政府會計制度視角下公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警研究

●何 娟 杜文娟

一、引言

公立醫(yī)院是獨立核算的經(jīng)濟(jì)組織，兼有公益性和效益性特點，在開展醫(yī)療服務(wù)活動過程中，財務(wù)風(fēng)險客觀存在，具有一定的復(fù)雜性。由于行業(yè)生態(tài)的差異，在財務(wù)風(fēng)險研究領(lǐng)域，學(xué)者們針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展研究晚于企業(yè)及企業(yè)集團(tuán)，但由于財務(wù)風(fēng)險的存在，對醫(yī)院持續(xù)經(jīng)營和高質(zhì)量發(fā)展會產(chǎn)生不利影響和威脅，這不斷刺激和增強(qiáng)了醫(yī)院管理者識別和管控財務(wù)風(fēng)險的自覺意識。越來越多的學(xué)者對公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險管理展開了研究，如董波等（2018）、李振英（2019）多角度分析了醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險產(chǎn)生的原因；胡鵬等（2018）、李智（2021）等學(xué)者對財務(wù)風(fēng)險評價的方法開展了應(yīng)用探索；王若菡（2021）以SN醫(yī)院為例并結(jié)合新醫(yī)改背景研究公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險評價體系，韓瓊（2012）、王光偉（2017）、高丹玲和張巧玲（2017）等從醫(yī)院屬性、規(guī)模等角度出發(fā)，構(gòu)建了醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系，并提出一系列風(fēng)險管理對策。

公立醫(yī)院籌資渠道相對較少，絕大部分公立醫(yī)院資金源于醫(yī)療服務(wù)收費和財政投入，隨著國家醫(yī)改步入深水區(qū)，藥品和耗材加成取消、醫(yī)保支付方式改革等政策變化對公立醫(yī)院發(fā)展提出了新要求和挑戰(zhàn)，資金缺口擴(kuò)大的風(fēng)險增加。公立醫(yī)院當(dāng)前收支規(guī)模不斷增大，醫(yī)教研防等業(yè)務(wù)活動全方位開展，預(yù)算管理、內(nèi)部控制、運營管理和成本管理等經(jīng)濟(jì)活動更加復(fù)雜，人、財、物、技術(shù)等內(nèi)部資源配置難度提高，經(jīng)濟(jì)運行壓力逐漸加大，防范和化解財務(wù)風(fēng)險已經(jīng)成為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急，實施有效的公立醫(yī)院風(fēng)險預(yù)警工作是握緊財務(wù)風(fēng)險防控工作主動權(quán)的關(guān)鍵，也是公立醫(yī)院筑牢危機(jī)屏障的重要手段。

2017年頒布的《財政部關(guān)于印發(fā)〈政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和報表〉的通知》中，對公立醫(yī)院會計核算和會計信息質(zhì)量提出了新的要求，《醫(yī)院補充規(guī)定》和《醫(yī)院銜接規(guī)定》在《政府會計制度》的基礎(chǔ)上充分考慮了醫(yī)院特殊經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和事項會計處理，對會計要素確認(rèn)、計量、記錄和披露進(jìn)行操作性規(guī)范，提高醫(yī)院對同一經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和事項會計處理的橫向和縱向可比性，提供真實、準(zhǔn)確、完整的財務(wù)狀況和運行成果信息。政府會計制度改革為最大程度發(fā)揮財務(wù)風(fēng)險預(yù)警的功能提供了新的信息基石和作業(yè)路徑。

基于上述背景，本文從公立醫(yī)院執(zhí)行政府會計制度的視角出發(fā)，梳理公立醫(yī)院實施財務(wù)風(fēng)險預(yù)警的現(xiàn)狀和面臨的問題，在此基礎(chǔ)上設(shè)計了包含四個步驟的具體預(yù)警流程，同時，以會計核算、報表編制和會計信息化為切入點分析政府會計制度對公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警體系建設(shè)的影響，進(jìn)一步提出公立醫(yī)院提升財務(wù)風(fēng)險預(yù)警能力和質(zhì)量的對策，為提高公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警效率提供重要的理論基礎(chǔ)和實踐意義。

二、公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警的現(xiàn)狀和問題

（一）公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警的現(xiàn)狀

公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警主要是指利用風(fēng)險預(yù)警工具，監(jiān)測醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營、資金使用、資產(chǎn)運營、財務(wù)收支動態(tài)，在風(fēng)險發(fā)生或擴(kuò)大前及時發(fā)布信息以充分發(fā)揮“警報器”的作用?；谛箩t(yī)改的政策背景和常態(tài)化抗擊新冠肺炎疫情的壓力下，很多公立醫(yī)院的管理者已逐漸意識財務(wù)風(fēng)險管理是繞不開的重要內(nèi)容，但是公立醫(yī)院長期發(fā)展過程中對財務(wù)風(fēng)險認(rèn)識不足，評判財務(wù)風(fēng)險的信息來源有限，影響了財務(wù)風(fēng)險預(yù)警管理工作機(jī)制的形成和流程的完善，部分醫(yī)院甚至沒有建立財務(wù)風(fēng)險預(yù)警流程，風(fēng)險預(yù)警機(jī)制的搭建和運行也存在缺失，財務(wù)風(fēng)險管理工作僅限于抓住財務(wù)管理過程中比較容易出現(xiàn)的局部風(fēng)險點，做風(fēng)險分析時運用的指標(biāo)體系一般也僅包括常用的流動比率、速動比率、現(xiàn)金支付保障率、資產(chǎn)負(fù)債率、應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)率等指標(biāo)。

（二）公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警的問題

公立醫(yī)院擁有一套相對獨立的運行機(jī)制，有政府財政支持、市場化運作程度不高等特殊性，風(fēng)險管控面臨很多不確定因素，結(jié)合公立醫(yī)院實施財務(wù)風(fēng)險預(yù)警的現(xiàn)狀來看，建立合理規(guī)范的公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警流程非常必要，實踐中暴露出的問題主要包括以下四個方面：

1、公立醫(yī)院風(fēng)險管理意識薄弱。公立醫(yī)院主要是政府管理醫(yī)院，財政會定期給予補助，不承擔(dān)稅收責(zé)任。長期以來，公立醫(yī)院內(nèi)部的管理人員和財會工作者認(rèn)為有國家財政兜底，醫(yī)院幾乎沒有財務(wù)風(fēng)險，但實際上隨著醫(yī)療市場競爭加劇，醫(yī)療利潤空間大幅縮小，醫(yī)院衛(wèi)生資源投入與產(chǎn)出不配比而出現(xiàn)浪費，成本核算規(guī)范性有待提高，醫(yī)保結(jié)算相對滯后加大醫(yī)院墊資壓力，醫(yī)療糾紛和欠費時有發(fā)生，這都說明財務(wù)風(fēng)險無處不在。財政補助收入一定程度上會緩解公立醫(yī)院財務(wù)壓力，但要真正做好財務(wù)風(fēng)險管理工作，還是要從更新醫(yī)院內(nèi)部管理理念入手，尤其是風(fēng)險管理理念。

2、生成預(yù)警信息不及時、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。財務(wù)風(fēng)險在公立醫(yī)院客觀存在，實施《醫(yī)院會計制度》時，公立醫(yī)院采用權(quán)責(zé)發(fā)生制開展會計核算，這種方法能反映醫(yī)院會計要素包括資產(chǎn)、負(fù)債、凈資產(chǎn)、收入和費用，但無法準(zhǔn)確、及時地反映預(yù)算實際執(zhí)行狀態(tài)。公立醫(yī)院財會人員注重記賬和報賬，對業(yè)務(wù)的認(rèn)知和賬務(wù)處理習(xí)慣不一，對相同數(shù)據(jù)信息的處理方式存在差異，對異常數(shù)據(jù)信息缺乏敏感性，記錄和監(jiān)測異常信息的及時性和連續(xù)性不足。

3、缺乏科學(xué)有效的預(yù)警機(jī)制。公立醫(yī)院開展財務(wù)風(fēng)險預(yù)警，應(yīng)建立由組織結(jié)構(gòu)、信息傳遞、分析與評估、報警與處理等部分組成的科學(xué)合理的財務(wù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制。大多數(shù)公立醫(yī)院缺乏財務(wù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，沒有配置相應(yīng)組織人員負(fù)責(zé)維持預(yù)警機(jī)制運作，風(fēng)險信息傳遞渠道不暢，評估風(fēng)險全部依托于主觀判斷，財會人員不能及時通過異常信息判斷警級，缺乏報警處置程序及處理預(yù)案參考。公立醫(yī)院間的信息化建設(shè)進(jìn)度和水平存在差異，數(shù)據(jù)集成度不高，大數(shù)據(jù)在會計核算和報表編制工作中運用程度低，不能全面、準(zhǔn)確監(jiān)測風(fēng)險因素變化動向。

4、風(fēng)險預(yù)警管理流程亟須完善。部分公立醫(yī)院存在風(fēng)險預(yù)警流程不清晰，對風(fēng)險預(yù)警各環(huán)節(jié)梳理的精細(xì)度不夠。雖然目前公立醫(yī)院常用于風(fēng)險風(fēng)險的指標(biāo)包括了償債能力、資產(chǎn)運營能力等指標(biāo)，但隨著醫(yī)改政策深入化和運營管理復(fù)雜化，現(xiàn)有的指標(biāo)體系存在一定的局限性，指標(biāo)分析維度無法滿足公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)風(fēng)險評價和判斷的可信度需求，管理層據(jù)此研判結(jié)果作出針對性的風(fēng)險應(yīng)對措施有限。甚至有公立醫(yī)院只有在風(fēng)險切實帶來不良影響或產(chǎn)生嚴(yán)重后果后，決策者才會予以處置和整改，這種“事后監(jiān)督”的結(jié)果還往往未能被及時有效運用。同時，由于不夠重視“事前規(guī)劃”和“事中控制”，發(fā)布風(fēng)險預(yù)警部門職責(zé)劃分不清，各部門應(yīng)對風(fēng)險的協(xié)調(diào)性不強(qiáng)，也進(jìn)一步導(dǎo)致風(fēng)險的持續(xù)監(jiān)測環(huán)節(jié)和預(yù)警解除機(jī)制的缺失。

三、公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警的流程設(shè)計

利用量化風(fēng)險測評結(jié)果并根據(jù)風(fēng)險級別作出警示是風(fēng)險預(yù)警的核心。完善的財務(wù)風(fēng)險預(yù)警流程能有效預(yù)警提示公立醫(yī)院資金活動中各類風(fēng)險，有助于公立醫(yī)院及時行動，弱化潛在危機(jī)直至危機(jī)消失。考慮到部分公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制不健全、預(yù)警流程設(shè)置缺失，以及公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險形成機(jī)理及特殊性，本文設(shè)計公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警流程主要包括以下幾個環(huán)節(jié)：

（一）設(shè)置風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系

基于全面性、相關(guān)性、可比性、科學(xué)性和及時性等原則，從償債能力、運營能力、獲利能力、發(fā)展能力和成本控制能力等方面設(shè)置預(yù)警線指標(biāo)體系，其中可加入穩(wěn)定性收益指標(biāo)（〈財政基本補助收入+財政項目補助收入+科研補助〉/總收入）擴(kuò)充償債能力，不考慮歷年累計且包含在應(yīng)收醫(yī)?？钪械慕Y(jié)算差異分析應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)率指標(biāo)以準(zhǔn)確衡量營運能力，加入經(jīng)費自給率和資產(chǎn)創(chuàng)收率（〈醫(yī)療收入+科教收入〉/總資產(chǎn)）指標(biāo)全面判斷公立醫(yī)院獲利能力，從藥品和耗材消耗指標(biāo)、人員經(jīng)費支出比率和單位管理費用率指標(biāo)分析成本控制能力。

（二）風(fēng)險信息采集與研判

通過《政府會計制度》的“財務(wù)會計和預(yù)算會計適度分離并相互銜接”的會計核算模式，依托權(quán)責(zé)發(fā)生制和收付實現(xiàn)制的“雙基礎(chǔ)”，對經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)編制“雙分錄”，形成財務(wù)報告和決算報告的“雙報告”，以此為數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)，結(jié)合風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系，進(jìn)一步排查風(fēng)險點，動態(tài)監(jiān)測風(fēng)險因素變化趨勢，判斷各種風(fēng)險偏離風(fēng)險預(yù)警線的強(qiáng)弱程度，更新風(fēng)險點清單上報公立醫(yī)院管理層。管理層依據(jù)風(fēng)險點清單結(jié)合各級預(yù)警信息判斷風(fēng)險發(fā)生的可能性和影響程度，確定應(yīng)對風(fēng)險策略的效用價值，作出相應(yīng)處置決策。

（三）發(fā)布預(yù)警和應(yīng)對風(fēng)險

公立醫(yī)院負(fù)責(zé)發(fā)布內(nèi)部財務(wù)風(fēng)險預(yù)警信息的部門，立即研判接收到的預(yù)警信息并根據(jù)預(yù)警級別發(fā)布預(yù)警通告。相關(guān)部門積極實施與風(fēng)險級別相匹配的財務(wù)風(fēng)險防范方案，落實具體防范措施后的風(fēng)險要控制在公立醫(yī)院可承受范圍內(nèi)，通過定期分析和匯總財務(wù)風(fēng)險預(yù)警信息頻率和類別以追溯源頭，確保風(fēng)險處置流程和操作可控。

（四）跟蹤監(jiān)測和解除預(yù)警

公立醫(yī)院有關(guān)部門跟蹤風(fēng)險應(yīng)對措施的實施效果，結(jié)合風(fēng)險處置具體情況，監(jiān)控風(fēng)險因素的狀態(tài)，特別是風(fēng)險值較高的關(guān)鍵因素，及時調(diào)整風(fēng)險預(yù)警等級，直至風(fēng)險等級降低到可控范圍內(nèi)時再解除風(fēng)險預(yù)警，必要情況下修改風(fēng)險評估方法和財務(wù)信息數(shù)據(jù)采集范圍。

四、政府會計制度對公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警體系建設(shè)的影響

政府會計制度對公立醫(yī)院財務(wù)管理工作提出了新要求，以此為契機(jī)，從會計核算、報表編制及分析、會計信息化建設(shè)等角度推動財務(wù)風(fēng)險預(yù)警體系建設(shè)，促進(jìn)財務(wù)風(fēng)險預(yù)警流程與政府會計制度深度融合，有效提升財務(wù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制的運行效率和效果。

（一）會計核算：“雙基礎(chǔ)”和“雙分錄”提升風(fēng)險預(yù)警準(zhǔn)確度

《醫(yī)院會計制度》只能簡單核算項目有關(guān)費用和支出，醫(yī)療收入核算并不完整，無法有效衡量新經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，部分會計核算依據(jù)不充分。 《政府會計制度》實施后，公立醫(yī)院會計核算采用“平行記賬”，權(quán)責(zé)發(fā)生制和收付實現(xiàn)制、財務(wù)會計分錄和預(yù)算會計分錄同時采用，更好地將各核算要素有效融合，能真實、完整的反映公立醫(yī)院具體資產(chǎn)以及負(fù)債的真實情況，能準(zhǔn)確、全面地反映公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算執(zhí)行狀態(tài)?！墩畷嬛贫取沸略隽撕芏嗪怂憧颇浚纭肮こ涛镔Y”“受托代理資產(chǎn)”“應(yīng)付利息”等，提升了公立醫(yī)院會計核算信息的準(zhǔn)確性。對《醫(yī)院會計制度》的部分科目進(jìn)行了拆分，如在“事業(yè)收入”科目下，明確設(shè)置了“醫(yī)療收入”“科教收入”“非同級財政撥款”科目；對于公立醫(yī)院“事業(yè)收入”中占比最大的“醫(yī)療收入”要求設(shè)置“門急診收入”“住院收入”和“結(jié)算差額”，更加準(zhǔn)確、全面地反映了醫(yī)保支付方式改革下公立醫(yī)院對醫(yī)保結(jié)算差額的處理，用“結(jié)算差額”科目核算那些明確按照醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)計算確認(rèn)的應(yīng)收醫(yī)療款金額與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)實際支付金額不同而產(chǎn)生的需要調(diào)整醫(yī)療收入的差額，用“壞賬損失”科目核算因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)拒付而不能收回的應(yīng)收醫(yī)療款，真實反映了公立醫(yī)院應(yīng)收賬款構(gòu)成情況；將“固定投資”拆分為“固定資產(chǎn)”“公共基礎(chǔ)設(shè)施”“政府儲備物資”“文物文化資產(chǎn)”和“保障性住房”，能如實反映公立醫(yī)院資產(chǎn)類型和規(guī)模；“長期投資”核算的具體內(nèi)容劃分為“長期股權(quán)投資”和“長期債券投資”，進(jìn)一步明晰了公立醫(yī)院投資類型和規(guī)模；將“預(yù)收賬款”核算內(nèi)容拆分為“預(yù)收醫(yī)療款”和“其他預(yù)收賬款”，并在“預(yù)收醫(yī)療款”科目下設(shè)置“預(yù)收醫(yī)?？睢薄伴T急診預(yù)收款”“住院預(yù)收款”；將“應(yīng)付賬款”拆分為“應(yīng)付賬款”和“短期借款”，明確區(qū)分公立醫(yī)院短期融資來源，為了解融資渠道和融資風(fēng)險提供清晰的數(shù)據(jù)支持。

（二）報表編制：報表多維度分析優(yōu)化風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系

《醫(yī)院會計制度》的會計報告模式主要是反映醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債、現(xiàn)金流、利潤等相關(guān)情況的會計報表及附注?！墩畷嬛贫取芬蠊⑨t(yī)院財務(wù)報告在真實完整的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，使用權(quán)責(zé)發(fā)生制和收支平衡表全面反映財務(wù)報表的內(nèi)容。會計報表數(shù)據(jù)作為財務(wù)分析的“大數(shù)據(jù)中心”，公立醫(yī)院財務(wù)報告使用者通過關(guān)注報表上收入規(guī)模、結(jié)構(gòu)、來源及費用類型和占比等信息，分析應(yīng)收賬款（尤其是應(yīng)收醫(yī)?？睿⒘鲃迂?fù)債、固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)等重要項目以獲取醫(yī)院資產(chǎn)使用情況。公立醫(yī)院資產(chǎn)眾多，對公立醫(yī)院運行至關(guān)重要，明確財務(wù)報表分析中對資產(chǎn)取得、分配、使用以及調(diào)配的分析，一旦指標(biāo)出現(xiàn)異常，就需要發(fā)出警報，及時修正資產(chǎn)管理過程中的不當(dāng)行為以防引發(fā)財務(wù)風(fēng)險。會計人員在財務(wù)報表分析階段，應(yīng)根據(jù)國家財政部《關(guān)于修訂印發(fā)〈政府部門財務(wù)報告編制操作指南（試行）的通知〉》（財庫2018年29號）文件中規(guī)定參考指標(biāo)，結(jié)合醫(yī)療行業(yè)競爭性發(fā)展?fàn)顩r，以本文提出的風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)體系為基礎(chǔ)，加入固定資產(chǎn)成新率、公共基礎(chǔ)設(shè)施成新率、預(yù)算執(zhí)行情況分析、財政保障水平分析、醫(yī)療控費水平分析等各類指標(biāo)，綜合采用比率分析法、趨勢分析法、因素分析法、綜合分析法等多種財務(wù)分析方法，多維度測算風(fēng)險指標(biāo)，對比不同醫(yī)院間的差異，尋找隱藏的風(fēng)險因子，分析風(fēng)險產(chǎn)生原因，預(yù)估特殊事件給醫(yī)院運營和生存帶來的風(fēng)險，確定相應(yīng)的預(yù)警級別和可能影響的范圍，告知管理者風(fēng)險預(yù)警情況，及時督促相關(guān)部門做好風(fēng)險應(yīng)對和處置，化解風(fēng)險，增加預(yù)警流程中風(fēng)險研判結(jié)果的可信度。

（三）會計信息化：強(qiáng)化風(fēng)險處置結(jié)果的評價和全流程管理

施行《政府會計制度》要依照各項政策、法規(guī)要求，緊密圍繞公立醫(yī)院會計核算工作，加強(qiáng)信息系統(tǒng)實施中的控制和信息決策支持。公立醫(yī)院在開展政府會計信息系統(tǒng)建設(shè)過程中，更新升級會計信息軟件系統(tǒng)，加強(qiáng)與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運營中的物資流、人力流、資金流等集成一體化應(yīng)用，進(jìn)一步詳細(xì)分析風(fēng)險預(yù)警事件的處置結(jié)果，從整體數(shù)據(jù)銜接和變化層面評價風(fēng)險處置策略的優(yōu)劣，并對此予以優(yōu)化。通過強(qiáng)化從開發(fā)、調(diào)試、實施、運行、維護(hù)等的醫(yī)院政府會計信息系統(tǒng)全流程管理，提升財務(wù)報告信息的可獲得性，幫助公立醫(yī)院會計信息使用者提取有用信息，更是掌握醫(yī)院財務(wù)收支狀況，尤其是財務(wù)風(fēng)險處置情況的重要渠道。風(fēng)險預(yù)警是一個動態(tài)的過程，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動中引發(fā)風(fēng)險后果的因素以及影響風(fēng)險處置方式效果或成本的因素很可能會發(fā)生變化，發(fā)揮會計信息系統(tǒng)功能，持續(xù)監(jiān)測財務(wù)風(fēng)險在預(yù)警流程和風(fēng)險處置后的變化情況，提供有關(guān)風(fēng)險動向和新威脅信息。同時，加強(qiáng)與軟件公司合作，提高軟件系統(tǒng)的安全性，通過信息化手段提高會計核算的效率，降低核算數(shù)據(jù)出錯概率，做好流程再造，科學(xué)設(shè)置系統(tǒng)的訪問和操作權(quán)限，防止信息外泄和被篡改，做好風(fēng)險全流程管理。

綜上，政府會計制度進(jìn)一步提升公立醫(yī)院內(nèi)外部利益相關(guān)者了解和掌握公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險情況的及時性和完整性，明晰公立醫(yī)院各類財務(wù)信息，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險點并分析形成原因，測算風(fēng)險大小，對于異常風(fēng)險點作出預(yù)警。政府會計制度可以為公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制運行和流程管理提供數(shù)據(jù)支持及信息保障，有效推動公立醫(yī)院加強(qiáng)財務(wù)風(fēng)險管理。

五、公立醫(yī)院提升財務(wù)風(fēng)險預(yù)警能力的對策建議

（一）嚴(yán)格落實政府會計制度的執(zhí)行力度和深度

財政部在《政府會計準(zhǔn)則——基本準(zhǔn)則》（財政部令第78號）的基礎(chǔ)上，連續(xù)發(fā)布了多項具體準(zhǔn)則、應(yīng)用指南、《政府會計制度》、醫(yī)院執(zhí)行《政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和報表》的補充規(guī)定和銜接規(guī)定。公立醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照制度和文件要求做好會計基礎(chǔ)信息核算工作，規(guī)范設(shè)置會計科目，開展政府會計制度專項培訓(xùn)，提高財務(wù)會計人員的職業(yè)水平。財務(wù)會計人員主動學(xué)習(xí)，及時溝通政府會計制度銜接和執(zhí)行期間出現(xiàn)的問題，認(rèn)真核查核算信息和報表基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。不斷加強(qiáng)對會計核算處理和財務(wù)報告資料收集及編制的監(jiān)督，梳理公立醫(yī)院資產(chǎn)、負(fù)債管理流程，切實保障報表數(shù)據(jù)真實完整，全面真實反映公立醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)和債務(wù)償還能力，披露有關(guān)財務(wù)風(fēng)險的各類信息，幫助醫(yī)院管理層全面掌握公立醫(yī)院運營、籌資、投資等各類風(fēng)險，為公立醫(yī)院開展財務(wù)風(fēng)險預(yù)警工作提供信息支持。

（二）加強(qiáng)樹立風(fēng)險預(yù)警意識和法制觀念

在執(zhí)行政府會計制度的過程中，財務(wù)會計人員要轉(zhuǎn)變思維，公立醫(yī)院財務(wù)管理除了會計核算以外，更要求在如實、準(zhǔn)確反映財務(wù)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，通過數(shù)據(jù)為公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、良性發(fā)展提供信息依據(jù)。隨著業(yè)財融合觀念的推廣，在業(yè)務(wù)能力、溝通協(xié)調(diào)技能等方面對財務(wù)會計人員提出了更新、更高的要求，財務(wù)會計人員已不能再僅僅局限于會計核算，而是要站在核算的基礎(chǔ)上，考慮醫(yī)院整體業(yè)務(wù)流程，遵守會計職業(yè)道德，重視財務(wù)風(fēng)險預(yù)警工作。醫(yī)院所有業(yè)務(wù)科室和職能部門的職工均應(yīng)當(dāng)自覺樹立風(fēng)險預(yù)警意識，在履行崗位職責(zé)的各個環(huán)節(jié)中植入內(nèi)部控制理念，積極參與風(fēng)險預(yù)警工作。公立醫(yī)院可聘請專業(yè)的法律顧問把關(guān)經(jīng)濟(jì)管理工作各個環(huán)節(jié)，尤其是在國有資產(chǎn)管理、基建工程、院辦企業(yè)管理、專項資金管理、采購管理、合同管理和資金收支管理等領(lǐng)域開展專業(yè)化咨詢，通過加強(qiáng)法制建設(shè)和制度建設(shè)規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作，在組織層面上為高效開展公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警工作提供堅實保障。結(jié)合內(nèi)部控制相關(guān)理念，從不相容崗位分離、授權(quán)審批控制、預(yù)算控制、醫(yī)療教學(xué)科研質(zhì)量控制等方面構(gòu)建由黨政辦公室、組織、人事、醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、財務(wù)、設(shè)備、后勤等形成分工協(xié)作、權(quán)責(zé)對等和協(xié)同高效的財務(wù)風(fēng)險預(yù)警團(tuán)隊，有效保障財務(wù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制順利運轉(zhuǎn)。

（三）建立全流程財務(wù)風(fēng)險預(yù)警數(shù)據(jù)庫

全流程財務(wù)風(fēng)險預(yù)警數(shù)據(jù)庫應(yīng)從風(fēng)險管理的功能模塊出發(fā)，以預(yù)警對象、標(biāo)準(zhǔn)、方案、分析和反饋等環(huán)節(jié)搭建平臺，對專業(yè)人員全過程記錄、總結(jié)和反饋發(fā)出的預(yù)警處置風(fēng)險信息開展云計算和云存儲，包括風(fēng)險信息采集、研判、發(fā)布預(yù)警、應(yīng)對、監(jiān)測、解除和處置評價等各環(huán)節(jié)信息。在執(zhí)行政府會計制度和當(dāng)前大數(shù)據(jù)深度發(fā)展的背景下，公立醫(yī)院建立全流程財務(wù)風(fēng)險預(yù)警數(shù)據(jù)庫是建立完善風(fēng)險預(yù)警機(jī)制的重要內(nèi)容。公立醫(yī)院搜集的數(shù)據(jù)信息大多是非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，財務(wù)會計人員有針對性的處理執(zhí)行政府會計制度時的非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，并將其轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，以降低數(shù)據(jù)信息處理難度。以公立醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)為例，目前醫(yī)保結(jié)算方式眾多，包括DRG、DIP、總額預(yù)付、按項目付費等等，各類結(jié)算方式付款周期不一，公立醫(yī)院尤其是大型綜合公立醫(yī)院接收的患者來自不同地區(qū)，面臨的醫(yī)保結(jié)算周期和結(jié)算政策差異性很大，準(zhǔn)確核算“事業(yè)收入”中“結(jié)算差額”明細(xì)科目存在一定的難度，通過將醫(yī)保結(jié)算中的非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)納入風(fēng)險預(yù)警數(shù)據(jù)庫，如地區(qū)類型、結(jié)算周期、付費方式、付費政策、是否及時結(jié)算等，積極運用已保存的風(fēng)險預(yù)警數(shù)據(jù)，實現(xiàn)關(guān)鍵風(fēng)險預(yù)警指標(biāo)（如結(jié)算差額的大小、因違規(guī)治療等原因被拒付形成壞賬準(zhǔn)備的比例等）的分類、查詢，自動識別業(yè)務(wù)風(fēng)險類型和判斷預(yù)警指標(biāo)，根據(jù)已入庫的風(fēng)險預(yù)警數(shù)據(jù)快速提出針對性處置方案，增強(qiáng)預(yù)警處置能力，解決管理缺陷，提高公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警體系的運行質(zhì)量。

（四）擴(kuò)展財務(wù)風(fēng)險預(yù)警分析維度

政府會計制度保持了公立醫(yī)院的數(shù)據(jù)連貫，實現(xiàn)了財務(wù)會計核算和預(yù)算會計核算同步，加強(qiáng)了關(guān)聯(lián)行業(yè)和管理部門間財務(wù)數(shù)據(jù)的可比性，更便于從公立醫(yī)院內(nèi)部狀況、行業(yè)風(fēng)險、供應(yīng)鏈傳導(dǎo)等多維度展開風(fēng)險預(yù)警分析。借助連續(xù)可比的會計信息，充分反映影響公立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)狀況，而內(nèi)部控制、運營管理、預(yù)算管理和成本管理制度建設(shè)情況等潛在影響公立醫(yī)院未來財務(wù)風(fēng)險的非財務(wù)狀況，往往會通過財務(wù)狀況予以間接反映。隨著醫(yī)改政策不斷深化落實以及新冠肺炎疫情影響，公立醫(yī)院醫(yī)療收入增收乏力，這對公立醫(yī)院從醫(yī)療行業(yè)整體改革態(tài)勢和競爭激烈程度等方面展開風(fēng)險分析提出了更高的要求。依托于政府會計制度對會計信息可比性的提升，借助于大數(shù)據(jù)技術(shù)，通過實時更新醫(yī)療行業(yè)集中度、收入增長率等一系列定量指標(biāo)，結(jié)合公立醫(yī)院聲譽和管理層語調(diào)等非結(jié)構(gòu)化信息，不斷獲取增量信息。開展公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險預(yù)警時，通過衡量藥品、耗材、試劑等供應(yīng)商企業(yè)所處行業(yè)的密集度、每家采購量占比、重要性等指標(biāo)，判斷醫(yī)院對供應(yīng)商企業(yè)的依賴度。進(jìn)一步針對依賴度較高的供應(yīng)鏈企業(yè)財務(wù)狀況進(jìn)行分析，做好政府集中采購藥品和耗材等品種的管理和使用，提升采購量預(yù)測準(zhǔn)確度和零庫存管理能力。有效結(jié)合會計核算維度、供應(yīng)商名錄和物資管理系統(tǒng)分析供應(yīng)鏈傳導(dǎo)的影響，擴(kuò)展財務(wù)風(fēng)險預(yù)警維度。

（五）加大風(fēng)險預(yù)警結(jié)果的評價和反饋

財政部2019年制定的《關(guān)于加強(qiáng)國家統(tǒng)一的會計制度貫徹實施工作的指導(dǎo)意見》（財會〔2019〕17號）中指出“內(nèi)部控制是規(guī)范流程、防范風(fēng)險、落實戰(zhàn)略目標(biāo)的重要制度安排，也是貫徹實施國家統(tǒng)一的會計制度的重要保障”。公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價和監(jiān)督是內(nèi)部控制建立和實施的重要環(huán)節(jié)，而評價和監(jiān)督風(fēng)險預(yù)警結(jié)果是財務(wù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制實現(xiàn)閉環(huán)管理的重要環(huán)節(jié)。定期對風(fēng)險預(yù)警機(jī)制運行流程和模式開展評價工作，總結(jié)風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)反映的各類財務(wù)風(fēng)險及規(guī)律，遵循成本效益原則，評估預(yù)警信息的價值和成本，確保風(fēng)險預(yù)警體系的經(jīng)濟(jì)性和有效性。進(jìn)一步貫徹國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管局《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕31號）的要求，建立一套內(nèi)部控制制度，保證各個部門之間的相互聯(lián)系和制衡。通過加強(qiáng)內(nèi)部審計的力量建設(shè)和合作，重視履行監(jiān)督和檢查職能，提高政府會計制度的執(zhí)行力度，動態(tài)監(jiān)督財務(wù)風(fēng)險預(yù)警體系，通過定義業(yè)務(wù)、風(fēng)險與合規(guī)關(guān)鍵指標(biāo)，督促數(shù)據(jù)分析模型的執(zhí)行和完善，積極查找會計核算和財務(wù)管理的漏洞。不斷完善和落實紀(jì)檢監(jiān)察部門的職能，充分監(jiān)督風(fēng)險預(yù)警機(jī)制運行中科室人員的配合度和執(zhí)行度，提高風(fēng)險預(yù)警機(jī)制運行和評價反饋的及時性，避免出現(xiàn)人為原因而導(dǎo)致風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)失效的現(xiàn)象。

公立醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行政府會計制度，結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特性及醫(yī)院財務(wù)管理各項要求，積極探索財務(wù)管理新思路和新方法，通過建立健全財務(wù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，從體系和流程上夯實風(fēng)險管理基礎(chǔ)，提升財務(wù)管理效力，進(jìn)一步推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。