健康中國(guó)發(fā)展下的全民醫(yī)保制度建設(shè)探索

杭州市老年病醫(yī)院 徐林麗

在健康中國(guó)發(fā)展背景下，全民醫(yī)保制度建設(shè)被提上日程，制定和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相一致的全民醫(yī)保制度可以保護(hù)保障人民的權(quán)益，確保人民身體健康，有效落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略理念。現(xiàn)階段，我國(guó)全民醫(yī)保制度覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，為人民帶來(lái)了各種福利，但是，現(xiàn)行醫(yī)保制度和全民醫(yī)保制度之間還具有較大的差距，和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展還存在一定的不適應(yīng)性，在一定程度上阻礙著全民醫(yī)保制度的完善。對(duì)此，國(guó)家需要從多個(gè)方面入手，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)發(fā)展，不斷推進(jìn)醫(yī)療改革，以此，有效構(gòu)建中國(guó)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更好地為人民身體健康服務(wù)。

一、全民醫(yī)保制度建設(shè)背景

在改革開(kāi)放后，我國(guó)公共政策和社會(huì)政策議程將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作為主要話題，且在國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心也提出了關(guān)于醫(yī)療體制改革是否成功的質(zhì)疑，引發(fā)了社會(huì)反映醫(yī)療體制改革一系列問(wèn)題，并帶動(dòng)了個(gè)體改革和發(fā)展模式改革的問(wèn)題。但是，社會(huì)其他行業(yè)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的體制性和結(jié)構(gòu)性問(wèn)題的看法是一致的。經(jīng)濟(jì)全球化進(jìn)一步發(fā)展下，全球衛(wèi)生服務(wù)保障體系也不斷發(fā)展，世界多個(gè)國(guó)家都在積極探尋衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式和體制，積極借鑒工業(yè)國(guó)家衛(wèi)生政策框架設(shè)計(jì)和制度實(shí)施過(guò)程中的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此，全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)已經(jīng)成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主要任務(wù)[1]。

在改革開(kāi)放之前，受到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影響，我國(guó)政府建立了公費(fèi)醫(yī)療，勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療，合作醫(yī)療等制度，在一定程度下覆蓋了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障服務(wù)，但是，這些醫(yī)療保障制度內(nèi)容落后，水平較低，但因?yàn)楦采w范圍廣，在一定程度上有效提升了人民群眾的身體健康水平，提高了人們的生活質(zhì)量。但是，當(dāng)前中國(guó)正處于現(xiàn)代化社會(huì)發(fā)展過(guò)程中，經(jīng)濟(jì)水平不斷提高，經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型、社會(huì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，全球經(jīng)濟(jì)化不斷沖擊，人們價(jià)值觀念、生活方式都積極改變，傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展變化嚴(yán)重不符，存在各種矛盾問(wèn)題。尤其是人民身心健康多層次需要和落后醫(yī)療服務(wù)水平之間的矛盾問(wèn)題，這些矛盾都體現(xiàn)在了緊張的醫(yī)患關(guān)系中，最終也導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的結(jié)構(gòu)性矛盾問(wèn)題不斷上升，在一定程度上影響著中國(guó)保險(xiǎn)制度的順利構(gòu)建。從當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資金的構(gòu)成結(jié)構(gòu)中可以看出，家庭和個(gè)人自費(fèi)占比較高，在一定程度上影響了人們的醫(yī)療消費(fèi)，有些人有病不去看，應(yīng)該就診確沒(méi)有就診，存在小病拖、大病扛的現(xiàn)象，導(dǎo)致人們健康水平低，健康問(wèn)題較多。對(duì)此，需要不斷創(chuàng)建全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以此幫助人們降低就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，拓寬醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用籌資渠道，有效降低各種不公平現(xiàn)象的發(fā)生，讓更多的人都可以享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。并有效提高人民的疾病預(yù)防意識(shí)、疾病就診意識(shí)，讓廣大居民自覺(jué)保護(hù)身體健康，改變生活方式和價(jià)值觀念。另外，我國(guó)想要有效推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，就需要積極制定全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，既需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行細(xì)節(jié)分析，也需要立足于宏觀層面詳細(xì)規(guī)劃、戰(zhàn)略性思考，立足于醫(yī)療衛(wèi)生改革的各方面需求，做到政治承諾、政治智慧。并從醫(yī)學(xué)哲學(xué)和公共政策的角度出發(fā)，有效改變疾病性質(zhì)，積極回應(yīng)社會(huì)民眾的看病就醫(yī)矛盾問(wèn)題，提高居民的生活質(zhì)量、身體健康水平，將醫(yī)療保險(xiǎn)制度提升到國(guó)家戰(zhàn)略地位上[2

]。

二、健康中國(guó)發(fā)展下的全民醫(yī)保制度特點(diǎn)

我國(guó)早期的醫(yī)保制度主要工作內(nèi)容是服務(wù)于居民在疾病救治和診療階段需要承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，旨在幫助居民降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一般通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)來(lái)支付看病費(fèi)用或者對(duì)居民承擔(dān)費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼、報(bào)銷(xiāo)等，以此有效降低患病居民承擔(dān)的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，并有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)，以此更好的保障居民的權(quán)益。在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展下，醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高，各種疾病救治難度大，居民的就醫(yī)需求也不斷提高，老齡化趨勢(shì)顯著，醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加，傳統(tǒng)的醫(yī)保制度已經(jīng)無(wú)法滿足居民的需求，也不符合醫(yī)療行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀。且在健康中國(guó)理念下，對(duì)醫(yī)療行業(yè)提出了新要求，對(duì)此需要?jiǎng)?chuàng)建全民醫(yī)保制度，并創(chuàng)建一個(gè)系統(tǒng)化的全民醫(yī)療服務(wù)體系，以此有效落實(shí)全民醫(yī)保制度。中國(guó)健康理念將居民健康作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)，對(duì)此，在創(chuàng)建全民醫(yī)保制度時(shí)，也需要以居民健康為基礎(chǔ)、核心，通過(guò)各種服務(wù)手段、支付模式、監(jiān)督模式來(lái)保障居民健康。在此過(guò)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)也需要向著健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變，但是，當(dāng)前全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和現(xiàn)行的醫(yī)保制度還有很大的差距，其具體特點(diǎn)如下。

第一，現(xiàn)行醫(yī)保制度覆蓋范圍小，主要根據(jù)覆蓋人群來(lái)提供各種服務(wù)，全民醫(yī)保制度覆蓋范圍廣，更加關(guān)注覆蓋的深度和廣度，具體關(guān)注服務(wù)效率、效果和質(zhì)量。

第二，現(xiàn)行醫(yī)保制度主要為人們提供各種醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，全民醫(yī)保制度主要關(guān)注服務(wù)質(zhì)量和水平，服務(wù)效果。

第三，現(xiàn)行的醫(yī)保制度主要對(duì)疾病出現(xiàn)后進(jìn)行補(bǔ)貼和資金補(bǔ)償，全民醫(yī)保制度主要對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)防、健康服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、護(hù)理服務(wù)等[3]。

三、健康中國(guó)發(fā)展下的全民醫(yī)保制度建設(shè)策略

（一）以健康保險(xiǎn)為主，推動(dòng)保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)型

想要有效推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的健康發(fā)展，就需要積極推動(dòng)全民醫(yī)保制度的轉(zhuǎn)型，有效提高居民的健康服務(wù)水平，有效預(yù)防老齡化和疾病多變性，年輕化帶來(lái)的一系列社會(huì)發(fā)展問(wèn)題和醫(yī)療救治問(wèn)題，對(duì)此，需要從以下幾個(gè)方面來(lái)創(chuàng)建健康保險(xiǎn)制度。

第一，保護(hù)人們的身體健康。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架的設(shè)計(jì)，重點(diǎn)需要以疾病預(yù)防、疾病治療、康復(fù)治療、護(hù)理等多個(gè)方面進(jìn)行。比如，可以提供家庭醫(yī)生診療服務(wù)，幫助患者辦理護(hù)理保險(xiǎn)、康復(fù)保險(xiǎn)。通過(guò)這種保險(xiǎn)模式，可以降低患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力，從根本上節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，并有效解決醫(yī)療服務(wù)公平和效率之間的矛盾問(wèn)題，提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，保障居民的身體健康。

第二，將醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)控制在合理范圍內(nèi)。國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)需要明確自身權(quán)利，對(duì)于各種醫(yī)保費(fèi)用的變動(dòng)情況進(jìn)行精準(zhǔn)控制，創(chuàng)建公平競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，科學(xué)規(guī)劃醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，確保居民可以根據(jù)具體情況合理進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)和支付。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身，也需要根據(jù)實(shí)際情況制定各種預(yù)付制和后付制，有效約束醫(yī)療服務(wù)的行為，將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要不斷調(diào)整醫(yī)保補(bǔ)償方式和補(bǔ)償水平，最大限度地滿足居民的醫(yī)療服務(wù)，科學(xué)配置醫(yī)療服務(wù)資源。

第三，公平效率兼顧。全民醫(yī)保制度可以有效降低患者的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，有效緩解患者因?yàn)榧膊?dǎo)致貧窮情況。對(duì)于制度內(nèi)容，需要注重公平和效率，兼顧公平和效率，讓更多的人享受到平等全面的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)需要適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，服務(wù)人群也需要不斷調(diào)整，促使醫(yī)保制度傾向于貧困人口、老年人群、貧困家庭等，對(duì)他們提供針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)。合理制定籌資補(bǔ)償機(jī)制，并根據(jù)具體情況精準(zhǔn)落實(shí)，更多地關(guān)注社會(huì)弱勢(shì)群體，提高居民的幸福度，有效滿足弱勢(shì)群體的健康服務(wù)需求，最終科學(xué)利用醫(yī)保資金，提高資金使用率[4]。

（二）完善醫(yī)保制度各項(xiàng)功能

風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能。在創(chuàng)建全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，需要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)配置公平。

第一，國(guó)家需要根據(jù)城鄉(xiāng)之間的發(fā)展差距，拓寬醫(yī)療保障覆蓋范圍，統(tǒng)一醫(yī)療保障服務(wù)一體化，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)差距，并根據(jù)不同患者的不同情況、不同需求提供服務(wù)。改變以往根據(jù)資金情況、家庭情況、支付能力來(lái)提供服務(wù)的方式，更多的關(guān)注老年群體、貧困人群、留守兒童、婦女等社會(huì)弱勢(shì)群體，以此提高服務(wù)保障水平。想要有效發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)功能，就需要合理制定醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，有效避免各種因病致貧、因病返貧情況的發(fā)生，對(duì)于一些重大疾病患者提供更加細(xì)致、全面的醫(yī)療服務(wù)，有效保障他們的身體健康。

第二，費(fèi)用監(jiān)督和控制功能。國(guó)家需要賦予醫(yī)保機(jī)構(gòu)一定的權(quán)利，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和治療費(fèi)用的控制，通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段、行政手段、管理手段等將各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，確保居民可接受，在看病就醫(yī)的同時(shí)也可以享受到高水平的服務(wù)，打擊各種費(fèi)用肆意增長(zhǎng)、過(guò)度增長(zhǎng)的行為。

且市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)也需要加強(qiáng)檢查和監(jiān)督，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)、建設(shè)情況進(jìn)行監(jiān)督，嚴(yán)厲打擊和制止各種醫(yī)藥勾結(jié)、貪污腐敗行為的出現(xiàn)，對(duì)于藥品生產(chǎn)、流通都需要加強(qiáng)監(jiān)管，提高醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，對(duì)醫(yī)院運(yùn)行情況進(jìn)行精準(zhǔn)監(jiān)督。醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身也需要制定獎(jiǎng)懲和激勵(lì)制度，提高各科室、各醫(yī)務(wù)工作者的積極性，促使他們嚴(yán)格根據(jù)職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)提供各種服務(wù)和指導(dǎo)。有效提高醫(yī)保工作質(zhì)量和效率，擴(kuò)大醫(yī)保業(yè)務(wù)范圍，有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)的公平性、公益性，切實(shí)保障居民權(quán)益，保障居民的身體健康，最終有效發(fā)揮醫(yī)保制度的功能和價(jià)值。

第三，資源優(yōu)化配置功能。醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要對(duì)各種醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行精準(zhǔn)控制，制定服務(wù)價(jià)格商談機(jī)制，加強(qiáng)制藥行業(yè)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、銀行之間的交流、合作，有效發(fā)揮自身的醫(yī)療服務(wù)控制權(quán)力，優(yōu)化配置醫(yī)療服務(wù)資源，讓更多的居民群體都可以享受到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，最終推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的健康發(fā)展[5]。

（三）明確政府責(zé)任

雖然政府的財(cái)政能力是有限的，但是也需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行業(yè)的資金、人力、物力等各方面的投入，考慮到地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療資源、服務(wù)對(duì)象等各方面的差異，不斷提高醫(yī)療支出比例，尤其是人均占比，提高我國(guó)在國(guó)際醫(yī)療支出中的地位。在資金籌集上我國(guó)需要注重公平性和渠道多樣性、資金來(lái)源的廣泛性，公平的將資金補(bǔ)貼給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)需求方，并通過(guò)衛(wèi)生補(bǔ)貼和社會(huì)保障來(lái)保護(hù)貧困人群和弱勢(shì)群體的利益。有效改變將資金投入和社會(huì)保險(xiǎn)集中在城鎮(zhèn)居民中的傳統(tǒng)投資模式，完善醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，盡量將醫(yī)院補(bǔ)貼傾向于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加大在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)城市中的醫(yī)療財(cái)政支付力度，讓更多的低收入、農(nóng)村居民、貧困地區(qū)享受到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在具體制定全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，政府還需要加強(qiáng)對(duì)私人部門(mén)的介入，促使他們共同承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，完善社會(huì)自治機(jī)構(gòu)，對(duì)其進(jìn)行科學(xué)管理，有效發(fā)揮其社會(huì)保障作用，在后期積極借鑒優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)我國(guó)國(guó)情進(jìn)行改進(jìn)。

（四）明確主管部門(mén)權(quán)責(zé)

當(dāng)前，我國(guó)衛(wèi)生部門(mén)、設(shè)備保障部門(mén)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)都具備一定的管理權(quán)，因此，容易出現(xiàn)多張皮、自立門(mén)戶(hù)的情況，隨著醫(yī)療體制改革的加強(qiáng)，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保融合問(wèn)題，對(duì)此，我國(guó)需要加強(qiáng)重視。當(dāng)前很多城鎮(zhèn)退休職工無(wú)法使用醫(yī)保就醫(yī)，引起了一系列社會(huì)問(wèn)題，還有一些參保者在看病、報(bào)銷(xiāo)的過(guò)程中遇到各種主管部門(mén)互相扯皮，弄虛作假的情況，對(duì)此，需要加強(qiáng)對(duì)各主管部門(mén)的權(quán)責(zé)的限制和約束。根據(jù)醫(yī)保制度實(shí)施流程由一個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)，科學(xué)設(shè)立管理機(jī)構(gòu)，科學(xué)安排衛(wèi)生部門(mén)、勞動(dòng)保障部、社會(huì)保障、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的管理任務(wù)。比如，可以利用信息化管理手段來(lái)提高管理制度和效率，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督和管理，以此完善醫(yī)療參保機(jī)制和流程，確保人們就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)順利進(jìn)行。比如，我國(guó)可以借鑒加拿大的管理模式，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)主要由衛(wèi)生行政部門(mén)、各省政府衛(wèi)生部門(mén)對(duì)各衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中管理，對(duì)于政府部門(mén)的承擔(dān)的費(fèi)用不需要通過(guò)中央下?lián)??？梢詫€(gè)人所得稅下的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用根據(jù)一定比例直接支付給政府，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只需要根據(jù)要求進(jìn)行管理、資金調(diào)配即可，主要由衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)配置資源，以此有效提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平[6]。

（五）確保制度設(shè)計(jì)的公平

為了有效彰顯全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性，需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門(mén)做到一視同仁，對(duì)任何人群都需要無(wú)歧視，有效把握公平的本質(zhì)，一方面國(guó)家需要對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)業(yè)績(jī)進(jìn)行量化分析、評(píng)估，通過(guò)政府財(cái)政負(fù)擔(dān)公平來(lái)體現(xiàn)全民醫(yī)保制度的公平。在具體設(shè)計(jì)、構(gòu)思全民醫(yī)保制度時(shí)需要遵循完善、覆蓋到個(gè)人、多層次推進(jìn)、人人都可以參與的原則，確保制度全方位、?；尽⒖沙掷m(xù)、社會(huì)化的實(shí)施和推進(jìn)。另外，對(duì)于公平具體指基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平的公平不是繳費(fèi)的公平，在此過(guò)程中就需要明確企業(yè)和個(gè)人的責(zé)任。

四、結(jié)束語(yǔ)

總之，在健康中國(guó)理念下，需要將人們的身體健康放在第一位，因此，就需要國(guó)家加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的關(guān)注力度，加強(qiáng)醫(yī)改體制改革，完善醫(yī)療服務(wù)體系，在此基礎(chǔ)上，制定全民醫(yī)保制度，并從多個(gè)方面依次推進(jìn)。在此過(guò)程中，需要積極借鑒相關(guān)優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)關(guān)注國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展趨勢(shì)，依靠多方力量科學(xué)制定，政府部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)都需要明確具體情況，不斷完善其功能，提高服務(wù)水平，精準(zhǔn)控制醫(yī)療費(fèi)用，以此拓寬服務(wù)受眾群體，最終有效推動(dòng)健康中國(guó)理念的落實(shí)。