“三醫(yī)聯(lián)動”背景下基于DRGs開展醫(yī)院醫(yī)保精細化管理的探索

蘇州大學附屬獨墅湖醫(yī)院 楊琪

一、改革背景及進展

近十年來，全國大多城市醫(yī)療保險支付方式由后付制改革為預付制。以筆者所在城市，采用“以總額預付為主，按病種付費和按服務項目付費相結(jié)合”的綜合式支付方式，在指標下達后，月度預付，年終結(jié)算；實行“結(jié)余獎勵，超支分擔”的結(jié)算方式，對結(jié)余部分給予獎勵，對超額部分視當年度社會保險基金支付能力給予適當補償。在過去的幾年中，醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，控制醫(yī)療費用過快增長，降低醫(yī)療費用的不合理支出和浪費。此外，醫(yī)保部門保留了對部分特殊病種（例．骨髓移植）按項目付費的結(jié)算方式，推動了醫(yī)院重點學科的發(fā)展，政策支持與學科發(fā)展互動互聯(lián)。要堅持“三醫(yī)聯(lián)動”推進公立醫(yī)院改革，以績效考核為“指揮棒”引領(lǐng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，為更好地發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務供需雙方的激勵約束作用，調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為，引導醫(yī)療資源配置，多地開始深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，全面推行總額控制下多元復合式醫(yī)保支付方式，重點推行住院、門診大病按病種付費，完善按人頭、按床日等多種付費方式。不少城市根據(jù)自身情況，選擇以DRGs或DIP為工具開始探索，本文主要基于DRGs方法開展探索實踐。醫(yī)院作為醫(yī)療保險服務的載體和醫(yī)保政策的主要執(zhí)行者，在國家新醫(yī)保支付方式改革、全面DRGs實施時代的背景下，是推動醫(yī)保精細化管理的主力軍。醫(yī)保精細化管理，促進醫(yī)院醫(yī)保管理模式由粗放式到精細化、由傳統(tǒng)管理向科學管理的積極轉(zhuǎn)變，一是可以提高醫(yī)療質(zhì)量和服務效率，發(fā)揮顯著的導向作用；二是可以規(guī)范醫(yī)療費用的支付方式，有效控制醫(yī)療費用的增長速度，發(fā)揮重要的制約作用。精細化管理既是理念，也是方法和手段，可以實現(xiàn)醫(yī)院管理的升級，完善醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度，提高醫(yī)院的綜合競爭能力。

（一）主動引入更合理的支付方式

醫(yī)保支付方式改革不是靜止的，而是動態(tài)的。在目前的形勢下，實時以病種分值付費為主，按人頭、按床日和按項目付費等為輔的復合型住院費用支付方式，是相對合理科學的。但是，這對醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)都提出了更高的管理要求，開展基礎(chǔ)數(shù)據(jù)提取、組建醫(yī)保專家?guī)?、按照國際標準進行病案分組、合理確定病組分值和支付標準等等，這樣可以使醫(yī)?；鹂偭康玫礁鼮榫?、合理、有效控制，提高醫(yī)?；鹗褂玫耐瑫r，促使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員主動控制醫(yī)療費用并提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

（二）重視學科發(fā)展，規(guī)范診療行為

醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展是提高人民健康水平的基礎(chǔ)。蘇州市醫(yī)保部門在總額預算控制的基礎(chǔ)上，對優(yōu)勢學科單獨增加預算指標，體現(xiàn)對醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的重視與支持。對于醫(yī)院而言，穩(wěn)步推進醫(yī)療技術(shù)與學科綜合發(fā)展，規(guī)范診療行為，控制資源消耗，降低費用支出，從而更多地得到醫(yī)保支付方式的政策支持，獲得更多費用結(jié)余，減輕總額預付帶給醫(yī)院的運營壓力。

（三）加強成本管理，推行全成本核算

總額預付制是基礎(chǔ)，若以按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）為工具，有助于醫(yī)院開展成本控制，提升內(nèi)涵效益。優(yōu)化診療流程、簡化環(huán)節(jié)，加快床位周轉(zhuǎn)，降低平均住院日，在保證醫(yī)療服務供給質(zhì)量的同時，從各個環(huán)節(jié)核算成本，降低費用支出。此外，重視高性價比耗材、藥品、設備的選用，降低診療成本，提高運營效率，創(chuàng)造更好的經(jīng)濟效益。

（四）以信息化為手段，開展院內(nèi)醫(yī)保管理

醫(yī)院的信息建設而言，一方面保障醫(yī)保結(jié)算信息源的連續(xù)與穩(wěn)定是基礎(chǔ)，需要建立穩(wěn)定的病案首頁上報系統(tǒng)，實現(xiàn)與社保經(jīng)辦機構(gòu)之間信息的無縫連接；另一方面，醫(yī)院逐步優(yōu)化內(nèi)部的電子病歷信息系統(tǒng)，保障基本字段正常運行的前提下，能夠?qū)?shù)據(jù)進行精細化的深挖和分析，為費用結(jié)構(gòu)調(diào)整、績效考核、社會評價等提供有力支撐。搭建好院內(nèi)的醫(yī)保信息平臺，整合科室經(jīng)濟運行數(shù)據(jù)，實現(xiàn)實時管理與事中預警。同時，財務部門要定期整理醫(yī)保匯款情況，出現(xiàn)問題及時與醫(yī)保機構(gòu)協(xié)商和對賬，減輕醫(yī)院資金收轉(zhuǎn)壓力；考核部門應明確獎懲措施，對于落實醫(yī)保政策效果好、結(jié)余較多的核實進行精細獎勵。

二、改革主要經(jīng)驗與亮點

（一）分階段建設院端DRGs綜合管理平臺

院端DRGs綜合管理平臺是“一把手工程”。前期，需要由一把手領(lǐng)導，由分管院長具體指導帶隊，醫(yī)院醫(yī)保辦牽頭，醫(yī)務部、信息處、護理部、運營考核辦等參與，成立DRGs平臺建設工作小組，深入院內(nèi)各個科室，討論、分析需求，規(guī)劃系統(tǒng)平臺。中期，對院內(nèi)的病案首頁數(shù)據(jù)和結(jié)算數(shù)據(jù)應用專業(yè)的DRGs分組器進行分組，并進行DRGs指標計算和院內(nèi)基金模擬分配的測算，并交由專業(yè)技術(shù)人員部署和調(diào)試系統(tǒng)。后期，系統(tǒng)試運行，核對數(shù)據(jù)的準確性，技術(shù)人員對整個平臺系統(tǒng)進行調(diào)試；全面對接醫(yī)院醫(yī)保管理各端口，最終形成比較完善的DRGs智能管理平臺。蘇大附一院醫(yī)保智能管理平臺中DRG醫(yī)院分析系統(tǒng)主要運用核心指標（DRGs組數(shù)、總權(quán)重、CMI值、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、低風險死亡率），從科室、病區(qū)、醫(yī)師三個維度進行評價。

（二）醫(yī)?？傤~院內(nèi)二次分配

在DRGs分組基礎(chǔ)上，對院內(nèi)醫(yī)?；鸬亩畏峙浞桨高M行模擬測算。運用DRGs點數(shù)法與基金總額管理、按病組付費等相結(jié)合，重新分配醫(yī)保基金。具體通過確定病組權(quán)重→確定病例點數(shù)→確定醫(yī)保總額→確定每點數(shù)費用→計算科室基金分配步驟，將醫(yī)?；鹪谠簝?nèi)進行再次分配。DRGS基金分配根據(jù)該科室的病例的嚴重程度、醫(yī)療服務強度、醫(yī)療資源消耗科學測算出補償金額，更符合實際資源消耗。DRGS分配能更好地激勵醫(yī)師提高服務效率，促進科室之間分工協(xié)作和資源合理配置。

（三）單病種付費與按DRGs付費對比分析

DRGs是標準化的工具，是管理手段——增強病例可比性、體現(xiàn)臨床實際情況、體現(xiàn)資源消耗、合理評估醫(yī)療產(chǎn)出。通過對比分析，我們分為虧損病種、盈利病種和盈虧差異病種。虧損病種指單病種支付標準或DRGs支付標準補償給醫(yī)院的總費用低于實際醫(yī)療總費用。虧損病種一方面可能是因為醫(yī)?；鹧a償不足，另一方面也可能是醫(yī)院收治病例消耗的醫(yī)療資源較高。盈利病種指單病種支付標準或DRGs支付標準補償給醫(yī)院的總費用高于實際醫(yī)療總費用。綜合比較，DRGs支付下的盈利病種，例數(shù)較多，且盈利幅度較大。盈虧差異是指使用DRGs支付補償與使用單病種支付標準補償相比，部分按單病種支付與按DRGs付費差值較大的病種，集中在伴合并癥、并發(fā)癥比例較高的病種上。我們在對比分析發(fā)現(xiàn)，部分病種醫(yī)?；鸬难a償確實不足。因此，可以有針對性地選擇按單病種結(jié)算虧損較大、按DRGs支付有結(jié)余的病種為醫(yī)保部門提供數(shù)據(jù)支持，申請DRGs支付試點。

三、存在的主要困惑與問題

（一）管理觀念相對落后

盡管DRGs、精細化管理的概念和方法數(shù)十年前引進入中國，但是，在醫(yī)療行業(yè)的全面應用還比較欠缺，給大多數(shù)人的感覺是這些管理方法始終停留在“高大上”的層面。20世紀70年代以來，醫(yī)院進入現(xiàn)代化發(fā)展階段，一直以來，醫(yī)學技術(shù)的現(xiàn)代化和經(jīng)營管理高效率是醫(yī)院的重點工作，對精細化管理這項“慢工出細活”的工作還是重視不夠，即使認識上到位但方法更新不到位，必然也會帶來管理行為的弱化和行動上的遲緩。

（二）推廣DRGs的土壤不夠肥沃

一套較為完善DRGs系統(tǒng)，需要數(shù)年大量人力、物力、財力的投入。目前，國內(nèi)DRGs試點研究面積小，且開展該項工作的運行管理成本高，無論是社保經(jīng)辦機構(gòu)還是醫(yī)院本身尚存一定的擔憂和顧慮。因此，培育好DRGs在中國發(fā)展的土壤，有效規(guī)避DRGs工作中的各項缺點和問題，利用精細化管理提升其在醫(yī)保支付中的效率和作用，是接下來的重要工作。

（三）配套措施不夠齊全

任何一項重大工作，都必須首先擁有充分的組織保障，然后通過優(yōu)化的流程設置、可靠的信息系統(tǒng)和激勵的獎懲機制等確保運行實施，才能取得預期的效果。上至全國層面，尚未建立統(tǒng)一的流程和配套系統(tǒng)；下至各地區(qū)，小范圍的建設水平仍有待提高。

（四）精細化管理的“度”難以把握

凡事都有兩面，為了追求精細化，反而被精細化管理所“拖累”。合理把握精細化管理的“度”是工作的難點，如果把精細做成了煩瑣，有時不可避免地出現(xiàn)效率低下的現(xiàn)象，如此，往往就得不償失了。因此，想要合理避免這一矛盾問題，關(guān)鍵在于管理者對精細化“度”的把握，這些都需要不斷地學習與改進。

四、改革舉措與深入實踐

接下來，探索DRGs支付方式改革的同時，做一些具體的事情，推廣DRGs醫(yī)保智能管理平臺的應用，讓醫(yī)院管理更加科學化、規(guī)范化、高效化，落到實處。

（一）轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)思路，增強專業(yè)培訓

DRGs初始，大多數(shù)醫(yī)務工作者和管理人員對相關(guān)理論的解讀需求非常強烈，同樣，也存有不同程度的疑慮和質(zhì)疑，需要一定的接受過程。因此，專業(yè)的培訓和高平臺的交流溝通是非常必要的。針對不同的人群，開展不同側(cè)重點的培訓。對于編碼人員，重點培訓DRGs下新的編碼規(guī)則，及時發(fā)現(xiàn)異議并進行修改而實現(xiàn)“中國化”。對于醫(yī)務人員，側(cè)重培訓病案首頁的準確填寫，避免“主要診斷填不對，次要診斷填不全”的情況，還有相對應的手術(shù)、操作和檢查完整錄入等。對于管理人員，側(cè)重于相關(guān)知識的學習和研究，了解其成因和現(xiàn)狀，找到適合本院、本土的解決方法。

（二）自上而下的組織保障

目前DRGs試點醫(yī)院的機構(gòu)設置有醫(yī)務部門主導、醫(yī)保部門主導及財務部門主導等多種形式，但是，都包括病案部門、信息部門、財務部門等。不論是以行政職能科室為主導的機構(gòu)設置，都要形成合力的組織保障，以堅持醫(yī)療質(zhì)量和效益兩者結(jié)合為思想準繩，持續(xù)改進。醫(yī)療機構(gòu)提級管理，把DRGs作為“一把手”工程，建立自上而下的組織保障體系，全面協(xié)調(diào)，穩(wěn)步推進。

（三）合理的費用結(jié)構(gòu)改造

從國內(nèi)整體醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)看，藥品耗材的費用占比仍然高居不下，而相對反映醫(yī)務人員價值的費用占比很低；同時，由于醫(yī)療服務技術(shù)價格偏低，還不足以彌補降低藥品和耗材使用而“騰出”的空缺。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)通過客觀數(shù)據(jù)分析，堅持平等談判協(xié)商，權(quán)重設置應該側(cè)重于疑難、危機、重癥的病例，支持新技術(shù)，補償伴隨病費用等。期待通過醫(yī)保付費方式這一杠桿，推動當下不合理的費用結(jié)構(gòu)逐步回歸理性，同時，醫(yī)院的績效考核也隨之更新，相信能為新醫(yī)改注入正面的影響。

（四）完善的配套措施

DRGs的順利推行必然要以醫(yī)保支付方式改革作為前提和保障，不管從政府的主管機構(gòu)層面還是醫(yī)院的職能部門層面，都要求多個部門共同擔當與合作。在制定和調(diào)整DRGs病種組相關(guān)標準時，充分調(diào)動和發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的規(guī)范和引領(lǐng)作用。在醫(yī)院醫(yī)保精細化考核時，單純以費用盈虧作為獎懲措施也是不合理的，需要建立一套相對有效的績效評估考核機制，持續(xù)調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。在建立醫(yī)療費用審查時，需要醫(yī)、患、保三方行為均處于法制化約束下，既要重視醫(yī)療保險基金的合理使用，又要綜合考慮參保人員與臨床的實際需求，才能更好地可持續(xù)發(fā)展。