以評促建和持續(xù)改進措施在提升醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平中的應(yīng)用

陳黎棟

醫(yī)療質(zhì)量與患者安全是醫(yī)院管理的重要目標(biāo)和永恒主題，更是醫(yī)院生存與持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。如何加強醫(yī)院質(zhì)量管理，全面提升醫(yī)療服務(wù)能力及核心競爭力，提升醫(yī)患獲得感，是每位醫(yī)院管理者亟待思考的問題[1-2]。2011年，我國制定了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》，其中明確規(guī)定要以“患者”為中心，以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”為主題，以“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”為方針，以“醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績效”為重點目標(biāo)，努力提升醫(yī)療質(zhì)量管理效能?！督K省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2017版）》的制定也顯示出新形勢下醫(yī)院評審仍然是加強醫(yī)院管理、促進改革任務(wù)落實的重要突破口[3]。為了進一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全管理水平，近年來本院以等級醫(yī)院評審為抓手，以保障患者安全和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進為核心目標(biāo)，堅持以評促建，夯實基礎(chǔ)管理，創(chuàng)新管理方法，全面加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。經(jīng)過持續(xù)改進，醫(yī)院于2019年6月順利通過三級甲等婦幼保健院復(fù)核評審，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平進一步提升，患者安全目標(biāo)得到有效落實，逐步形成了人人重視和關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量與安全的氛圍?，F(xiàn)將本院主要做法和經(jīng)驗匯報如下。

1 以評促建、持續(xù)改進的主要做法

1.1 注重建章立制，促進醫(yī)院管理規(guī)范化

1.1.1 認(rèn)真落實評審標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院評審工作致力于提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力、全面推進深化醫(yī)改、滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的基礎(chǔ)，對照標(biāo)準(zhǔn)、落實標(biāo)準(zhǔn)的過程就是全面提升質(zhì)量的過程[4-5]。醫(yī)院在迎評過程中共開展了5次全院動員部署，提高了全院員工的重視程度。要求每位職工認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟每一項條款及要點，加強核心制度的落實，對照新標(biāo)準(zhǔn)全面逐項自查自糾。切實落實崗位職責(zé)，將各項自查整改措施貫徹到日常工作中。同時，醫(yī)院還先后3次邀請醫(yī)院管理專家進行評審標(biāo)準(zhǔn)解讀的專題培訓(xùn)，介紹參評經(jīng)驗和體會，深刻領(lǐng)會標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵，并將評審要求中的579個條款分解到43個科室，建立主管、分管和協(xié)管機制，并依托周報、月報制度扎實推進落實。

1.1.2 完善質(zhì)量管理組織體系

提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的永恒主題，醫(yī)療質(zhì)量涵蓋醫(yī)療機構(gòu)的人員素質(zhì)、技術(shù)特色、服務(wù)水平、工作效率、環(huán)境設(shè)施和管理水平等方面[6]。為充分發(fā)揮委員會專家在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理中的作用，本院全面梳理了決策層、控制層、執(zhí)行層的層級管理體系和職責(zé)任務(wù)，建立健全醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會等12個全院性的管理委員會，其中醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的最高級別委員會，由院長任主任委員，統(tǒng)領(lǐng)各相關(guān)委員會工作，負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院質(zhì)量改進和患者安全工作的總要求，明確各委員會的工作職責(zé)，健全醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，促進管理的規(guī)范化。

1.1.3 推進醫(yī)院管理制度建設(shè)

根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實際，系統(tǒng)組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，全面修訂醫(yī)院管理制度596項、崗位職責(zé)70項、診療規(guī)范818項、應(yīng)急預(yù)案69項；制訂了《醫(yī)院制度管理規(guī)定》，以制度的形式規(guī)范院級、科級制度的格式、編號、排版要求及制度的廢、立、改、審、發(fā)布留檔等流程，落實院、科兩級管理，加強日常督導(dǎo)，嚴(yán)格督查醫(yī)院制度的執(zhí)行情況；采取集中與分散的方式，組織各級、各類人員進行學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核，做到條款熟知、標(biāo)準(zhǔn)吃透、規(guī)章弄清；認(rèn)真查找醫(yī)院質(zhì)量管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，分析重點、疑難問題；通過召開多部門、跨科室協(xié)調(diào)會，對存在的問題下發(fā)整改通知書，追蹤措施落實和效果評價，確保了創(chuàng)建工作的有效開展。

1.2 創(chuàng)新管理方法，促進醫(yī)院管理科學(xué)化

1.2.1 推廣應(yīng)用管理工具

通過選派管理人員外出參訓(xùn)、現(xiàn)場交流、外請專家來院授課等多種途徑，加強對質(zhì)量管理工具的培訓(xùn)并在全院推廣應(yīng)用，全面提升各級管理人員對質(zhì)量管理工具的應(yīng)用能力，進而提升發(fā)現(xiàn)問題、持續(xù)改進的能力。完善風(fēng)險管理的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，明確醫(yī)院風(fēng)險管理機制與方法，推廣使用風(fēng)險管理工具，開展醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析，建立全院自下而上的風(fēng)險評估模式。通過根本原因分析（root cause analysis，RCA）[7]檢討已發(fā)生的錯誤，尋找問題的根本原因；對高風(fēng)險流程運用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）總結(jié)失效原因，設(shè)置屏障；組織全院層面和所有科室的災(zāi)害脆弱性分析（hazard and vulnerability assessment，HVA）[8]評估，對風(fēng)險值列前幾位的災(zāi)害事件修訂應(yīng)急預(yù)案并加強演練，確保在災(zāi)害發(fā)生時將損害降至最低。

1.2.2 開展質(zhì)量持續(xù)改進項目

在項目質(zhì)量持續(xù)改進活動中，所有醫(yī)務(wù)人員都樹立了全面質(zhì)量管理的理念，應(yīng)用適宜的質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量持續(xù)改進活動，解決各科室的質(zhì)量安全問題和醫(yī)院運行過程中的系統(tǒng)性問題。醫(yī)院以評促建，先后召開“迎評持續(xù)改進匯報會”“PDCA案例交流會”和“PDCA分析會”，訓(xùn)練管理人員科學(xué)運用質(zhì)量管理工具的能力。2019年全院各科室開展“降低剖宮產(chǎn)率”“降低會陰側(cè)切率”“提高乳腺癌檢出率”“提高藥品不良反應(yīng)上報率”等質(zhì)量持續(xù)改進項目共計46項。同時，要求全院所有人員對核心制度、醫(yī)療質(zhì)量、行政管理效果等進行持續(xù)追蹤，并持續(xù)提出新的服務(wù)改進措施。

1.2.3 加強督導(dǎo)整改

醫(yī)院督導(dǎo)組對全院職工技術(shù)操作、“職工應(yīng)知應(yīng)會”等情況定期開展督導(dǎo)，提出整改建議241項。邀請省內(nèi)外專家來院進行3次模擬評審檢查，根據(jù)檢查結(jié)果確立質(zhì)量與安全重點改進項目，落實持續(xù)改進措施。對專家組在模擬檢查中反饋的意見和建議進行逐項分析、迅速落實，將問題逐個分解落實到部門和個人，對照評審細(xì)則補充、完善資料，細(xì)化分工，熟悉情況，逐項進行持續(xù)改進。

1.3 強化重點環(huán)節(jié)管理，促進質(zhì)量安全管理全程化

1.3.1 實施醫(yī)療質(zhì)量全程管理

加強對醫(yī)療工作環(huán)節(jié)中重點科室、重點人員、重點時段、重點環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，做好檢查與考核并重，對促進質(zhì)量安全管理具有重要意義[9]。創(chuàng)新、完善質(zhì)量管理方案，以典型個案及糾紛病例、圍術(shù)（圍產(chǎn)）期等重點環(huán)節(jié)、剖宮產(chǎn)率等重點指標(biāo)監(jiān)測為切入點，將系統(tǒng)追蹤和個案追蹤結(jié)合，把控環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，實施醫(yī)療質(zhì)量全程管理。

1.3.2 加強重點環(huán)節(jié)安全管理

“確保母嬰安全”是婦幼?？漆t(yī)院工作重要的核心內(nèi)容[10]。本院以婦幼健康系統(tǒng)的信息化建設(shè)為契機，優(yōu)化診間預(yù)約、臨床保健轉(zhuǎn)介、高危妊娠隨訪等工作流程，做實妊娠風(fēng)險評估和高危妊娠管理工作，編制了“臨床100問”，制訂了“臨床風(fēng)險評估處置和匯報”知識庫，多部門聯(lián)合組織“羊水栓塞、產(chǎn)后出血、臍帶脫垂”等應(yīng)急演練，開展國際產(chǎn)科、兒科管理服務(wù)新模式培訓(xùn)，現(xiàn)場指導(dǎo)“無創(chuàng)助產(chǎn)及會陰傷口縫合”等技術(shù)，提高了醫(yī)務(wù)人員救治能力。

1.3.3 加強醫(yī)院感染管理

實施“清單制管理”模式[11]，全面覆蓋落實手衛(wèi)生、無菌操作、消毒隔離等措施。落實對“三管”及手術(shù)部位感染重點環(huán)節(jié)的感染防控情況現(xiàn)場核查，開展對內(nèi)科重癥監(jiān)護室（medical intensive care unit，MICU）和新生兒病房的目標(biāo)性監(jiān)測，落實各項侵入性器械的預(yù)防和控制措施，狠抓對重點科室、重點部位、重點環(huán)節(jié)的感染防控。實施預(yù)警式護理安全管理[12]，鼓勵員工及時上報醫(yī)療、護理、藥品、醫(yī)療器械使用中的風(fēng)險因素及不良事件，保障患者安全。

2 以評促建、持續(xù)改進取得的成效

2.1 醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展基礎(chǔ)得到夯實

依托評審，圍繞醫(yī)院“改革、管理、建設(shè)、發(fā)展”的主旋律，強化醫(yī)院質(zhì)量安全管理、運營管理和學(xué)科建設(shè)，通過狠抓“內(nèi)涵質(zhì)量”，醫(yī)院在醫(yī)、教、研、管等各方面的工作均得到了全面發(fā)展，同時也為醫(yī)院下一個階段的建設(shè)發(fā)展夯實了基礎(chǔ)。2019年醫(yī)院門急診首次突破了一百萬，醫(yī)院成功創(chuàng)建成為“國家級母嬰安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)單位”“國家臨床藥師培訓(xùn)基地”和“全國PAC培訓(xùn)基地”，并榮獲“國家衛(wèi)生健康委對口支援西藏婦幼健康能力提升項目”“2016—2018年度江蘇省文明單位”“生殖健康診療服務(wù)能力地區(qū)指導(dǎo)中心”等獎項。在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所發(fā)布“2020年（2019年度）中國醫(yī)院科技量值——婦產(chǎn)科學(xué)”中，本院名列全國第63位，比上年度上升11位次，使醫(yī)療質(zhì)量管理走上了良性發(fā)展的軌道。

2.2 醫(yī)院科學(xué)管理水平得到提升

依托評審，醫(yī)院理清了其層級管理體系和職責(zé)任務(wù)，制度更加健全，工作流程更趨于科學(xué)化，逐步形成了制度化、規(guī)范化的醫(yī)院管理。PDCA[即計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、行動（action）]理念深入人心，各科室質(zhì)量管理工具運用能力得到提升，品管圈（quality control circle，QCC）、追蹤方法學(xué)、根因性分析等質(zhì)量管理工具得到廣泛使用，顯著提高了醫(yī)院職能機關(guān)和科室人員運用質(zhì)量管理工具解決問題的能力。2019年本院新生兒科“連心圈”獲全國第七屆品管圈比賽優(yōu)秀獎、省品管圈競賽一等獎；“提高藥品不良反應(yīng)上報率”獲省藥學(xué)會品管圈比賽第一名；“降低新生兒紅臀發(fā)生率”獲省醫(yī)院協(xié)會優(yōu)秀圈組一等獎；“降低住院乳房脹痛發(fā)生率”獲江蘇省第二屆優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量改進項目三等獎；在首屆江蘇省出生缺陷綜合防治技能競賽中獲三等獎。

2.3 醫(yī)療質(zhì)量安全水平得到提高

依托評審，醫(yī)院健全了質(zhì)量管控長效機制，院科兩級質(zhì)量管理責(zé)任得到壓實，明確了臨床科室管理的任務(wù)，開展了科室“五比五賽創(chuàng)新管理”活動，實施了以《科主任手冊》為藍本的科室質(zhì)控管理工作新模式，各職能科室通過采取專業(yè)授課、專家講課等在崗培訓(xùn)方式不斷更新管理理念，學(xué)習(xí)新的管理方法，進而加強了醫(yī)院的安全管理[13]。通過上述措施，相關(guān)人員的質(zhì)量管理意識以及科室質(zhì)控管理質(zhì)量得到有效提升。2019年，全院剖宮產(chǎn)率46.7%，同比下降5.0個百分點；會陰側(cè)切率19.16%，同比下降2.45個百分點；醫(yī)療糾紛發(fā)生率下降23.7%，糾紛賠款額下降76.2%。危重孕產(chǎn)婦搶救成功率100%，年內(nèi)無孕產(chǎn)婦死亡；危重新生兒搶救成功率99%以上。同時，將本院“高危孕產(chǎn)婦專案管理”作為典型管理案例在全省醫(yī)院管理會議上進行經(jīng)驗交流。

3 總結(jié)和展望

本院明確定位為以婦幼醫(yī)療保健為主體，具有一定綜合救治能力，集醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研為一體的“國內(nèi)知名、省內(nèi)領(lǐng)先”的三級甲等婦幼保健院，秉承“保障母嬰安全，守護婦幼健康”宗旨，為育齡人群提供生殖健康服務(wù)，為婦女、孕產(chǎn)婦、兒童等提供高水平臨床診療和危急重癥救治服務(wù)以及全生命周期保健服務(wù)，積極承擔(dān)全市婦幼衛(wèi)生和計劃生育技術(shù)服務(wù)業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)工作。三甲復(fù)評是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)院內(nèi)涵、保障醫(yī)療安全的重要抓手。因此，本院將進一步鞏固三甲復(fù)評成果，把等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、方法融入醫(yī)院的長效管理之中，堅持以問題為導(dǎo)向，以評促建，推動醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進，建立健全醫(yī)院管理的長效機制，穩(wěn)步提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。與此同時，進一步加強信息化建設(shè)下和高強度工作壓力下的醫(yī)療質(zhì)量管理和控制，圍繞女性全生命周期和兒童健康，開展臨床與保健相結(jié)合的連續(xù)性健康服務(wù)，不斷提高群眾就醫(yī)獲得感和滿意度。