不會被惡意篡改，同時能夠避免因隨意泄露系統(tǒng)賬號密碼或者隨意調(diào)閱病案資料等現(xiàn)象發(fā)生。另一方面，病案信息化管理過程中，應(yīng)當(dāng)注重對病案信息的備份與丟失查詢系統(tǒng)的建設(shè)，避免由于系統(tǒng)自身運行故障或者系統(tǒng)受到惡意攻擊導(dǎo)致的病案信息丟失。

五、結(jié)束語

總而言之，隨著全新信息時代的到來，現(xiàn)代大數(shù)據(jù)技術(shù)強大的信息整合功能與數(shù)據(jù)分析功能不僅讓我國信息處理技術(shù)的發(fā)展邁入一個全新的發(fā)展階段，同時更是推進各個領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)信息化發(fā)展的重要技術(shù)支撐。醫(yī)院病案管理工作不僅信息整合工作量巨大，同時病案信息資源對我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要性更是不言而喻。大數(shù)據(jù)時代背景下，加強對醫(yī)院病案管理的信息化建設(shè)，已經(jīng)成為當(dāng)前我國醫(yī)療事業(yè)實現(xiàn)信息化管理的重要途徑。因此，醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)提高對病案管理信息化建設(shè)的重視，加強病案信息化管理的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，全面提高檔案管理工作人員的現(xiàn)代信息化技術(shù)的操作水平，全面提升醫(yī)院病案管理工作的信息整合能力，在提升管理人員工作效率的同時，全面加強醫(yī)院病案管理工作的服務(wù)能力，從而提高對病案的利用率，促進醫(yī)院的有序發(fā)展。